剖宮產(chǎn)取胎時(shí)間對(duì)新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅挠绊?/h1>
2017-06-10 23:03:31平永美鄭江美藍(lán)麗霞杜曉東
中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2017年13期
平永美 鄭江美 藍(lán)麗霞 杜曉東
[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)取胎時(shí)間的影響因素及取胎時(shí)間對(duì)新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅挠绊憽?方法 選擇2014年4月～2016年4月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)手術(shù)的469例產(chǎn)婦，采用COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸分析產(chǎn)婦的年齡、孕周、體重指數(shù)、切口方向、胎頭入盆情況、胎位、有無(wú)瘢痕子宮及新生兒體重各因素對(duì)取胎時(shí)間的影響；進(jìn)一步分析取胎時(shí)間與新生兒臍動(dòng)脈各血?dú)鈪?shù)的相關(guān)關(guān)系，比較取胎時(shí)間對(duì)臍動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)的影響。 結(jié)果 （1）體重指數(shù)（BMI）≥30[風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)（HR）=1.75，95%可信區(qū)間（95%CI）1.35～2.27]、瘢痕子宮（HR=1.26，95%CI 1.01～1.56）、異常胎位（HR=1.55，95%CI 1.19～2.01）、巨大兒（HR=1.94，95%CI 1.48～2.55）是延長(zhǎng)取胎時(shí)間的主要因素；（2）取胎時(shí)間與新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵祊H、PO2、BE負(fù)相關(guān)（r=-0.61，P<0.01；r=-0.25，P<0.05；r=-0.36，P<0.05），與PCO2、Lac正相關(guān)（r=0.43，P<0.01；r=0.52，P<0.01）；（3）隨著取胎時(shí)間延長(zhǎng)，臍動(dòng)脈pH≤7.10、pH≤7.20、PO2≤14.0 mmHg、PCO2≥65 mmHg、BE≤ -8 mmol/L及Lac≥8 mmol/L的發(fā)生率增加（P<0.01）；（4）與取胎時(shí)間≤120 s相比，取胎時(shí)間>120 s明顯增加新生兒臍動(dòng)脈pH≤7.10（RR=1.10，95%CI 1.01～1.18）和pH≤7.20的危險(xiǎn)度（RR=1.72，95%CI 1.38～2.15）。 結(jié)論 剖宮產(chǎn)取胎時(shí)間是影響新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅闹匾蛩刂?，取胎時(shí)間延長(zhǎng)，新生兒呼吸性酸中毒發(fā)生率明顯增加；而產(chǎn)婦BMI≥30、瘢痕子宮、異常胎位及巨大兒是影響取胎時(shí)間的主要因素。
[關(guān)鍵詞] 取胎時(shí)間；新生兒；臍動(dòng)脈；血?dú)夥治觯黄蕦m產(chǎn)
[中圖分類號(hào)] R614；R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）13-0011-04
[Abstract] Objective To study the influencing factors of cesarean section delivery time and the effect of delivery time on blood gas analysis of umbilical artery in neonates. Methods 469 puerpera receiving selective cesaren section from April 2014 to April 2016 were selected. The effects of factors such as age of puerpera， gestational age， body mass index， incision direction， fetal head engagement， fetal position， scarring uterus and neonatal body weight on delivery time were analyzed by COX risk ratio regression analysis； the relationship between delivery time and blood gas parameters of neonatal umbilical artery was further analyzed. The effect of delivery time on blood gas parameters of umbilical artery was compared. Results （1）Body mass index（BMI）≥30 [Risk function （HR）=1.75， 95% confidence interval （95% CI） 1.35-2.27]， scar uterus （HR=1.26， 95% CI 1.01-1.56）， abnormal fetal position （HR=1.55， 95% CI 1.19-2.01）， and macrosomia （HR=1.94， 95% CI 1.48-2.55） were the main factors of extending the delivery time； （2） Delivery time was negatively correlated with blood gas parameters of neonatal umbilical artery pH， PO2 and BE（r=-0.61， P<0.01； r=-0.25， P<0.05； r=-0.36， P<0.05）， and the delivery time was positively correlated with PCO2 and Lac（r=0.43， P<0.01； r=0.52， P<0.01）； （3）With the extension of delivery time， the incidence rate of umbilical artery pH≤7.10， pH≤7.20， PO2≤14.0 mmHg， PCO2≥65 mmHg， BE≤-8 mmol/L and Lac≥8 mmol/L was increased（P<0.01）； （4）Compared with the delivery time≤120 s， delivery time>120 s significantly increased the risk degree of pH≤7.10（RR=1.10， 95%CI 1.01-1.18） and pH≤7.20（RR=1.72， 95%CI 1.38-2.15） of neonatal umbilical artery. Conclusion Cesarean section delivery time is one of the important factors influencing the blood gas analysis of umbilical artery in neonates. The delivery time is significantly prolonged， and the incidence rate of neonatal respiratory acidosis is significantly increased； maternal BMI≥30， scar uterus， abnormal fetal position and macrosomia are the main factors affecting the delivery time.
