中醫(yī)證候量表研制中的關(guān)鍵問(wèn)題及其思考

趙暉，王筠，李淳，梁媛，李志更

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中醫(yī)證候量表研制中的關(guān)鍵問(wèn)題及其思考

趙暉1，王筠2，李淳1，梁媛2，李志更2

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700

本文針對(duì)目前中醫(yī)證候量表研制過(guò)程中存在的關(guān)鍵問(wèn)題如概念界定、理論框架構(gòu)建、條目量化分級(jí)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用等，提出在明確證候診斷、證候評(píng)價(jià)、疾病診斷三者之間區(qū)別的基礎(chǔ)上，基于中醫(yī)辨證思維和數(shù)理驗(yàn)證2個(gè)層面構(gòu)建理論框架，以信效度為考核指標(biāo)建立科學(xué)合理的條目量化分級(jí)方法，從非線(xiàn)性智能數(shù)理統(tǒng)計(jì)、癥狀指標(biāo)群的分析2個(gè)角度挖掘量表數(shù)據(jù)等思路和方法，旨在改進(jìn)和完善證候量表研制的方法學(xué)，提高證候量表的編制和應(yīng)用水平。

證候量表；證候診斷；證候評(píng)價(jià)；疾病診斷；理論框架；統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

量表作為一種測(cè)量工具，主要作用和目的在于通過(guò)多個(gè)問(wèn)題，精確測(cè)量一個(gè)較抽象或綜合性較強(qiáng)的概念，具有客觀(guān)、量化等特點(diǎn)?！白C候”作為中醫(yī)學(xué)的一個(gè)特有概念，是通過(guò)中醫(yī)四診信息的概括歸納，而對(duì)機(jī)體當(dāng)前狀態(tài)本質(zhì)所作的結(jié)論，具有抽象性、主觀(guān)性特點(diǎn)，其對(duì)臨床四診信息的全面收集、綜合分析的過(guò)程恰恰契合了量表的概念和內(nèi)涵。因此，將量表引入證候?qū)W研究，借鑒量表的研究思路、原則與技巧，構(gòu)建中醫(yī)證候量表學(xué)研究的方法學(xué)體系，實(shí)現(xiàn)病證的量化診斷和評(píng)價(jià)，成為當(dāng)前證候規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究的熱點(diǎn)，其研究成果表現(xiàn)為研制出一系列具有中醫(yī)特色的證候量表，如慢性丙型肝炎中醫(yī)證候量表[1]、婦女圍絕經(jīng)期綜合征中醫(yī)證候量表[2]、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候量表[3]、充血性心力衰竭中醫(yī)證候量表[4]等，一定程度上實(shí)現(xiàn)了計(jì)量診斷，促進(jìn)了證候的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。但這些量表在研制過(guò)程中存在如概念界定不夠清晰、證候量表理論框架構(gòu)建原則不一致、條目量化分級(jí)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用的深度和廣度不夠等關(guān)鍵問(wèn)題，這些問(wèn)題也是證候量表研制的難點(diǎn)所在。為此，筆者對(duì)上述關(guān)鍵問(wèn)題及難點(diǎn)進(jìn)行分析和探討，以供同道借鑒。

