食管穿孔內(nèi)鏡處理研究進(jìn)展

楊小云　丁進(jìn)　鐘蕓詩

[摘要] 食管穿孔屬于臨床急癥，可繼發(fā)嚴(yán)重感染而危及生命。傳統(tǒng)治療方式主要通過外科開放性手術(shù)，但并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高。隨著內(nèi)鏡輔助器械和穿孔閉合技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下閉合食管穿孔或缺損創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，現(xiàn)已成為食管穿孔治療的首選。而不同的閉合技術(shù)各有利弊，本文就食管穿孔的內(nèi)鏡診治現(xiàn)狀和研究進(jìn)展作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 食管穿孔；閉合技術(shù)；縫合；內(nèi)鏡處理

[中圖分類號(hào)] R57 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）13-0165-04

[Abstract] Esophageal perforation is a clinical emergency， which can be secondary to serious infection and threaten life. Traditional treatment is mainly through surgical open surgery， but the incidence of complications and mortality are higher. With the development of endoscopic aids and perforation closure techniques， endoscopic closure of esophageal perforation or defects has small trauma and fast recovery， and has now become the first choice for esophageal perforation therapy. Different closure techniques have their own advantages and disadvantages. In this paper， a review will be on the current situation and research progress of endoscopic diagnosis and treatment of esophageal perforation.

[Key words] Esophageal perforation； Closure technique； Suture； Endoscopic treatment

食管缺乏漿膜層保護(hù)，一旦穿孔即易引起縱隔炎、膿胸等。文獻(xiàn)報(bào)道食管穿孔發(fā)生率雖低（3.1/百萬/年），其病死率卻高達(dá)27%[1，2]。因而在內(nèi)鏡檢查和治療過程中，食管穿孔仍是最可怕的不良事件。若發(fā)現(xiàn)穿孔，則需盡早處理。盡管外科手術(shù)以往是食管穿孔治療的金標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)如今內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢(shì)和地位已逐漸凸顯，尤其是對(duì)于無縱隔積液、敗血癥等的患者。本文就食管穿孔的診治現(xiàn)狀和內(nèi)鏡治療研究進(jìn)展作一綜述。

1 病因

食管穿孔可分為自發(fā)性與醫(yī)源性兩類。自發(fā)性穿孔常由食管異物（食團(tuán)、尖銳物）、劇烈嘔吐（如Boerhaave綜合征）、腫瘤等引起，在食管穿孔患者中占15%[2]。自發(fā)性食管穿孔臨床上容易誤診，可與自發(fā)性氣胸、急性胰腺炎、心肌梗死等急癥相混淆。文獻(xiàn)中食管穿孔誤診為急性胰腺炎或心肌梗死的報(bào)道并不鮮見，呂忠船等[3]報(bào)道重癥急性胰腺炎可合并食管自發(fā)性破裂。醫(yī)源性穿孔起初主要發(fā)生于有一定挑戰(zhàn)的內(nèi)鏡檢查，特別是粗徑、斜視的內(nèi)鏡如十二指腸鏡、超聲內(nèi)鏡，發(fā)生率約0.03%～2%[4，5]。隨著內(nèi)鏡治療如內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、各類狹窄擴(kuò)張術(shù)不斷增加，穿孔發(fā)生率已上升至5%[6]。內(nèi)鏡及輔助器械（球囊、擴(kuò)張器等）的機(jī)械損傷、固有肌層切除、熱損傷等均可引起穿孔[7]。而食管狹窄、重度炎癥、腫瘤、解剖異常（Zenker憩室）則會(huì)增加穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。

2 食管穿孔的識(shí)別與處理原則

食管穿孔的危害在于口咽部及消化道的微生物、消化液、分泌物滲入引起縱隔污染。穿孔時(shí)間越長(zhǎng)，污染越嚴(yán)重。因而早期識(shí)別食管穿孔是極為重要的。在內(nèi)鏡治療后需仔細(xì)觀察有無穿孔征象，如：鏡下看到毗鄰的縱隔結(jié)構(gòu)、EMR/ESD治療后組織撕裂、“靶征”、充氣狀態(tài)難以維持、血流動(dòng)力學(xué)異常等。胸部、頸部形成皮下氣腫者可及捻發(fā)音。食管造影檢查有助于發(fā)現(xiàn)小穿孔。若明確穿孔，下一步則需評(píng)估管壁缺損的大小、位置、邊緣等，再?zèng)Q定選擇何種內(nèi)鏡下閉合技術(shù)。