[Key words] Delivery time； Neonates； Umbilical artery； Blood gas analysis； Cesarean section
近年來(lái)，剖宮產(chǎn)率不斷攀升，已經(jīng)引起全球的廣泛關(guān)注[1]，而高剖宮產(chǎn)率并未給新生兒發(fā)病率、死亡率帶來(lái)實(shí)質(zhì)性的下降，剖宮產(chǎn)相關(guān)的新生兒并發(fā)癥發(fā)生率仍約1%～3%[2]，剖宮產(chǎn)新生兒的肺部并發(fā)癥及NICU入住率明顯高于自然分娩新生兒[3]。剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中切開(kāi)子宮至胎兒娩出這段取胎時(shí)間（UID）是最為關(guān)鍵的時(shí)刻。研究證實(shí)子宮切開(kāi)、擠壓子宮及宮內(nèi)操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均會(huì)引起胎盤(pán)供血減少，可能導(dǎo)致新生兒缺血缺氧[4]。新生兒臍動(dòng)脈血?dú)獗还J(rèn)為是評(píng)價(jià)新生兒出生時(shí)氧合及酸堿狀態(tài)最為可靠的指標(biāo)[5]，也是診斷圍產(chǎn)期窒息的重要指標(biāo)之一[6]。然而目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于取胎時(shí)間對(duì)新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庥绊懙难芯枯^少報(bào)道。本研究旨在探討剖宮產(chǎn)取胎時(shí)間的影響因素及取胎時(shí)間對(duì)新生兒臍動(dòng)脈血?dú)獾挠绊憽?/p>
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2014年4月～2016年4月在我院硬膜外神經(jīng)阻滯下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)手術(shù)的500例產(chǎn)婦，年齡18～46歲、孕周37～42周、ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)，血紅蛋白>100 g/L；肝腎功能正常，無(wú)心肺疾病史；術(shù)前血電解質(zhì)、血?dú)夂脱樗嶂稻?，胎膜未破，產(chǎn)前均無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫，術(shù)前胎心監(jiān)護(hù)檢查為反應(yīng)型，胎盤(pán)均無(wú)異常，無(wú)臍帶繞頸。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。
1.2方法
入手術(shù)室后，常規(guī)心電、無(wú)創(chuàng)血壓及SpO2監(jiān)護(hù)。麻醉選擇連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯，左側(cè)臥位，穿刺間隙選擇L1～2，局麻藥采用2%利多卡因5 mL首次負(fù)荷推注，5 min后無(wú)不良反應(yīng)，后續(xù)推注0.5%羅哌卡因（9.57±2.35）mL，控制感覺(jué)平面在T6～T8以下。術(shù)中墊高右腰臀部保持左傾30°體位，以防仰臥位低血壓綜合征。如出現(xiàn)低血壓（收縮壓<13.33 kPa），給予去氧腎上腺素升高血壓。胎兒娩出前不吸氧。麻醉效果欠佳、血標(biāo)本中混有氣泡及有凝血現(xiàn)象者不納入本研究。新生兒出生后立即在臍帶的近新生兒端和近胎盤(pán)端分別用止血鉗夾閉臍帶，間隔20～30 cm，將這段臍帶中的臍動(dòng)脈血用雷度米特專用采血針Pico70抽取2 mL，5 min內(nèi)立即送檢。
1.3觀察指標(biāo)
記錄孕婦年齡、孕周、體重指數(shù)（BMI）、胎產(chǎn)位、切口方向類型、有無(wú)瘢痕子宮；記錄取胎時(shí)間即從術(shù)者切開(kāi)子宮肌層后徒手進(jìn)入宮腔開(kāi)始計(jì)時(shí)至胎兒取出夾閉臍帶的時(shí)間。采用GEM Premier 3000全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)臍動(dòng)脈血pH、PO2、PCO2、BE、Lac。血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)：pH≤7.20、PO2≤14.0 mmHg、PCO2≥65 mmHg、BE≤-8 mmol/L及Lac≥8 mmol/L為異常[7]；同時(shí)記錄新生兒1 min及5 min Apgar評(píng)分，測(cè)量新生兒體重。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)，兩者之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，相對(duì)危險(xiǎn)度采用交叉表法比較；采用COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸探討影響取胎時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)因素；分析結(jié)果以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 一般情況