1 概念界定

1.1 明確證候診斷量表與證候評(píng)價(jià)量表的區(qū)別

將證候診斷與證候評(píng)價(jià)相混淆，是目前證候量表研究領(lǐng)域最大的誤區(qū)。證候診斷量表一般是指在無(wú)臨床干預(yù)情況下，以驗(yàn)證證候判斷的準(zhǔn)確性和提高證候辨證的一致性為目的，旨在判斷證候的有無(wú)；證候評(píng)價(jià)量表一般是指在臨床干預(yù)情況下，以客觀(guān)測(cè)量和評(píng)價(jià)證候的變化為目的，旨在測(cè)評(píng)證候的輕重程度。因此，兩者研究目的和應(yīng)用范疇均是不同的，具體則表現(xiàn)為兩者所包含條目的不同。診斷量表?xiàng)l目作為辨證依據(jù)，隨著疾病病程的進(jìn)展是難以變化的，如“形體肥胖”可以作為痰濕證診斷條目，但作為評(píng)價(jià)痰濕證臨床干預(yù)的條目則敏感性差，而舌苔厚膩或滑膩則變化較快，所以應(yīng)選擇舌苔變化作為痰濕證評(píng)價(jià)量表的條目。因此，如何將具有診斷意義和反映證候變化的四診信息進(jìn)行區(qū)分、篩選和確定，并以此構(gòu)成兩者條目池，是區(qū)分和構(gòu)建證候診斷量表、證候評(píng)價(jià)量表的有效手段。

1.2 明確證候診斷量表與疾病診斷量表的區(qū)別

將疾病診斷與證候診斷相混淆，也是目前證候量表研制過(guò)程中存在的主要問(wèn)題之一。如作為痿癥診斷條目的“肌肉萎縮”，不宜作為證候診斷條目，宜對(duì)“肌肉萎縮”的狀態(tài)進(jìn)行描述，如四肢無(wú)力有熱感或四肢麻木無(wú)力等字眼，才有助于判斷中醫(yī)證候。又如“情緒低落”是肝郁證的診斷條目，但僅以“情緒低落”作為肝郁證頭痛的診斷依據(jù)就不合適，應(yīng)結(jié)合疾病特點(diǎn)，抓住其肝氣郁結(jié)證的臨床發(fā)作特征，如生氣或工作壓力變大而誘發(fā)或加重等，有助于提高證候判斷的準(zhǔn)確性。因此，在病證結(jié)合基礎(chǔ)上研究制定證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)不同時(shí)點(diǎn)，全面、動(dòng)態(tài)地采集臨床信息，對(duì)具備證候特征又兼顧疾病特點(diǎn)的四診信息進(jìn)行有機(jī)組合，并以此構(gòu)成證候診斷量表的條目池，將有效提高證候診斷的準(zhǔn)確性，以體現(xiàn)病證結(jié)合證候診斷的時(shí)空性特征。

2 理論框架的構(gòu)建

理論框架的構(gòu)建是證候量表研制的核心問(wèn)題，實(shí)質(zhì)就是證候概念的可操作化過(guò)程，大致包括3種情況。①不考慮疾病的單純證候：在不考慮疾病情況下界定證候內(nèi)涵，擬定維度和條目，如肝郁化熱證證候診斷量表[5]、中醫(yī)寒證證候量表[6]等屬此類(lèi)量表，不局限于具體病種而使用。②病證結(jié)合下的單一證候：在考慮疾病的情況下對(duì)單一證候的內(nèi)涵進(jìn)行界定，以及設(shè)定維度和條目，如慢性乙型肝炎脾虛證候量表[7]、老年高血壓腎氣虧虛證證候量表[8]等屬于此范疇。③病證結(jié)合下的多個(gè)證候：在考慮疾病的情況下，首先篩選出能對(duì)疾病進(jìn)行測(cè)量的代表性證候，然后進(jìn)一步界定證候內(nèi)涵，發(fā)展維度和相關(guān)測(cè)量指標(biāo)，是當(dāng)前證候量表研究中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，其研制的復(fù)雜度遠(yuǎn)大于前2種情況，如呼吸道感染中醫(yī)證候量表（包含營(yíng)衛(wèi)失調(diào)證、肺脾氣虛證、肺脾陰虛證、脾虛肝旺證、脾腎陽(yáng)虛證等證候）[9]、感冒后咳嗽中醫(yī)證候量表（包含痰阻清竅、肺脾兩虛、心陰虧虛和風(fēng)燥犯肺4個(gè)證候）[10]等。

