建立醫(yī)保檔案制度的幾點思考

王新虹++孫鳴翼

摘要：醫(yī)療保險的檔案管理是醫(yī)保經辦機構管理工作的基礎性工作之一，它既體現了各地醫(yī)?；鸬墓芾碣|量，又代表了醫(yī)保經辦部門的服務水平，還與廣大老百姓的切身利益緊密相關。因此，作為一名醫(yī)保檔案管理人員要對其工作的重要性有著深刻的認識，并不斷提高自身的業(yè)務水平和服務能力。

關鍵詞：醫(yī)療保險；檔案管理

中圖分類號：G271 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）009-00-01

醫(yī)療保險的檔案材料是一種信息資源，是記錄醫(yī)療保險發(fā)展的一手材料，是對醫(yī)保經辦部門日常工作記錄下來的真實內容。醫(yī)保檔案材料作為我國基本醫(yī)療保險的一項無形資產，在社會保障管理、人力資源管理等多領域發(fā)揮十分重要的作用。因此如何做好醫(yī)保的檔案管理成為各地醫(yī)保經辦機構的一項重要工作環(huán)節(jié)。本文主要從我國醫(yī)保檔案的共性特點和完善我國醫(yī)保檔案管理提出以下幾點思考。

一、我國醫(yī)療保險檔案的特點

在我國，由于歷史的原因，醫(yī)療保險工作起步較晚，且醫(yī)保各環(huán)節(jié)的管理制度和法規(guī)均有待完善，再加上我國醫(yī)保參保范圍廣和醫(yī)療服務領域的特殊性，決定了我國醫(yī)保檔案管理具有以下幾方面特點：

第一，醫(yī)保檔案管理的內容豐富、復雜。主要包括“醫(yī)、保、患、藥”四大塊內容?！搬t(yī)”，指醫(yī)保定點醫(yī)療機構，具體包括醫(yī)保經辦機構與醫(yī)保定點醫(yī)療機構簽訂的服務協(xié)議、住院費用結算清單、報銷憑證、門診慢性病、特殊病種的認定資料、轉外治療的審批備案表，等等?！盎肌?，即參?；颊?，包括以下一方面內容：參保者基本信息、醫(yī)?；鹳~戶轉移和關系轉接、參保個人賬戶每月劃入金額明細單據等?！氨！奔瘁t(yī)保經辦部門、醫(yī)保管理機構。業(yè)務范圍：參保患者的檔案管理、參保單位基本情況、單位醫(yī)保基金征繳詳細情況以及醫(yī)?；鸬闹Ц稒n案，等等?！八帯敝付c零售藥房，包含與醫(yī)保經辦機構簽訂的醫(yī)保服務協(xié)議、醫(yī)保定點藥店資格認證資料、結算費用清單和憑據，等等。由此可見，我國醫(yī)保事業(yè)檔案管理涉及面廣，內容豐富，且專業(yè)性強。

第二，我國醫(yī)保檔案管理涉及面廣、工作內容豐富、類別多。目前，職工醫(yī)保的包括內容主要是城鎮(zhèn)機關、企業(yè)和事業(yè)單位、民辦非企業(yè)、單位里的社會團體，等等。職工醫(yī)保輻射范圍廣、人員類別多，包括在職和退休人員、個體、建國前參加工作人員、離休干部、二級以上傷殘軍人、企業(yè)下崗工人等特殊人群均包含在內，涵蓋范圍較廣。

第三，醫(yī)保檔案管理具有較強的實用性。醫(yī)保經辦機構保存的參保者醫(yī)保檔案是其享受醫(yī)保報銷待遇的唯一依據和憑證，醫(yī)保參?；颊呦硎茚t(yī)保報銷主要經過以下幾個環(huán)節(jié)：首先要辦理醫(yī)保參保手續(xù)，按時交納醫(yī)保費用，然后到定點醫(yī)療機構就診（包括門診和住院），發(fā)生治療和藥品等方面的費用，最后醫(yī)保結算，享受醫(yī)保報銷待遇。操作過程中還包括調整繳費比例、繳費基數以及診療項目的報銷范圍和報銷標準等。以上所述工作環(huán)節(jié)均需要依據參?；颊咴敿?、完整的個人信息資料，同時依據本地區(qū)所執(zhí)行的醫(yī)保政策才能完成。所以醫(yī)保檔案管理必須要做好詳盡、準確，關系到廣大參?；颊叩那猩砝?。如果醫(yī)保檔案資料管理不當，資料殘缺或者不準確，將會引起諸多矛盾、糾紛，降低參保人員的滿意度。