研究納入500例產(chǎn)婦，其中23例產(chǎn)婦因麻醉效果欠佳、8例產(chǎn)婦因臍動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本不足或未及時(shí)送檢剔除入選，最終納入研究469例產(chǎn)婦。產(chǎn)婦年齡（28.8±5.0）歲，孕周37～42周；初產(chǎn)婦341例（72.71%），瘢痕子宮產(chǎn)婦128例（27.29%）；肥胖產(chǎn)婦（體重指數(shù)BMI≥30）84例（17.91%），切口方向：橫切口277例（59.06%），縱切口192例（40.94%）；胎頭入盆情況：胎頭已入盆170例（36.25%），胎頭未入盆299例（63.75%）；胎位：正常胎位400例（85.29%），異常胎位（包括臀位、橫位等）69例（14.71%）；新生兒出生體重：正常體重兒395例（84.22%），巨大兒（≥4000 g）74例（15.78%）（表1）。
2.2 剖宮產(chǎn)取胎時(shí)間的影響因素
剖宮產(chǎn)取胎的中位時(shí)間為45.2 s（四分位數(shù)35.4～57.1 s）?？赡苡绊懫蕦m產(chǎn)取胎時(shí)間的因素有產(chǎn)婦的年齡、孕周、體重指數(shù)、切口方向、胎頭入盆情況、胎位、有無(wú)瘢痕子宮及新生兒體重，納入COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸結(jié)果顯示：產(chǎn)婦體重指數(shù)、胎位、有無(wú)瘢痕子宮及新生兒體重明顯影響剖宮產(chǎn)取胎時(shí)間；BMI≥30 kg/m2（HR=1.75，95%CI 1.35～2.27）、瘢痕子宮（HR=1.26，95%CI 1.01～1.56）、異常胎位（HR=1.55，95%CI 1.19～2.01）、巨大兒（HR=1.94，95%CI 1.48～2.55）均明顯延長(zhǎng)取胎的時(shí)間，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而產(chǎn)婦的年齡、切口方向及胎頭入盆情況對(duì)取胎時(shí)間無(wú)明顯影響（表2）。
2.3 取胎時(shí)間與各血?dú)庵档南嚓P(guān)關(guān)系
取胎時(shí)間與新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵祊H、PO2、BE負(fù)相關(guān)（r=-0.61，P<0.01；r=-0.25，P<0.05；r=-0.36，P<0.05），與PCO2、Lac正相關(guān)（r=0.43，P<0.01；r=0.52，P<0.01）（表3）。
2.4 取胎時(shí)間每遞增60秒對(duì)臍動(dòng)脈血?dú)飧鲄?shù)的影響
隨著取胎時(shí)間延長(zhǎng)，臍動(dòng)脈pH≤7.10、pH≤7.20、PO2≤14.0 mmHg、PCO2≥65 mmHg、BE≤-8 mmol/L及Lac≥8 mmol/L的發(fā)生率增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表4）。
2.5取胎時(shí)間≤120 s和>120 s新生兒發(fā)生酸血癥風(fēng)險(xiǎn)比較
與取胎時(shí)間≤120 s相比，取胎時(shí)間>120 s明顯增加新生兒臍動(dòng)脈pH≤7.10的發(fā)生率（RR=1.10，95%CI 1.01～1.18）；同樣，取胎時(shí)間>120 s明顯增加新生兒臍動(dòng)脈pH≤7.20的危險(xiǎn)度（RR=1.72，95%CI 1.38～2.15）（表5）。
3 討論
本文研究結(jié)果顯示產(chǎn)婦BMI≥30 kg/m2、瘢痕子宮、異常胎位及巨大兒因素明顯延長(zhǎng)剖宮產(chǎn)取胎的時(shí)間，而產(chǎn)婦的年齡、切口的方向及胎頭入盆情況對(duì)取胎時(shí)間無(wú)明顯影響。Pearson等[8]研究顯示BMI≥30 kg/m2、瘢痕子宮等因素增加切皮到胎兒取出的時(shí)間。Girsen[9]和Edwards等[10]研究也發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)升高增加切皮到胎兒取出的時(shí)間。Maayan-Metzger[11]和Spain等[12]研究發(fā)現(xiàn)新生兒出生體重過(guò)重也明顯增加剖宮產(chǎn)的取胎時(shí)間。Luthra等[13]也發(fā)現(xiàn)子宮的切口方向?qū)θ√r(shí)間及新生兒的結(jié)果沒(méi)有明顯影響。這些研究結(jié)果與本研究的結(jié)果相一致。Doherty等[14]認(rèn)為影響剖宮產(chǎn)時(shí)間的因素可分為可變和不可變因素。產(chǎn)婦的年齡、孕周、體重指數(shù)、切口方向、胎頭入盆情況、胎位、有無(wú)瘢痕子宮及新生兒體重均為不可變因素，而手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)是直接影響手術(shù)時(shí)間的一種可變因素。本研究控制可變因素，研究數(shù)據(jù)均取自同一手術(shù)組產(chǎn)婦，同時(shí)，本研究還對(duì)不可變因素制定了嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，增加實(shí)驗(yàn)的可靠性。
