神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微手術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效比較

仲雷 遇旭東 丁建軍 李磊 徐清進 傅繼東* 山東省龍口市人民醫(yī)院 （山東 龍口 265700）

神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微手術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效比較

仲雷 遇旭東 丁建軍 李磊 徐清進 傅繼東* 山東省龍口市人民醫(yī)院 （山東 龍口 265700）

目的：分析對比神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微手術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血（（hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH）的臨床療效。方法：選取2014年6月～2016年6月期間本院收治的68例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=34）和對照組（n=34）。對照組患者采用顯微手術治療，觀察組患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡治療。分析比較兩組患者的術中出血量、手術時間、住院時間、血腫清除率和預后效果。結果：觀察組患者的術中出血量小于對照組，手術時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05）；觀察組患者的預后良好率大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05）。結論：神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血能高效、快速的清除患者腦內(nèi)血腫，提高患者預后效果。

神經(jīng)內(nèi)鏡 顯微手術 高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血（hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH）是由于腦血壓長期增高導致動脈硬化或腦血管淀粉樣病變，導致大腦中動脈豆紋動脈管壁內(nèi)彈力纖維斷裂引起。微創(chuàng)手術是目前臨床治療HBGH的一線方法，但如何在將損傷降到最低的同時取得最大療效，是神經(jīng)外科永恒的研究主題。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡技術有了較快的發(fā)展及普及，能直視下快速清除血腫，具有手術創(chuàng)傷小、手術時間短、術后恢復快等優(yōu)點[1]。本文通過對比神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微手術治療HBGH，分析兩種治療方法的優(yōu)缺點，為臨床治療HBGH提供參考意見。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年6月～2016年6月期間本院收治的68例HBGH患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=34）和對照組（n=34）。觀察組患者中男19例，女15例；年齡18～79歲，平均年齡（64.42±5.31）歲；術前格拉斯哥昏迷評分[2]（Graham Teasdale與Bryan J.Jennett，GCS）5～13分，平均評分（8.86±1.25）分。對照組患者中男17例，女17例；年齡32～74歲，平均年齡（63.01±5.22）歲；術前GCS評分5～14分，平均評分（8.63±1.34）分。納入標準：①對研究知情，自愿簽署知情同意書者；②確診為HBGH者；③有明確高血壓病史者。排除標準：①因腦動脈瘤、腦外傷或腦動靜脈畸形等原因出血者；②合并重要器官功能不全，術前雙側瞳孔散大或呼吸衰竭者。兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學意義（p>0.05），有可比性。

1.2 方法

小切口經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除術：采用Rudolf神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)（德國），工作鏡及觀察鏡視角分別為0?和30??；颊叱Ｒ?guī)靜脈復合麻醉后取平臥位，頭向健側偏45度，根據(jù)CT檢查結果，取血腫量最多的CT層面和血腫中心距顱骨內(nèi)板最近處為顱骨鉆孔位置，作直切口。再于顱骨鉆一骨孔，銑刀銑下直徑約3.5cm的小骨瓣，切開硬膜，雙極電凝局部皮層腦組織。采用“組合式神經(jīng)內(nèi)鏡外鞘”進行穿刺，建立手術操作通道，術者以內(nèi)鏡輔助在直視下清除腦內(nèi)血，按照由深部到淺部的順序清除血腫，工作通道逐漸外撤，腦組織搏動將周圍殘存血腫擠壓到操作通道遠端，內(nèi)鏡觀察下以吸引器逐漸吸除殘存血腫，并徹底止血，如有動脈性出血以雙極電凝止血，少量滲血給以明膠海綿壓迫或止血材料填塞止血。術畢留置血腫腔外引流管，退出神經(jīng)內(nèi)鏡外鞘，骨瓣復位固定，縫合頭皮。

顯微手術：根據(jù)血腫量多少采用改良翼點或擴大翼點入路，在顯微鏡下，于血腫最淺處選擇腦皮層造瘺或經(jīng)外側裂到達血腫腔。暴露并徹底清除血腫，動脈性出血以雙極電凝止血，滲血以明膠海綿壓迫或止血材料止血。鏡下觀察無活動性出血后囑麻醉師適當提高血壓，觀察止血效果，硬膜擴大嚴密修補，根據(jù)術中情況骨瓣復位或去骨瓣減壓，硬膜下放置引流管，縫合頭皮。

1.3 觀測指標

記錄兩組患者的手術中出血量、手術時間、住院時間；采用日常生活能力（activities of daily living，ADL）檢測兩組患者的預后情況。ADLⅠ級：日常生活能力恢復；ADLⅡ級：日常生活能力部分恢復，可獨立生活；ADLⅢ級：日常行動需他人幫助；ADLⅣ級：臥床，但意識清醒；植物狀態(tài)：植物生存狀態(tài)；死亡：死亡。預后良好率=（ADLⅠ級+ADLⅡ級）/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料使用率（%）表示，用x2檢驗，p<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者的一般手術指標比較

觀察組患者的術中出血量小于對照組（t=14.643，p<0.05），手術時間、住院時間短于對照組（t=5.542、6.328，p<0.05），差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 兩組患者的預后情況比較