處理原則包含2個(gè)方面：一是盡早重建食管腔的完整性；二是處理管腔外污染物。另外，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、經(jīng)鼻胃管引流、營(yíng)養(yǎng)支持、系統(tǒng)性抗感染治療均是必要的。穿孔創(chuàng)面需立即封閉，防止縱隔污染?；颊邞?yīng)在監(jiān)護(hù)條件下觀察，并使用覆蓋口腔定植菌的廣譜抗生素；行胸部CT檢查以判斷縱隔/腹腔內(nèi)有無游離氣體、液體。發(fā)生張力性氣胸者需及時(shí)行胸腔閉式引流，同時(shí)需請(qǐng)心胸外科會(huì)診。

3 食管穿孔的內(nèi)鏡處理

內(nèi)鏡下閉合穿孔起初是為了防止消化道的內(nèi)容物滲出腔外而引起嚴(yán)重的縱隔感染或腹膜炎。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明內(nèi)鏡下閉合消化道穿孔可以防止縱隔、腹腔感染[8，9]。另外，內(nèi)鏡閉合穿孔的治療比外科手術(shù)修補(bǔ)更少發(fā)生術(shù)后粘連[8]。通過簡(jiǎn)便快捷的內(nèi)鏡處理也能避免傳統(tǒng)開放性手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，使其最大限度地微創(chuàng)化。內(nèi)鏡下治療穿孔時(shí)，首先，需將注氣方式改為二氧化碳，以減輕術(shù)后縱隔氣腫癥，并建議在氣管插管下進(jìn)行操作；其次，選擇合適的內(nèi)鏡閉合技術(shù)。目前文獻(xiàn)報(bào)道的食管穿孔內(nèi)鏡處理技術(shù)或器械主要包括經(jīng)內(nèi)鏡鉗道金屬夾、OTSC系統(tǒng)、食管支架、內(nèi)鏡下縫合裝置、內(nèi)鏡輔助負(fù)壓閉合、尼龍繩荷包縫合、纖維蛋白膠或組織膠等。

3.1經(jīng)內(nèi)鏡鉗道金屬夾（through-the-scope clip，TTSC）

TTSC，也稱標(biāo)準(zhǔn)夾，最初設(shè)計(jì)用于止血。隨著其不斷改進(jìn)，現(xiàn)已成臨床上閉合醫(yī)源性穿孔或缺損最廣泛的技術(shù)。其市售產(chǎn)品包括 Instinct Clip（Cook Medical）、Resolution Clip（Boston Scientific）、QuickPro Clip（Olympus）、可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織鈦夾（和諧夾，南京微創(chuàng)）等。TTSC張開幅度有一定限制（11～16 mm），操作時(shí)盡量抓取穿孔邊緣足夠組織以確保有效夾閉。首枚TTSC應(yīng)夾在穿孔最遠(yuǎn)端，并盡可能將裂縫兩側(cè)黏膜對(duì)齊，防止黏膜部分重疊而影響視野。不同于外科手術(shù)的全層縫合，TTSC僅僅是把黏膜層與黏膜下層組織固定。但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，這種封閉技術(shù)對(duì)于缺損的修復(fù)是足夠有效的[10]。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于1 cm以內(nèi)穿孔，TTSC封閉的成功率達(dá)到98%～99%[11]。最近1項(xiàng)薈萃分析顯示內(nèi)鏡下TTSC封閉穿孔成功率達(dá)90.2%，尤其是胃、結(jié)腸穿孔[12]。