本研究結(jié)果顯示取胎時(shí)間與新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵祊H、PO2、BE呈負(fù)相關(guān)，與PCO2、Lac呈正相關(guān)；隨著取胎時(shí)間延長(zhǎng)，新生兒呼吸性酸中毒、低氧血癥及高乳酸血癥的發(fā)生率明顯增加。本研究結(jié)果還顯示取胎時(shí)間>120 s明顯增加新生兒臍動(dòng)脈pH≤7.10和pH≤7.20的危險(xiǎn)度。Datta[15]和Bader等[16]研究顯示取胎時(shí)間超過(guò)180 s與新生兒酸血癥及低Apger評(píng)分相關(guān)；趙宏等[17]研究顯示：取胎時(shí)間超過(guò)150 s與新生兒臍動(dòng)脈、臍靜脈酸血癥、低氧及高二氧化碳明顯相關(guān)。這些研究結(jié)果與本研究的結(jié)果相一致。然而，Khaw等[18]研究顯示取胎時(shí)間超過(guò)180 s并不增加新生兒酸血癥及低Apger評(píng)分的發(fā)生率；Spain等[12]研究也顯示剖宮產(chǎn)取胎時(shí)間與新生兒低氧血癥相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及臍動(dòng)脈血?dú)庵诞惓o(wú)明顯相關(guān)。這些研究結(jié)果與本研究結(jié)果有差異，可能的原因是：（1）入選的標(biāo)準(zhǔn)不同，除了取胎時(shí)間外，產(chǎn)婦和胎兒的狀態(tài)、麻醉方法以及手術(shù)醫(yī)生技術(shù)等都可影響新生兒酸血癥的發(fā)生率。（2）對(duì)新生兒酸中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同也對(duì)研究結(jié)果的差異產(chǎn)生影響。Spain等[12]研究采用的標(biāo)準(zhǔn)為pH≤7.0，而本研究采用pH≤7.20的標(biāo)準(zhǔn)。（3）產(chǎn)婦術(shù)前的吸氧干預(yù)及低血壓處理的不同也影響研究結(jié)果。Khaw等[18]研究均采用不同濃度的吸氧處理，而本研究術(shù)前不吸氧。本研究采用大樣本、前瞻性研究，嚴(yán)格控制實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果更接近于臨床。
剖宮產(chǎn)取胎時(shí)間延長(zhǎng)，增加新生兒酸血癥發(fā)生率的機(jī)制不清，可能的原因是：（1）剖宮產(chǎn)宮內(nèi)操作直接影響子宮胎盤(pán)及臍帶循環(huán)，減少胎兒血供[4]；（2）宮內(nèi)操作刺激胎兒引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，氧耗增加，誤吸羊水等，導(dǎo)致缺氧的發(fā)生[19]；（3）腹部操作壓迫孕婦下腔靜脈及腹主動(dòng)脈，引起子宮胎盤(pán)血供灌注減少。
綜上所述，剖宮產(chǎn)取胎時(shí)間是影響新生兒臍動(dòng)脈血?dú)獾闹匾蛩刂?，取胎時(shí)間延長(zhǎng)，新生兒呼吸性酸中毒、低氧血癥及高乳酸血癥的發(fā)生率明顯增加；而產(chǎn)婦BMI≥30 kg/m2、瘢痕子宮、異常胎位及巨大兒是影響取胎時(shí)間的主要因素。因此，對(duì)此類產(chǎn)婦更應(yīng)作好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備，提高手術(shù)技巧，盡量避免取胎時(shí)間超過(guò)120 s，對(duì)提高新生兒安全性具有重要意義。
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（收稿日期：2017-02-21）
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平永美 鄭江美 藍(lán)麗霞 杜曉東
[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)取胎時(shí)間的影響因素及取胎時(shí)間對(duì)新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅挠绊憽?方法 選擇2014年4月～2016年4月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)手術(shù)的469例產(chǎn)婦，采用COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸分析產(chǎn)婦的年齡、孕周、體重指數(shù)、切口方向、胎頭入盆情況、胎位、有無(wú)瘢痕子宮及新生兒體重各因素對(duì)取胎時(shí)間的影響；進(jìn)一步分析取胎時(shí)間與新生兒臍動(dòng)脈各血?dú)鈪?shù)的相關(guān)關(guān)系，比較取胎時(shí)間對(duì)臍動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)的影響。 結(jié)果 （1）體重指數(shù)（BMI）≥30[風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)（HR）=1.75，95%可信區(qū)間（95%CI）1.35～2.27]、瘢痕子宮（HR=1.26，95%CI 1.01～1.56）、異常胎位（HR=1.55，95%CI 1.19～2.01）、巨大兒（HR=1.94，95%CI 1.48～2.55）是延長(zhǎng)取胎時(shí)間的主要因素；（2）取胎時(shí)間與新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵祊H、PO2、BE負(fù)相關(guān)（r=-0.61，P<0.01；r=-0.25，P<0.05；r=-0.36，P<0.05），與PCO2、Lac正相關(guān)（r=0.43，P<0.01；r=0.52，P<0.01）；（3）隨著取胎時(shí)間延長(zhǎng)，臍動(dòng)脈pH≤7.10、pH≤7.20、PO2≤14.0 mmHg、PCO2≥65 mmHg、BE≤ -8 mmol/L及Lac≥8 mmol/L的發(fā)生率增加（P<0.01）；（4）與取胎時(shí)間≤120 s相比，取胎時(shí)間>120 s明顯增加新生兒臍動(dòng)脈pH≤7.10（RR=1.10，95%CI 1.01～1.18）和pH≤7.20的危險(xiǎn)度（RR=1.72，95%CI 1.38～2.15）。 結(jié)論 剖宮產(chǎn)取胎時(shí)間是影響新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅闹匾蛩刂?，取胎時(shí)間延長(zhǎng)，新生兒呼吸性酸中毒發(fā)生率明顯增加；而產(chǎn)婦BMI≥30、瘢痕子宮、異常胎位及巨大兒是影響取胎時(shí)間的主要因素。