成功構(gòu)建證候量表理論框架須滿(mǎn)足2個(gè)要求：一是符合中醫(yī)辨證思維以確保量表的中醫(yī)特色和臨床實(shí)用性，即證候量表第一屬性；二是經(jīng)得起數(shù)理推斷以確保量表良好的結(jié)構(gòu)效度，即證候量表第二屬性，也是所有量表的必備屬性。符合辨證思維，要求證候概念的可操作化應(yīng)以中醫(yī)理論為依據(jù)，尤其注重證候的內(nèi)涵分析；經(jīng)得起數(shù)理推斷，要求堅(jiān)持主觀(guān)與客觀(guān)相結(jié)合的原則，立足于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)和專(zhuān)家數(shù)據(jù)三方面的綜合分析，增強(qiáng)理論框架在數(shù)理統(tǒng)計(jì)角度的真實(shí)度和可信度，有助于檢驗(yàn)量表的可靠性和穩(wěn)定性，避免先入為主的經(jīng)驗(yàn)框架。筆者曾在“亞健康中醫(yī)證候調(diào)查問(wèn)卷”的研制中，成功構(gòu)建了亞健康中醫(yī)證候理論框架。一方面依據(jù)文獻(xiàn)研究、專(zhuān)家咨詢(xún)等手段，對(duì)亞健康中醫(yī)證候?qū)傩赃M(jìn)行新的思考和理解，選擇氣虛證、肝氣郁結(jié)證、火證、濕證4個(gè)基本證候作為問(wèn)卷維度，以體現(xiàn)中醫(yī)證候診斷特色；另一方面選擇合適的數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法，其條目篩選、項(xiàng)目分析、信效度評(píng)價(jià)結(jié)果均令人滿(mǎn)意，滿(mǎn)足了數(shù)理推斷要求?；趩?wèn)卷滿(mǎn)足兩方面的要求，研制問(wèn)卷在應(yīng)用過(guò)程中達(dá)到了量化評(píng)價(jià)亞健康人群證候，掌握亞健康人群中醫(yī)基本證候特征的目的[11-12]。

3 條目的量化分級(jí)

四診條目如何客觀(guān)合理量化，是證候量表研制中主觀(guān)性最強(qiáng)的問(wèn)題，也是證候量表研制中的難點(diǎn)。當(dāng)前較常被采用的條目量化分級(jí)方法是舌脈條目采用二值化（分“有”“無(wú)”2個(gè)等級(jí)）處理，舌脈之外的其他四診條目采用Likert五點(diǎn)等級(jí)評(píng)定法處理[13]，但此類(lèi)處理方法的依據(jù)尚不充分，其合理性和科學(xué)性需要進(jìn)一步深入探討。不同證候及癥狀的表現(xiàn)形式不同，分級(jí)的難易程度也不同，而且有些舌象和脈象在程度上的差異往往反映了性質(zhì)的不同，如脈遲為寒，數(shù)則為熱，因此，如果完全按照一種量化方法處理?xiàng)l目，顯然不合理。四診條目的科學(xué)分級(jí)及合理量化是保證量表信度和效度的前提和基礎(chǔ)，因此，今后研究應(yīng)以考核量表信效度為研究手段，結(jié)合臨床測(cè)試，開(kāi)展一系列前瞻性、驗(yàn)證性研究，針對(duì)證候量表?xiàng)l目分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（出現(xiàn)頻率、持續(xù)時(shí)間、程度、性質(zhì)、與外界刺激的關(guān)系等）、分級(jí)層次（三點(diǎn)分級(jí)、五點(diǎn)分級(jí)、七點(diǎn)分級(jí)等）、量化方法和模式（視覺(jué)模擬刻度法、數(shù)字刻度法、Wong-Bake臉、Likert等級(jí)評(píng)定法、舌脈診儀評(píng)定、微觀(guān)指標(biāo)評(píng)定、計(jì)算機(jī)圖像診斷等）等要素做分類(lèi)比較和評(píng)價(jià)，不斷修訂和完善現(xiàn)有的量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，建立具有最佳信效度的條目量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，將最大程度保障證候量表的臨床實(shí)用性和數(shù)理統(tǒng)計(jì)效能。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的運(yùn)用