3.2 OTSC系統(tǒng)（over-the-scope-clip）

OTSC系統(tǒng)是由德國(guó)Ovecso公司發(fā)明的一種新型縫合器械，起初是用于閉合經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）引起的消化道全層缺損。操作時(shí)將OTSC（規(guī)格：11、12、14 mm）安置在內(nèi)鏡前端透明帽上，再通過專用抓持鉗及負(fù)壓吸引將穿孔/缺損周圍組織拉入帽內(nèi)，利用配套旋轉(zhuǎn)扳機(jī)系統(tǒng)經(jīng)連線將類似熊爪的金屬夾“釋放”。OTSC脫離帽后迅速將缺損周圍組織咬合在一起，起到止血和閉合穿孔作用。與TTSC相比，OTSC夾取組織更多、縫合組織層次更深，可封閉3 cm以內(nèi)的穿孔/缺損，并可一步完成穿孔修補(bǔ)，節(jié)約操作時(shí)間[13]。在一項(xiàng)多中心研究中，188例食管缺損患者經(jīng)OTSC治療后平均隨訪146 d，食管瘺治療成功率為42.9%，而食管穿孔治療成功率達(dá)90%，OTSC對(duì)于食管穿孔的初始或補(bǔ)救治療均是安全有效的[14]。德國(guó)的一項(xiàng)研究中，對(duì)50例上消化道出血、穿孔及瘺患者應(yīng)用OTSC，穿孔及出血者均取得較好效果，其中穿孔治療成功率達(dá)100%，而慢性瘺患者效果卻不滿意[15]。對(duì)于穿孔大、邊緣有缺血壞死、內(nèi)翻明顯者，OTSC系統(tǒng)可能會(huì)放置困難，這些情況也可能需應(yīng)用多個(gè)OTSC系統(tǒng)[16]。

3.3 食管支架

自體膨脹式金屬支架（self-expandable metallic stents，SEMS）以往用于治療惡性狹窄患者，目前其治療食管穿孔的作用已獲認(rèn)可。SEMS包括全覆膜（FCSEMS）與部分覆膜（PCSEMS）兩種。PCSEMS兩端無膜覆蓋，嵌入食管較深而不易取出，故多采用FCSEMS治療食管穿孔。FCSEMS可將食管缺損部位完全覆蓋，這樣能讓患者經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)并避免縱隔被污染。另外，支架也可促進(jìn)上皮組織再生。Johnson E等[17]報(bào)道22例自發(fā)性與醫(yī)源性食管穿孔患者經(jīng)SEMS治療的成功率為95%，但穿孔發(fā)生24 h后放置支架則會(huì)增加感染并發(fā)癥。另一研究中，食管穿孔后延遲放置支架（放支架平均時(shí)間123 h），75%的患者發(fā)生了膿毒血癥、多器官功能衰竭[18]。近期報(bào)道117例食管穿孔患者經(jīng)SEMS治療成功率為95%；通過比較發(fā)現(xiàn)，4周內(nèi)取出支架在支架移位、支架破裂、吞咽困難、出血等事件的發(fā)生率均明顯低于4周后取支架[19]。

綜上，早期放置SEMS（穿孔24 h內(nèi)）可減少并發(fā)癥，理想取支架時(shí)間建議在3～4周，可通過牽引繩體外固定、金屬夾固定支架、內(nèi)鏡下縫合固定等方式預(yù)防支架移位。取除支架后可通過食管造影判斷缺損愈合情況，若仍有缺損，建議重新放置FCSEMS。

3.4 內(nèi)鏡下縫合裝置

1986年Swain CP首次介紹了腔內(nèi)縫合技術(shù)。隨著技術(shù)發(fā)展，一種新的內(nèi)鏡下縫合裝置已上市（Overstitch），但僅能在Olympus雙通道治療內(nèi)鏡下應(yīng)用。Overstitch是一種彎針縫合裝置，以帶縫線的彎針穿刺組織，再以套筒在對(duì)側(cè)捕獲縫線和針尖，最后釋放套筒和縫線完成縫合。其作用有如下兩方面。

3.4.1 固定支架 通過該裝置，可將支架邊緣縫合于食管壁。近期一項(xiàng)SEMS放置后聯(lián)合Overstitch縫合固定的多中心研究顯示支架移位率僅6%[20]。

3.4.2 閉合穿孔 Overstitch裝置可在內(nèi)鏡直視下完成消化道穿孔的連續(xù)間斷縫合操作。與OTSC不同，該裝置不受穿孔大小限制。Sharaiha RE等[20]報(bào)道13例食管穿孔（大小25～50 mm）患者通過Overstitch均一次性成功縫合穿孔。