[關(guān)鍵詞] 取胎時(shí)間；新生兒；臍動(dòng)脈；血?dú)夥治觯黄蕦m產(chǎn)
[中圖分類號(hào)] R614；R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）13-0011-04
[Abstract] Objective To study the influencing factors of cesarean section delivery time and the effect of delivery time on blood gas analysis of umbilical artery in neonates. Methods 469 puerpera receiving selective cesaren section from April 2014 to April 2016 were selected. The effects of factors such as age of puerpera， gestational age， body mass index， incision direction， fetal head engagement， fetal position， scarring uterus and neonatal body weight on delivery time were analyzed by COX risk ratio regression analysis； the relationship between delivery time and blood gas parameters of neonatal umbilical artery was further analyzed. The effect of delivery time on blood gas parameters of umbilical artery was compared. Results （1）Body mass index（BMI）≥30 [Risk function （HR）=1.75， 95% confidence interval （95% CI） 1.35-2.27]， scar uterus （HR=1.26， 95% CI 1.01-1.56）， abnormal fetal position （HR=1.55， 95% CI 1.19-2.01）， and macrosomia （HR=1.94， 95% CI 1.48-2.55） were the main factors of extending the delivery time； （2） Delivery time was negatively correlated with blood gas parameters of neonatal umbilical artery pH， PO2 and BE（r=-0.61， P<0.01； r=-0.25， P<0.05； r=-0.36， P<0.05）， and the delivery time was positively correlated with PCO2 and Lac（r=0.43， P<0.01； r=0.52， P<0.01）； （3）With the extension of delivery time， the incidence rate of umbilical artery pH≤7.10， pH≤7.20， PO2≤14.0 mmHg， PCO2≥65 mmHg， BE≤-8 mmol/L and Lac≥8 mmol/L was increased（P<0.01）； （4）Compared with the delivery time≤120 s， delivery time>120 s significantly increased the risk degree of pH≤7.10（RR=1.10， 95%CI 1.01-1.18） and pH≤7.20（RR=1.72， 95%CI 1.38-2.15） of neonatal umbilical artery. Conclusion Cesarean section delivery time is one of the important factors influencing the blood gas analysis of umbilical artery in neonates. The delivery time is significantly prolonged， and the incidence rate of neonatal respiratory acidosis is significantly increased； maternal BMI≥30， scar uterus， abnormal fetal position and macrosomia are the main factors affecting the delivery time.
