恢復期腦卒中后殘疾患者抑郁狀態(tài)與殘疾的關系

李 娟 周郁秋 呂雨梅 蘇 靜 崔桂芬

(哈爾濱醫(yī)科大學大慶校區(qū)，黑龍江 大慶 163319)

恢復期腦卒中后殘疾患者抑郁狀態(tài)與殘疾的關系

李 娟 周郁秋 呂雨梅 蘇 靜1崔桂芬1

(哈爾濱醫(yī)科大學大慶校區(qū)，黑龍江 大慶 163319)

目的 探討恢復期腦卒中后殘疾患者抑郁狀態(tài)與殘疾的關系及自我效能、社會支持的中介效應。方法 采用改良Barthel指數(shù)量表、抑郁自評量表、一般自我效能感量表、社會支持評定量表，對恢復期腦卒中后殘疾患者進行調(diào)查。結果 恢復期腦卒中后殘疾患者抑郁狀態(tài)、自我效能均可直接預測其殘疾狀況，自我效能、社會支持在患者抑郁狀態(tài)與殘疾間發(fā)揮部分中介效應。結論 對恢復期腦卒中后殘疾患者進行康復訓練時，應以結構方程模型為基礎，通過對患者的全面評估給予個體針對性的干預措施，提高患者的自我效能，增強對患者的社會支持，從而有效改善患者的殘疾狀況。

腦卒中；殘疾；抑郁；社會支持；自我效能

腦卒中具有高患病率、高復發(fā)率和高致殘率的特點，是目前世界導致成人殘疾的最常見原因〔1〕。我國約3/4的腦卒中幸存者不同程度喪失勞動能力，40%以上為重度殘疾〔2〕，嚴重影響患者日常生活能力和社會參與能力。研究表明，抑郁情緒對腦卒中患者神經(jīng)功能恢復有嚴重影響，是發(fā)生殘疾的重要預測因子〔3〕。自我效能感及社會支持對患者殘疾狀況具有顯著相關性〔4，5〕，但兩者在抑郁狀態(tài)基礎上如何影響殘疾的內(nèi)在機制鮮有報道，即各因素間的作用路徑尚未揭示。本研究擬深入探討抑郁狀態(tài)與殘疾間的各種中介效應及各因素間可能的單向路徑關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用分層隨機抽樣方法于2015年3～12月對大慶市薩爾圖區(qū)、龍鳳區(qū)、紅崗區(qū)、肇源縣的4家二級/三級醫(yī)院住院的恢復期腦卒中患者進行調(diào)查。納入標準：符合1995年全國第4屆腦血管病的診斷標準，經(jīng)顱腦CT或核磁共振確診；改良Barthel指數(shù)(MBI)評分<95分；病程2 w以上；意識清楚，病情穩(wěn)定，能夠積極配合調(diào)查員完成調(diào)查；同意簽署知情同意書。排除標準：伴有嚴重心、肝、腎等臟器病變；既往精神障礙病史、嚴重認知功能障礙；影響肢體活動的其他嚴重疾病。

1.2 研究方法 資料收集采用面對面形式，由研究者親自發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查前說明本研究目的、意義及研究過程，取得患者及家屬知情同意。研究者按問卷條目向研究對象逐項提問，根據(jù)其回答如實記錄，完成調(diào)查問卷填寫。每份問卷填寫時間約為15～20 min，當場回收并檢查，如有缺漏項目及時補全完整。研究共發(fā)放問卷400份，回收有效問卷378份。其中，MBI平均得分(57.13±25.87)分，輕度殘疾176例(46.6%)，中度殘疾104例(27.5%)，重度殘疾62例(16.4%)，完全殘疾36例(9.5%)；抑郁平均(53.34±12.09)分，其中輕度抑郁98例(25.9%)，中度抑郁91例(24.1%)，重度抑郁40例(10.6%)；客觀支持平均(9.53±1.89)分，主觀支持平均(23.51±4.13)分，支持利用度(7.76±2.63)分；自我效能平均(22.32±9.88)分。研究對象平均年齡(62.83±10.79)歲，男242例，女136例；受教育程度為小學及以下144例(38.1%)，初中92例(24.3%)，高中及以上142例(37.6%)；有配偶328例(86.8%)；家庭月收入以≥3 000元為主，共272例(72.0%)；缺血性腦卒中284例(75.1%)，出血性腦卒中94例(24.9%)；首發(fā)腦卒中216例(57.1%)，復發(fā)腦卒中162例(42.9%)；病程≤1個月208例(55.0%)，>1個月且≤3個月114例(30.2%)，>3個月且≤6個月30例(7.9%)，>6個月26例(6.9%)。

1.3 研究工具

1.3.1 一般情況調(diào)查表 包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、腦卒中類型、腦卒中次數(shù)、病程等。

1.3.2 MBI量表〔6〕該量表共10個條目，即進食、穿衣、修飾、洗澡、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走50 m和上下樓梯。采用5級評分，分值范圍0～100分，評分越低表示患者殘疾程度越重。本研究將MBI<95分定義為腦卒中后殘疾，其中MBI≤20分為完全殘疾、21～40分為重度殘疾、41～60分為中度殘疾、61～94分為輕度殘疾；MBI≥95分為無殘疾(日常生活自理能力完全獨立)。該量表的重測信度系數(shù)為0.866～0.990〔7〕，具有較好的信度和效度，本研究測得Cronbach α系數(shù)為0.905。