3.5尼龍繩荷包縫合

2004年Matsuda T等[21]首先介紹使用尼龍繩圈的方法閉合內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)后巨大創(chuàng)面。國(guó)內(nèi)鐘蕓詩等[22]也報(bào)道了使用尼龍繩圈聯(lián)合金屬夾間斷縫合術(shù)治療14例ESD術(shù)后胃壁缺損患者，閉合成功率100%。進(jìn)一步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，尼龍繩圈荷包縫合直徑20 mm胃壁穿孔面，術(shù)后2周穿孔愈合良好，并從組織學(xué)上證實(shí)了該方法的可靠性[23]。操作方法上既可在雙通道治療內(nèi)鏡下分別送入尼龍繩圈和金屬夾閉合穿孔；也可將安裝好的尼龍繩圈臨時(shí)固定于胃鏡頭端外側(cè)，活檢通道用于送入鈦夾，從而達(dá)到類似于雙通道治療內(nèi)鏡的效果[24]?？p合術(shù)后須放置胃管減壓，防止創(chuàng)面張力過大及金屬夾脫落。

3.6內(nèi)鏡輔助負(fù)壓閉合（endoscopy vacuum-assisted closure，EVAC）

食管穿孔并發(fā)縱隔膿腫患者過去需通過CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流或外科手術(shù)引流。EVAC是針對(duì)縱隔積液/積膿的一項(xiàng)新型內(nèi)鏡下引流技術(shù)，目前市售產(chǎn)品為EndospongeR系統(tǒng)（德國(guó)博朗公司）。內(nèi)鏡下先將該系統(tǒng)外套管置入食管膿腔，退出內(nèi)鏡并經(jīng)外套管用推送器把海綿狀物置入膿腔，內(nèi)鏡下確認(rèn)位置后再接上負(fù)壓泵（InfoV.A.C.R，美國(guó)）抽吸膿液。3～5 d需更換一次海綿。Moschler O等[25]報(bào)道EVAC聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療食管穿孔繼發(fā)縱隔膿腫患者，置換海綿平均5.2次，70%患者成功愈合，死亡率20%。Smallwood NR等[26]報(bào)道6例食管-胃穿孔合并膿腫患者經(jīng)EVAC治療后都成功愈合，平均更換海綿7.2次。

3.7其他

其他如纖維蛋白膠、氰基丙烯酸鹽粘合劑（組織膠）。纖維蛋白膠可將凝血酶、纖維蛋白原凝結(jié)成塊，也有促進(jìn)組織愈合作用，可用于處理穿孔后食管瘺[27]。組織膠被廣泛用于治療胃曲張靜脈，也能用作金屬夾閉合食管穿孔的輔助治療[28]。

4 小結(jié)與展望

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證不斷拓展，治療后并發(fā)穿孔的事件也逐漸增加。而內(nèi)鏡閉合技術(shù)實(shí)現(xiàn)了內(nèi)鏡下高效、微創(chuàng)化閉合穿孔與管壁缺損。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)根據(jù)穿孔的具體特征以及臨床表現(xiàn)等，選擇合適的內(nèi)鏡處理方式。TTSC閉合10 mm內(nèi)食管小穿孔的效果是足夠的，尤其適于醫(yī)源性的、邊緣無缺血壞死的清潔穿孔。對(duì)于直徑達(dá)20 mm的穿孔，OTSC、尼龍繩荷包縫合均有較高的閉合成功率。食管的大穿孔可選擇放置全覆膜自體膨脹式金屬支架（FCSEMS），同時(shí)可聯(lián)合內(nèi)鏡下縫合器械或牽引繩固定等防止支架移位，并建議在3～4周內(nèi)取出支架。內(nèi)鏡醫(yī)師若熟悉Overstitch裝置，可在內(nèi)鏡直視下完成食管穿孔的縫合操作。而對(duì)于并發(fā)縱隔膿腫患者，可選擇內(nèi)鏡輔助負(fù)壓閉合（EVAC）治療。纖維蛋白膠/組織膠可用于治療食管瘺或食管穿孔閉合不全時(shí)的輔助治療。另外，需重視與外科醫(yī)師的團(tuán)結(jié)協(xié)作，制定對(duì)患者結(jié)局最好的治療方案。

目前內(nèi)鏡下閉合穿孔的多種技術(shù)已在國(guó)際上獲得公認(rèn)，但證據(jù)支持主要來源于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床回顧性研究，尚缺乏隨機(jī)對(duì)照臨床研究。因此，需要更廣泛的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來評(píng)價(jià)內(nèi)鏡下閉合穿孔技術(shù)，以獲得更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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（收稿日期：2017-02-18）