[Key words] Delivery time； Neonates； Umbilical artery； Blood gas analysis； Cesarean section
近年來(lái)，剖宮產(chǎn)率不斷攀升，已經(jīng)引起全球的廣泛關(guān)注[1]，而高剖宮產(chǎn)率并未給新生兒發(fā)病率、死亡率帶來(lái)實(shí)質(zhì)性的下降，剖宮產(chǎn)相關(guān)的新生兒并發(fā)癥發(fā)生率仍約1%～3%[2]，剖宮產(chǎn)新生兒的肺部并發(fā)癥及NICU入住率明顯高于自然分娩新生兒[3]。剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中切開(kāi)子宮至胎兒娩出這段取胎時(shí)間（UID）是最為關(guān)鍵的時(shí)刻。研究證實(shí)子宮切開(kāi)、擠壓子宮及宮內(nèi)操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均會(huì)引起胎盤(pán)供血減少，可能導(dǎo)致新生兒缺血缺氧[4]。新生兒臍動(dòng)脈血?dú)獗还J(rèn)為是評(píng)價(jià)新生兒出生時(shí)氧合及酸堿狀態(tài)最為可靠的指標(biāo)[5]，也是診斷圍產(chǎn)期窒息的重要指標(biāo)之一[6]。然而目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于取胎時(shí)間對(duì)新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庥绊懙难芯枯^少報(bào)道。本研究旨在探討剖宮產(chǎn)取胎時(shí)間的影響因素及取胎時(shí)間對(duì)新生兒臍動(dòng)脈血?dú)獾挠绊憽?/p>
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2014年4月～2016年4月在我院硬膜外神經(jīng)阻滯下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)手術(shù)的500例產(chǎn)婦，年齡18～46歲、孕周37～42周、ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)，血紅蛋白>100 g/L；肝腎功能正常，無(wú)心肺疾病史；術(shù)前血電解質(zhì)、血?dú)夂脱樗嶂稻?，胎膜未破，產(chǎn)前均無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫，術(shù)前胎心監(jiān)護(hù)檢查為反應(yīng)型，胎盤(pán)均無(wú)異常，無(wú)臍帶繞頸。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。
1.2方法
入手術(shù)室后，常規(guī)心電、無(wú)創(chuàng)血壓及SpO2監(jiān)護(hù)。麻醉選擇連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯，左側(cè)臥位，穿刺間隙選擇L1～2，局麻藥采用2%利多卡因5 mL首次負(fù)荷推注，5 min后無(wú)不良反應(yīng)，后續(xù)推注0.5%羅哌卡因（9.57±2.35）mL，控制感覺(jué)平面在T6～T8以下。術(shù)中墊高右腰臀部保持左傾30°體位，以防仰臥位低血壓綜合征。如出現(xiàn)低血壓（收縮壓<13.33 kPa），給予去氧腎上腺素升高血壓。胎兒娩出前不吸氧。麻醉效果欠佳、血標(biāo)本中混有氣泡及有凝血現(xiàn)象者不納入本研究。新生兒出生后立即在臍帶的近新生兒端和近胎盤(pán)端分別用止血鉗夾閉臍帶，間隔20～30 cm，將這段臍帶中的臍動(dòng)脈血用雷度米特專用采血針Pico70抽取2 mL，5 min內(nèi)立即送檢。
1.3觀察指標(biāo)
記錄孕婦年齡、孕周、體重指數(shù)（BMI）、胎產(chǎn)位、切口方向類型、有無(wú)瘢痕子宮；記錄取胎時(shí)間即從術(shù)者切開(kāi)子宮肌層后徒手進(jìn)入宮腔開(kāi)始計(jì)時(shí)至胎兒取出夾閉臍帶的時(shí)間。采用GEM Premier 3000全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)臍動(dòng)脈血pH、PO2、PCO2、BE、Lac。血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)：pH≤7.20、PO2≤14.0 mmHg、PCO2≥65 mmHg、BE≤-8 mmol/L及Lac≥8 mmol/L為異常[7]；同時(shí)記錄新生兒1 min及5 min Apgar評(píng)分，測(cè)量新生兒體重。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)，兩者之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，相對(duì)危險(xiǎn)度采用交叉表法比較；采用COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸探討影響取胎時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)因素；分析結(jié)果以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 一般情況