二、完善我國醫(yī)保檔案管理的建議

第一，用科學的管理方法和管理工具，豐富醫(yī)保檔案管理的內涵，強化監(jiān)管力度，構建全民醫(yī)保檔案管理體系，并充分發(fā)揮其價值功能。各地醫(yī)保經辦機構要將工作職責落實到檔案管理的具體部門和管理業(yè)務人員，要按照“收集—整理—歸檔”程序，保證醫(yī)保文檔資料的完整性，避免出現丟失、缺頁等情形，要確保醫(yī)保業(yè)務檔案的完整率。

第二，要建立真實、可靠、可查詢的工作體系。醫(yī)保事業(yè)具有很強的政策性和專業(yè)性，當前，醫(yī)保經辦機構的各級負責人和業(yè)務人員均需加強管理意識，要從根源上解決問題，真正從思想上認識到檔案管理工作重要性，為確保醫(yī)保工作的有效推進奠定基礎，對我國醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展具有十分重要的意義。醫(yī)保檔案管理人員要熟悉和了解各項方針政策、法律法規(guī)，結合當前我國醫(yī)保管理的現狀和存在問題，把醫(yī)保檔案管理納入檔案事業(yè)建設中，為全方位發(fā)展我國醫(yī)保檔案工作奠定政策上的基礎。

第三，要做好多維度的服務工作。1.領導決策方面。醫(yī)保管理質量的好壞和管理水平的高低直接關乎著參?；颊叩那猩砝?，廣大老百姓有著很高的關注度。相關管理部門通過對醫(yī)院、藥店、參?；颊叩刃畔⒋鎯热葸M行綜合分析和深加工，為領導最終的決策提供有價值的參考依據。2.參保患者和參保單位方面。從參?；颊吆蛥⒈挝坏膶嶋H情況出發(fā)，盡全力為他們提供快捷、高效、滿意、周到的服務，充分體現“以人為本”的服務理念。3.醫(yī)保制度方面。通過動態(tài)分析本地區(qū)醫(yī)?；鸬氖罩ё兓⒈€人負擔比例以及醫(yī)保報銷待遇水平等方面，分析查找規(guī)律性，進一步促進建立醫(yī)?；痤A警預報制度、醫(yī)保信息發(fā)布制度，確保本地區(qū)醫(yī)保管理制度的穩(wěn)定、健康、平穩(wěn)發(fā)展。

第四，豐富管理人員理論知識，提高其業(yè)務素養(yǎng)。醫(yī)保工作具有較高的專業(yè)性和政策性，對業(yè)務水平要求高，建議將現代企業(yè)管理理念應用于醫(yī)保檔案管理實踐中，優(yōu)化醫(yī)保檔案管理部門管理理念和人員結構，加強管理人員業(yè)務培訓，提高業(yè)務人員的整體素質，以適應新情況、新形式、新領域的大環(huán)境。醫(yī)保檔案管理人員通過系統(tǒng)學習檔案管理知識和醫(yī)保政策專業(yè)理論，修煉出良好的職業(yè)道德和業(yè)務素質，有利于進一步推進醫(yī)保檔案管理的發(fā)展。

第五，建立健全醫(yī)保檔案管理體系，提高信息利用率。隨著科技的發(fā)展，醫(yī)保檔案管理部門正在努力通過樹立新理念、應用新技術、運用新方法等舉措，不斷豐富檔案管理的內涵，提升管理的質量和水平。檔案信息管理系統(tǒng)主要幾方面查詢信息：1.參保個人的基本信息查詢。每一位參保者可以通過信息系統(tǒng)，及時獲知個人的基本信息，比如個人健康信息記錄、醫(yī)?？ㄩ_藥記錄、享受的醫(yī)保報銷待遇、個人就診（門診或者住院）和病歷記錄情況以及醫(yī)保賬戶的結余情況等。2.醫(yī)保方針政策和法律法規(guī)的查詢。通過構建醫(yī)保檔案管理的信息系統(tǒng)，能夠方面醫(yī)保參?；颊?、醫(yī)保定點醫(yī)療機構、定點藥房等查閱相關醫(yī)保政策法規(guī)。3.方便查詢辦事流程。通過查詢醫(yī)保檔案材料，參保患者或參保單位能夠了解參保、繳費、就醫(yī)、報銷、結算等程序，把握參保所具備的必要條件和相關的權利和義務，確保管理質量，提高辦事效率。4.有利于及時了解診療方案。參?；颊咄ㄟ^信息系統(tǒng)及時查詢到本地區(qū)各定點藥店或者定點醫(yī)院相關藥品是否有儲備，方便就醫(yī)。