證候量表研制的實(shí)質(zhì)就是擬定有限的維度和條目，保證量表在大多數(shù)情況下能夠收集證候所需要的辨證資料，其研制過(guò)程就是對(duì)領(lǐng)域、維度和條目的反復(fù)篩選和驗(yàn)證的過(guò)程，而統(tǒng)計(jì)學(xué)方法在其中是必備技術(shù)手段。在對(duì)維度和條目進(jìn)行篩選、賦予權(quán)重、量表信效度評(píng)價(jià)過(guò)程中，運(yùn)用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法大致包括頻數(shù)法、集中程度法（包括算術(shù)平均值、滿(mǎn)分比、等級(jí)和等）、離散程度法（變異系數(shù)等）、專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)法、專(zhuān)家協(xié)調(diào)系數(shù)法、相關(guān)系數(shù)法、卡方檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)、聚類(lèi)分析、因子分析、判別分析，回歸分析、克朗巴赫系數(shù)法等[14-15]，其所遵循的統(tǒng)計(jì)原則可以概括為3個(gè)方面：①針對(duì)不同數(shù)據(jù)特征，選擇不同統(tǒng)計(jì)方法；②多種統(tǒng)計(jì)方法的聯(lián)合運(yùn)用，取最大交集；③與中醫(yī)理論、專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)的理性分析相結(jié)合。

但針對(duì)證候量表，數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法的合理運(yùn)用還有更深層次作用和應(yīng)用價(jià)值，筆者認(rèn)為這也是由于證候量表自身局限性，有必要積極尋求解決問(wèn)題的方法和思路。證候量表自身局限性主要表現(xiàn)在3個(gè)方面：①基于有限維度和條目的證候量表，辨證信息必然不完整，如有關(guān)非特異性或非典型癥狀體征，有關(guān)病情的發(fā)生發(fā)展、治療經(jīng)過(guò)、體質(zhì)、環(huán)境、季節(jié)、時(shí)間等辨證要素的缺失，可能導(dǎo)致辨證不準(zhǔn)確；②證候量表片面注重癥狀和體征出現(xiàn)頻率的高低及對(duì)證候的貢獻(xiàn)度，而忽視了對(duì)癥狀和體征真假及病機(jī)的辨別分析，丟掉了復(fù)雜、靈活的中醫(yī)臨床辨證思維；③證候量表數(shù)據(jù)的研究結(jié)果歸納和總結(jié)的都是證候的基本規(guī)律和共性特征，對(duì)中醫(yī)個(gè)體化診療規(guī)律分析不夠。對(duì)此，如何在數(shù)理統(tǒng)計(jì)層面克服量表數(shù)據(jù)自身的不足，筆者認(rèn)為有2個(gè)思路可以借鑒和學(xué)習(xí)：①?lài)L試運(yùn)用一些非線(xiàn)性的智能化統(tǒng)計(jì)手段如神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、隱結(jié)構(gòu)分析、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)、粗糙集分析、決策樹(shù)、遺傳算法等[16-18]，深入挖掘證候數(shù)據(jù)，盡可能通過(guò)最少的測(cè)量指標(biāo)說(shuō)明理論框架的合理性，展示中醫(yī)臨床辨證思維、病機(jī)分析、個(gè)體化的診療特點(diǎn)，如對(duì)中醫(yī)的“但見(jiàn)一癥便是”特點(diǎn)的處理和表達(dá)，對(duì)“真熱假寒”“真寒假熱”病機(jī)特點(diǎn)的揭示等，提高診斷和評(píng)價(jià)結(jié)果的可重復(fù)性和臨床價(jià)值。②在非線(xiàn)性高層次的數(shù)據(jù)處理中，證候數(shù)據(jù)處理對(duì)象不應(yīng)局限于單個(gè)癥狀或體征，應(yīng)擴(kuò)大到具備辨證價(jià)值的癥狀體征群，如單一“發(fā)熱”“口渴”等癥狀其寒熱真假難辨，但與實(shí)熱諸癥集合則性質(zhì)主實(shí)熱、與虛熱諸癥集合則性質(zhì)主虛熱、與虛寒諸癥集合則性質(zhì)主虛寒，因此，通過(guò)癥狀群之間的對(duì)應(yīng)分析和鑒別，有助于發(fā)揮和體現(xiàn)臨床辨證思維，如逐步運(yùn)用于復(fù)雜、疑難病證，將是揭示證候病機(jī)的可行思路和方法。