研究納入500例產(chǎn)婦，其中23例產(chǎn)婦因麻醉效果欠佳、8例產(chǎn)婦因臍動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本不足或未及時(shí)送檢剔除入選，最終納入研究469例產(chǎn)婦。產(chǎn)婦年齡（28.8±5.0）歲，孕周37～42周；初產(chǎn)婦341例（72.71%），瘢痕子宮產(chǎn)婦128例（27.29%）；肥胖產(chǎn)婦（體重指數(shù)BMI≥30）84例（17.91%），切口方向：橫切口277例（59.06%），縱切口192例（40.94%）；胎頭入盆情況：胎頭已入盆170例（36.25%），胎頭未入盆299例（63.75%）；胎位：正常胎位400例（85.29%），異常胎位（包括臀位、橫位等）69例（14.71%）；新生兒出生體重：正常體重兒395例（84.22%），巨大兒（≥4000 g）74例（15.78%）（表1）。
2.2 剖宮產(chǎn)取胎時(shí)間的影響因素
剖宮產(chǎn)取胎的中位時(shí)間為45.2 s（四分位數(shù)35.4～57.1 s）?？赡苡绊懫蕦m產(chǎn)取胎時(shí)間的因素有產(chǎn)婦的年齡、孕周、體重指數(shù)、切口方向、胎頭入盆情況、胎位、有無(wú)瘢痕子宮及新生兒體重，納入COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸結(jié)果顯示：產(chǎn)婦體重指數(shù)、胎位、有無(wú)瘢痕子宮及新生兒體重明顯影響剖宮產(chǎn)取胎時(shí)間；BMI≥30 kg/m2（HR=1.75，95%CI 1.35～2.27）、瘢痕子宮（HR=1.26，95%CI 1.01～1.56）、異常胎位（HR=1.55，95%CI 1.19～2.01）、巨大兒（HR=1.94，95%CI 1.48～2.55）均明顯延長(zhǎng)取胎的時(shí)間，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而產(chǎn)婦的年齡、切口方向及胎頭入盆情況對(duì)取胎時(shí)間無(wú)明顯影響（表2）。
2.3 取胎時(shí)間與各血?dú)庵档南嚓P(guān)關(guān)系
取胎時(shí)間與新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵祊H、PO2、BE負(fù)相關(guān)（r=-0.61，P<0.01；r=-0.25，P<0.05；r=-0.36，P<0.05），與PCO2、Lac正相關(guān)（r=0.43，P<0.01；r=0.52，P<0.01）（表3）。
2.4 取胎時(shí)間每遞增60秒對(duì)臍動(dòng)脈血?dú)飧鲄?shù)的影響
隨著取胎時(shí)間延長(zhǎng)，臍動(dòng)脈pH≤7.10、pH≤7.20、PO2≤14.0 mmHg、PCO2≥65 mmHg、BE≤-8 mmol/L及Lac≥8 mmol/L的發(fā)生率增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表4）。
2.5取胎時(shí)間≤120 s和>120 s新生兒發(fā)生酸血癥風(fēng)險(xiǎn)比較
與取胎時(shí)間≤120 s相比，取胎時(shí)間>120 s明顯增加新生兒臍動(dòng)脈pH≤7.10的發(fā)生率（RR=1.10，95%CI 1.01～1.18）；同樣，取胎時(shí)間>120 s明顯增加新生兒臍動(dòng)脈pH≤7.20的危險(xiǎn)度（RR=1.72，95%CI 1.38～2.15）（表5）。
3 討論