1.3.3 一般自我效能感量表(GSES)〔8〕共10個條目，其中“完全不正確”計1分，“基本正確”計2分，“多數(shù)正確”計3分，“完全正確”計4分，分值范圍10～40分，得分越高自我效能感越高。王才康等〔9〕對GSES中文版進行信效度檢驗，總量表內(nèi)部一致性Cronbach α系數(shù)為0.87，折半信度為0.90，具有良好的信效度指標。

1.3.4 社會支持評定量表(SSRS)〔10〕用于評測患者社會支持水平，共有10個條目，包括客觀支持、主觀支持、支持利用度3個維度，得分越高，社會支持越好。該量表信度為0.80，效度為0.89，其總量表及3個分量表的Cronbach α系數(shù)分別為0.896、0.849、0.825、0.833〔11〕。

1.3.5 抑郁自評量表(SDS) 用于評定抑郁狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化，包括20個項目，采用4級評分，患者根據(jù)自己最近1 w內(nèi)的情況作答。標準分為總粗分乘以1.25后所得整數(shù)部分，范圍25～100分，分數(shù)越高抑郁程度越重。標準分<50分為正常，50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，≥70分為重度抑郁。本研究測得量表的Cronbach α系數(shù)為0.846，具有良好的信度和效度。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS22.0、Amos21.0統(tǒng)計軟件行Pearson相關分析、結構方程模型，獲得各路徑系數(shù)及模型擬合指標。運用boot strapping技術驗證中介效應。

2 結 果

2.1 腦卒中后殘疾患者抑郁狀態(tài)、社會支持、自我效能及殘疾的關系 由于GSES為單一維度，本研究模型設定采用部分分散模型，利用項目組合方法將量表中的條目進行組合，以條目小組作為各個潛變量的外顯變量，自我效能的觀察變量隨機分為兩組進行打包，分別命名為自我效能1，自我效能2。腦卒中后殘疾患者抑郁狀態(tài)、社會支持各維度、自我效能各維度、殘疾均有相關性，見表1。

2.2 抑郁狀態(tài)影響殘疾的作用機制

2.2.1 中介作用的結構方程分析 腦卒中后殘疾患者抑郁狀態(tài)、社會支持、自我效能影響殘疾的結構方程模型見圖1，卡方自由度比值(χ2/df)=1.178、擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=-0.991、調(diào)整后擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)=0.976、近似誤差均方根(RMSEA)=0.022，該模型擬合度較好。同時，①抑郁狀態(tài)對殘疾有直接影響(β=-0.23，P<0.001)；②抑郁狀態(tài)對社會支持、自我效能均有直接影響(β=-0.35、0.64，均P<0.001)；③自我效能對殘疾有直接影響(β=0.42，P<0.001)；④社會支持對殘疾無直接影響(β=-0.04，P>0.05)，圖中用虛線表示路徑系數(shù)不顯著。

表1 腦卒中后殘疾患者抑郁狀態(tài)、社會支持、自我效能、殘疾間的相關性分析(r值)

變量1～7分別代表自我效能1、自我效能2、客觀支持、主觀支持、支持利用度、抑郁狀態(tài)、殘疾；1)P<0.01；2)P<0.05

圖1 腦卒中康復期殘疾患者致殘因素結構方程模型圖

2.2.2 中介效應檢驗 根據(jù)結構方程模型初步判斷社會支持和自我效能的中介路徑系數(shù)，但中介效應(路徑系數(shù)乘積)是否顯著需要進一步驗證。本研究使用boot strapping技術檢驗中介效應的顯著性。表2顯示，抑郁狀態(tài)對殘疾的間接效應，即自我效能、社會支持的中介效應顯著(Z=6.200，P<0.01)，其中介貢獻率為55.8%；直接效應顯著(Z=2.623，P<0.05)；總效應顯著(Z=12.500，P<0.001)，由此可見該模型屬于部分中介模型。

表2 腦卒中后殘疾患者抑郁狀態(tài)對殘疾影響的中介效應驗證

3 討 論

抑郁狀態(tài)是腦卒中患者發(fā)生殘疾的重要預測因子〔3，12〕。Metoki等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)患者抑郁程度越高，其殘疾程度越重。本研究進一步驗證了抑郁狀態(tài)在腦卒中患者發(fā)生殘疾過程中的重要性，且兩者呈負相關?？赡芤驗槟X卒中后殘疾患者對突發(fā)的日常生活能力喪失難以接受，易產(chǎn)生嚴重的心理障礙，如情緒低落、悲觀、抑郁等，消極的情緒又影響神經(jīng)功能的康復，逐漸形成惡性循環(huán)〔14〕。護理人員應針對患者出現(xiàn)的心理障礙，與患者共同制定個體化、切實可行的、循序漸進的康復計劃，鼓勵患者積極配合康復訓練，以減輕殘疾程度，早日回歸家庭及社會。