觀察組患者預后良好率為47.06%（17/34），對照組患者預后良好率為26.47%（9/34），觀察組患者的預后良好率大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（x2=4.035，p<0.05），見表2。

表1. 兩組患者的一般手術指標比較

表2. 兩組患者的預后情況比較

3.討論

HBGH是常見腦血管疾病，發(fā)病率較高，具有病死率、致殘率高等特點。分析其治療病情危重和預后差的原因，主要是由于出血處腦組織破壞，血腫占位效應導致顱內(nèi)壓升高和血腫分解釋放毒性物質導致腦細胞損傷等。因此，如有手術指征，臨床需積極快速清除血腫，減除腦血腫的占位效應、改善腦組織缺血狀態(tài)，進而降低血腫毒性物質對腦組織的損傷，從而改善患者預后。

神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微手術是目前應用較廣的HBGH治療術式[3]。在本研究中，顯示神經(jīng)內(nèi)鏡治療的創(chuàng)傷明顯小于顯微手術，分析其原因與神經(jīng)內(nèi)鏡具有較大術野有關。切口小，操作通道窄，但術野寬大，術者能清楚的觀察到患者顱內(nèi)深部結構和血腫部位，有助于快速、徹底地清除血腫，并發(fā)現(xiàn)出血點，迅速止血。達到即時徹底清除血腫，阻斷繼發(fā)性病理生理損害[4]。其次，本研究亦顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡的術中出血量小于顯微手術，手術時間、住院時間短于顯微手術。與黎志迪[5]、林發(fā)牧[6]的研究結果相一致，進一步驗證了本研究結果的科學性。

改善患者預后效果是臨床探索新型治療方法的重要目的，目前微創(chuàng)、創(chuàng)傷控制是大趨勢[7]。在本研究中，神經(jīng)內(nèi)鏡的預后良好率顯著大于顯微手術，這主要是由于神經(jīng)內(nèi)鏡具有手術時間短、創(chuàng)傷小、術中出血量少等優(yōu)點有關。手術時間短和術中出血量少及比較小的創(chuàng)傷能顯著降低多種并發(fā)癥的發(fā)生，進而改善患者預后效果[8]。

綜上所述，小切口、小骨窗、經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下治療HBGH能高效、快速的清除患者腦內(nèi)血腫，提高患者預后效果。

[1] 陳開來, 季衛(wèi)陽, 龐明治, 等. 顯微手術治療急性期高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的療效[J]. 中國臨床醫(yī)學, 2014,21(4):413-414.

[2] 張文學. 神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微手術兩種術式治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效對比分析[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用, 2016,10(7):33-34.

[3] 郭景鵬, 錢令濤, 王永志, 等. 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血療效觀察[J]. 中華全科醫(yī)學, 2014,12(7):1076-1077,1086.

[4] 岳景齊, 鐘志堅, 孫海鷹, 等. 內(nèi)鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術治療重癥高血壓基底節(jié)腦出血[J]. 中南醫(yī)學科學雜志, 2014,42(6):582-584,588.

[5] 黎志迪, 魏建功, 劉道斌, 等. 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術與小骨窗開顱顯微手術治療高血壓性基底節(jié)區(qū)出血的臨床比較[J]. 中國醫(yī)藥導報, 2014,35(21):38-40,44.

[6] 林發(fā)牧, 許小兵. 神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微手術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的效果比較[J]. 廣東醫(yī)學, 2014,35(14):2224-2226.

[7] 許磊, 田少輝, 孫強, 等. 阿司匹林對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血術后再出血的影響及血小板治療的療效[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2016,19(18):107-109.

[8] 馬勇, 張曉川, 劉明鳳, 等. 早期微創(chuàng)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血療效觀察[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2016,19(11):123-124.

Comparison of Neuroendoscopic and Microsurgical Treatment of Cerebral Hemorrhage in Hypertensive Basal Ganglia

ZHONG Lei YU Xu-dong DING Jian-jun LI Lei XU Qing-jin FU Ji-dong*Longkou City, Shandong Province People's Hospital Medical Services, Longkou (Shandong Longkou 265700)

Objective: To analyze the clinical efficacy of contrast-enhanced endoscopic ultrasonography and microsurgery in the treatment of cerebral hemorrhage in HBGH.Methods: 68 patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage were enrolled in this study from June 2014 to June 2016. The patients were divided into observation group (n = 34) and control group (n = 34) by random number table. The The patients in the control group were treated with microsurgery. The patients in the observation group were treated with neuroendoscopy. The blood loss, operation time, hospitalization time, hematoma clearance rate and prognosis were compared between the two groups.Results: The intraoperative blood loss of the observation group was less than that of the control group. The operative time and hospital stay were shorter than those in the control group (p <0.05). The prognosis rate of the observation group was higher than that of the control group, the difference was statistically (p <0.05). Conclusion: Neuroendoscopic treatment of HBGH can efficiently and rapidly remove hematoma in the brain and improve the prognosis of patients.

neuroendoscopy, microsurgery, HBGH

1006-6586(2017)08-0014-03

R651.1

A

仲雷，主治醫(yī)師，研究方向：主要從事于腦血管病的外科治療。

傅繼東，主任醫(yī)師，研究方向，神經(jīng)外科疾病的診斷與治療。