本文研究結(jié)果顯示產(chǎn)婦BMI≥30 kg/m2、瘢痕子宮、異常胎位及巨大兒因素明顯延長(zhǎng)剖宮產(chǎn)取胎的時(shí)間，而產(chǎn)婦的年齡、切口的方向及胎頭入盆情況對(duì)取胎時(shí)間無(wú)明顯影響。Pearson等[8]研究顯示BMI≥30 kg/m2、瘢痕子宮等因素增加切皮到胎兒取出的時(shí)間。Girsen[9]和Edwards等[10]研究也發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)升高增加切皮到胎兒取出的時(shí)間。Maayan-Metzger[11]和Spain等[12]研究發(fā)現(xiàn)新生兒出生體重過(guò)重也明顯增加剖宮產(chǎn)的取胎時(shí)間。Luthra等[13]也發(fā)現(xiàn)子宮的切口方向?qū)θ√r(shí)間及新生兒的結(jié)果沒(méi)有明顯影響。這些研究結(jié)果與本研究的結(jié)果相一致。Doherty等[14]認(rèn)為影響剖宮產(chǎn)時(shí)間的因素可分為可變和不可變因素。產(chǎn)婦的年齡、孕周、體重指數(shù)、切口方向、胎頭入盆情況、胎位、有無(wú)瘢痕子宮及新生兒體重均為不可變因素，而手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)是直接影響手術(shù)時(shí)間的一種可變因素。本研究控制可變因素，研究數(shù)據(jù)均取自同一手術(shù)組產(chǎn)婦，同時(shí)，本研究還對(duì)不可變因素制定了嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，增加實(shí)驗(yàn)的可靠性。
本研究結(jié)果顯示取胎時(shí)間與新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵祊H、PO2、BE呈負(fù)相關(guān)，與PCO2、Lac呈正相關(guān)；隨著取胎時(shí)間延長(zhǎng)，新生兒呼吸性酸中毒、低氧血癥及高乳酸血癥的發(fā)生率明顯增加。本研究結(jié)果還顯示取胎時(shí)間>120 s明顯增加新生兒臍動(dòng)脈pH≤7.10和pH≤7.20的危險(xiǎn)度。Datta[15]和Bader等[16]研究顯示取胎時(shí)間超過(guò)180 s與新生兒酸血癥及低Apger評(píng)分相關(guān)；趙宏等[17]研究顯示：取胎時(shí)間超過(guò)150 s與新生兒臍動(dòng)脈、臍靜脈酸血癥、低氧及高二氧化碳明顯相關(guān)。這些研究結(jié)果與本研究的結(jié)果相一致。然而，Khaw等[18]研究顯示取胎時(shí)間超過(guò)180 s并不增加新生兒酸血癥及低Apger評(píng)分的發(fā)生率；Spain等[12]研究也顯示剖宮產(chǎn)取胎時(shí)間與新生兒低氧血癥相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及臍動(dòng)脈血?dú)庵诞惓o(wú)明顯相關(guān)。這些研究結(jié)果與本研究結(jié)果有差異，可能的原因是：（1）入選的標(biāo)準(zhǔn)不同，除了取胎時(shí)間外，產(chǎn)婦和胎兒的狀態(tài)、麻醉方法以及手術(shù)醫(yī)生技術(shù)等都可影響新生兒酸血癥的發(fā)生率。（2）對(duì)新生兒酸中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同也對(duì)研究結(jié)果的差異產(chǎn)生影響。Spain等[12]研究采用的標(biāo)準(zhǔn)為pH≤7.0，而本研究采用pH≤7.20的標(biāo)準(zhǔn)。（3）產(chǎn)婦術(shù)前的吸氧干預(yù)及低血壓處理的不同也影響研究結(jié)果。Khaw等[18]研究均采用不同濃度的吸氧處理，而本研究術(shù)前不吸氧。本研究采用大樣本、前瞻性研究，嚴(yán)格控制實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果更接近于臨床。
剖宮產(chǎn)取胎時(shí)間延長(zhǎng)，增加新生兒酸血癥發(fā)生率的機(jī)制不清，可能的原因是：（1）剖宮產(chǎn)宮內(nèi)操作直接影響子宮胎盤(pán)及臍帶循環(huán)，減少胎兒血供[4]；（2）宮內(nèi)操作刺激胎兒引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，氧耗增加，誤吸羊水等，導(dǎo)致缺氧的發(fā)生[19]；（3）腹部操作壓迫孕婦下腔靜脈及腹主動(dòng)脈，引起子宮胎盤(pán)血供灌注減少。
綜上所述，剖宮產(chǎn)取胎時(shí)間是影響新生兒臍動(dòng)脈血?dú)獾闹匾蛩刂?，取胎時(shí)間延長(zhǎng)，新生兒呼吸性酸中毒、低氧血癥及高乳酸血癥的發(fā)生率明顯增加；而產(chǎn)婦BMI≥30 kg/m2、瘢痕子宮、異常胎位及巨大兒是影響取胎時(shí)間的主要因素。因此，對(duì)此類產(chǎn)婦更應(yīng)作好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備，提高手術(shù)技巧，盡量避免取胎時(shí)間超過(guò)120 s，對(duì)提高新生兒安全性具有重要意義。
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（收稿日期：2017-02-21）
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