本研究結果與Kamenov等〔4〕研究腦卒中患者ADL能力與患者客觀支持、主觀支持不相關研究結果相似?？赡苁且驗槟X卒中后殘疾患者由于肢體存在功能障礙，生活不能自理，心理產(chǎn)生巨大落差，即使客觀上獲得支持，卻拒絕他人幫助，使得支持利用度低下〔15〕。此外，個體處于不健康狀況時，更傾向于體驗生活中的不幸，未感受到家人的支持與尊重，即主觀支持較低。自我效能是負性生活事件與應激反應的重要中介因素，自我效能水平將不同程度地直接或間接影響患者的心理健康和康復過程〔5，16〕。本研究顯示，自我效能對于殘疾程度的直接效應顯著，對殘疾具有一定的預測作用。Vincent-Onabajo等〔17〕研究已證實，自我效能是比較穩(wěn)定的個性特征，能反映個體對自身潛能的發(fā)揮程度，對應激反應起到緩沖作用，可預測個體的康復行為和心理健康水平?？梢姡晕倚苁翘岣呋颊呷粘Ｉ罨顒幽芰Φ囊粋€重要方面，屬于保護性因子。鄭舟軍等〔18〕提出高自我效能者對自身功能恢復的信心強，其康復進程中適用問題就會相應減少，更易主動采取健康行為，促進患者肢體運動功能康復水平。因此，臨床護理人員在制定腦卒中后殘疾的干預策略時，應結合患者的自我效能水平，進行針對性干預，從而發(fā)揮自我效能對殘疾預后的積極影響。

抑郁是腦卒中患者嚴重的并發(fā)癥之一，是預測卒中后殘疾程度的重要因素〔14，19〕。但Huang等〔20〕研究表明，抑郁狀態(tài)雖是預測腦卒中后殘疾患者ADL能力的重要、獨立因素，但并非最強烈的預測因素。由此推斷，可能存在其他自變量或中介變量直接或間接影響殘疾程度。本研究結果表明，抑郁狀態(tài)通過3條路徑作用于腦卒中后殘疾，除直接預測患者的殘疾狀況外，還存在以社會支持、自我效能感為中介變量的作用路徑，進而影響患者的殘疾狀況。此外，社會支持也可通過自我效能感間接作用于腦卒中后殘疾。良好的社會支持可使患者獲得充足的心理支持和情感支持，對改善患者身心健康和社會功能具有重要作用。McCarthy等〔21〕研究表明，腦卒中后殘疾患者因ADL能力下降或缺失，擔心成為家庭和社會的負擔而自卑時，患者更易表現(xiàn)較低的自我效能水平。因此，醫(yī)護人員應與家庭成員進行有效溝通和交流，聯(lián)合家庭、醫(yī)院和社區(qū)創(chuàng)造有利條件，給予患者理解、關懷和幫助，進而促進產(chǎn)生積極的心理與生理反應，最終將不良情緒對殘疾的影響降至最低。

抑郁狀態(tài)對殘疾的影響可通過社會支持和自我效能變量實現(xiàn)。因此，在樹立腦卒中患者的干預理念中，應關注恢復期腦卒中后殘疾患者心理應激過程中社會支持水平及自我效能，促進其社會支持的完善及高自我效能的形成〔17，22〕。臨床醫(yī)護人員在腦卒中患者長期康復治療過程中，及時給予患者鼓勵和正性評價，并與其家屬經(jīng)常溝通交流，告知患者病情和情緒狀態(tài)變化，充分發(fā)揮社會支持功能作用，有助于提高自我效能水平，對延緩殘疾具有促進作用。

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〔2016-10-15修回〕

(編輯 李相軍)

The mediating effects of self-efficacy,social support in the relationship between depression and disability in patients with poststroke disability in recovery phase

LI Juan，ZHOU Yu-Qiu，Lü Yu-Mei，etal.

Campus Daqing，Haerbin Medical University，Daqing 163000，Heilongjiang，China

Objective To explore the relationship between depression and disability in patients with poststroke disability in recovery phase,and the mediation effect of self-efficacy and social support.Methods Totally 378 stroke patients in recovery phase were investigated by using Modified Barthel Index (MBI)，Self-Rating Depression Scale(SDS)，Social Support Rating Scale(SSRS)，General Self-efficacy Scale(GSES).Results Depression and self-efficacy could predict disability directly. Self-efficacy and social support played a mediating role between depression and disability.Conclusions Medical staff should be based on the structural equation model as the foundation，provide comprehensive assessment and individualized targeted interventions and then alleviate disability of stroke patients.

Stroke;Disability;Depression;Social support;Self-efficacy

國家自然科學基金資助項目(71303072)

呂雨梅(1979-)，女，碩士，副教授，碩士生導師，主要從事老年護理及社區(qū)護理研究。

李 娟(1986-)，女，在讀碩士，主要從事社區(qū)護理研究。

R743.3

A

1005-9202(2017)10-2531-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.082

1 哈爾濱醫(yī)科大學(大慶)第五附屬醫(yī)院