5 結(jié)語(yǔ)

以上針對(duì)證候量表幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題的闡述，其研究對(duì)象是應(yīng)用于人體的證候量表，而不是中醫(yī)證候動(dòng)物模型量表，否則，其證候?qū)傩缘慕缍ǜ鼮閺?fù)雜、研制難度更大。將量表引入中醫(yī)證候研究，其宗旨是客觀(guān)化診斷和評(píng)價(jià)中醫(yī)證候，綜合當(dāng)前研究成果而言，達(dá)到了預(yù)期目的。通過(guò)證候量表研究，有助于量化診斷和評(píng)價(jià)證候，以及歸納發(fā)現(xiàn)證候的基本特征和共性規(guī)律，有利于深入開(kāi)展與證候相關(guān)的科學(xué)研究。因此，深入探討證候量表研制的關(guān)鍵問(wèn)題并提出相應(yīng)對(duì)策，有利于促進(jìn)證候量表的科學(xué)研制和臨床的推廣應(yīng)用，其整體思路可以歸納為在理清證候診斷、證候評(píng)價(jià)、疾病診斷三者之間區(qū)別的基礎(chǔ)上，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)、臨床應(yīng)用為目標(biāo)，正視量表研究中所表現(xiàn)出來(lái)的問(wèn)題，從實(shí)踐中努力發(fā)現(xiàn)更加適合突出中醫(yī)自身特點(diǎn)的現(xiàn)代研究手段和方法，改進(jìn)和完善證候量表學(xué)研究方法學(xué)體系，提高證候量表的編制和應(yīng)用水平，努力使證候量表符合量表研制的規(guī)范和要求的同時(shí)，體現(xiàn)出傳統(tǒng)的中醫(yī)整體觀(guān)念和臨床辨證思維，將是證候量表研究當(dāng)前和長(zhǎng)期的任務(wù)和目標(biāo)。

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Key Questions and Thoughts of Scale Development of TCM Syndrome

ZHAO Hui1, WANG Jun2, LI Chun1, LIANG Yuan2, LI Zhi-geng2

Targeting the key questions in the scale development process of TCM syndrome, such as the definition of the concept, the construction of the theoretical framework, the quantitative classification of the items, the rational use of the statistical methods and so on, this article put forward that on the basis of carefully distinguishing the three concepts of syndrome diagnosis, syndrome evaluation and disease diagnosis, and based on TCM dialectical thinking and mathematical validation to build theoretical framework. A scientific and reasonable quantitative classification method was established based on the reliability and validity as indexes. Non-linear intelligent mathematical statistics and symptomatic index groups were used to analyze the ideas and methods of data mining, with a purpose to improve and perfect the methodology of the development of syndromes scale and to improve the establishment and application of the syndrome scale.

syndrome scale; syndrome diagnosis; syndrome evaluation; disease diagnosis; theoretical framework; statistical methods

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.002

R2-05

A

1005-5304(2017)06-0006-04

國(guó)家自然科學(xué)基金（81403324、81574102）

李志更，E-mail：li-zhi-geng@163.com

（2016-08-10）

（修回日期：2016-09-25；編輯：梅智勝）