公立醫(yī)院管理體制改革探析

胡燕

【摘要】公立醫(yī)院改革是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心乃至關(guān)鍵環(huán)節(jié)，只有把公立醫(yī)院改革提升到體制改革的層面，實現(xiàn)政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理職能的重構(gòu)與轉(zhuǎn)變，才能推動公立醫(yī)院管理體制和治理結(jié)構(gòu)改革，從而實現(xiàn)全社會醫(yī)療福利最大化的醫(yī)改的最終目標。

【關(guān)鍵詞】政府職能；公立醫(yī)院；管理體制

在現(xiàn)代市場經(jīng)濟社會，轉(zhuǎn)變社會管理方式，構(gòu)建公共政策框架與公共服務(wù)體系是政府管理體制改革的核心。公立醫(yī)院是公共服務(wù)與社會福利性組織，公立醫(yī)院改革不僅是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心組成部分，更是我國發(fā)展公共服務(wù)與社會福利制度，從而實現(xiàn)構(gòu)建社會主義市場經(jīng)濟體制以及和諧社會的客觀要求。

一、公立醫(yī)院管理體制的改革模式

（一）公立醫(yī)院管理體制改革的特點。依據(jù)公立醫(yī)院管理體制改革的兩個導(dǎo)向： 優(yōu)化管制和破除管制。提高醫(yī)療服務(wù)能力是公立醫(yī)院管理體制改革的點，提高醫(yī)療服務(wù)能力，治本策略不在于優(yōu)化政府對公立醫(yī)院的行政管制，而在于取消政府對公立醫(yī)院的行政管制。取消政府對公立醫(yī)院的行政管制，實際上是政府對公立醫(yī)院的放權(quán)讓利，但絕對不是政府對公立醫(yī)院的放權(quán)棄責(zé)，從而讓公立醫(yī)院陷入無政府狀態(tài)。所以，取消行政管制本質(zhì)上是下放管理權(quán)和上收監(jiān)督權(quán)的雙向變動過程。如果將取消行政管制片面理解為下放管理權(quán)，那么必然在解放公立醫(yī)院生產(chǎn)力的同時，極易造成公立醫(yī)院陷入“一放就亂”的局面。

（二）公立醫(yī)院管理體制改革的本質(zhì)。公立醫(yī)院管理體制改革本質(zhì)上是以供需矛盾為形勢、以管制失靈為原因、以放權(quán)搞活為關(guān)鍵、以監(jiān)督治亂為保障的制度安排。行政管制的“失靈”是公立醫(yī)院管理體制改革的根本原因 。擴大醫(yī)療資源增量的關(guān)鍵，不在于加大政府的人財物投入，而在于引入社會資本興辦醫(yī)療機構(gòu)； 盤活醫(yī)療資源存量的關(guān)鍵，不在于優(yōu)化政府的分配制度，而在于公立醫(yī)院內(nèi)生激勵機制和外生競爭機制。政府對公立醫(yī)院下放管理權(quán)是公立醫(yī)院管理體制改革的關(guān)鍵。

二、我國公立醫(yī)院管理體制存在的突出問題

（一）公立醫(yī)院外部管理上的“管辦不分”與“多頭管理”。我國公立醫(yī)院管理體制是在計劃經(jīng)濟體制下形成的，在較長時期內(nèi)一直實行政府管、政府辦的管理模式。在沿襲了計劃經(jīng)濟時期的模式下，由于出資人缺位，行政隸屬關(guān)系復(fù)雜導(dǎo)致較高的組織和協(xié)調(diào)成本。而由于各個部門關(guān)心的側(cè)重點不同，同時缺乏統(tǒng)一的組織、協(xié)調(diào)和溝通機制，導(dǎo)致醫(yī)院各個功能的條塊分割。這在很大程度上約束了醫(yī)院服務(wù)效率的提高，這也就部分地解釋了“看病難、看病貴”的成因。

（二）公立醫(yī)院內(nèi)部管理上的“自主權(quán)不足”與“權(quán)力濫用”。由于我國公立醫(yī)院的管理權(quán)過分集中在政府衛(wèi)生主管部門，致使公立醫(yī)院缺乏自主經(jīng)營的決策權(quán)，其局部利益同生產(chǎn)和經(jīng)營效益無直接聯(lián)系，責(zé)、權(quán)不明確，院長難以發(fā)揮自己的經(jīng)營管理才能。長期以來，公立醫(yī)院院長由政府任命，院長作為公立醫(yī)院法人代表負責(zé)經(jīng)營管理醫(yī)院。而代理國有資產(chǎn)的政府在對公立醫(yī)院的所有權(quán)上存在一個矛盾，即代理出資者的政府官員擁有剩余控制權(quán)而沒有真正的剩余索取權(quán)。這種不匹配的安排導(dǎo)致代理國有資產(chǎn)的政府官員不承擔公立醫(yī)院剩余收益風(fēng)險，也沒有積極性去收集有關(guān)證據(jù)對經(jīng)營者施以有效的激勵和約束，最終可能是院長和醫(yī)院職工控制了醫(yī)院。

三、立醫(yī)院管理體制改革的路徑選擇

（一）在公立醫(yī)院外部治理上實行“管辦分開”。對“管辦分開”的本質(zhì)認識公立醫(yī)院“管辦分開”改革實質(zhì)是轉(zhuǎn)變政府職能，就是衛(wèi)生行政部門不再擔任公立醫(yī)院舉辦者的角色，衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院的關(guān)系由行政隸屬關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)樾姓O(jiān)管關(guān)系，這樣就使得衛(wèi)生行政部門的職能實現(xiàn)了轉(zhuǎn)變。國內(nèi)外公立醫(yī)院“管辦分開”的模式探析大多數(shù)國家的公立醫(yī)院由政府集中管理，造成醫(yī)院效率低下和質(zhì)量低劣等問題。因此，許多國家開始尋找政府管理公立醫(yī)院的新模式。

（二）我國公立醫(yī)院探索法人治理結(jié)構(gòu)的實踐分析。如蘇州市成立醫(yī)院管理理事會管理公立醫(yī)院，市屬公立醫(yī)院采取醫(yī)院內(nèi)部選舉的方式成立了醫(yī)院管理理事會，各醫(yī)院經(jīng)過選舉，產(chǎn)生醫(yī)院管理理事會成員，理事長、副理事長與常務(wù)理事由理事推舉，院長一般由理事長兼任，副院長由理事長提名，經(jīng)2/3理事會成員同意進行任命。然而，這種理事會設(shè)置實質(zhì)上是沒有建立在公立醫(yī)院管辦分離的基礎(chǔ)上的醫(yī)院內(nèi)部治理機制的變革，其能否真正實現(xiàn)法人治理和發(fā)揮法人治理的作用，這是值得質(zhì)疑的

四、結(jié)論

在公立醫(yī)院外部治理上實行“管辦分開”與在內(nèi)部治理上實現(xiàn)理事會治理結(jié)構(gòu)不是分離的，二者構(gòu)成公立醫(yī)院管理體制的完整內(nèi)容。“管辦分開”只是實現(xiàn)公立醫(yī)院外部治理機制改革的手段，本身不是目的，其本質(zhì)是轉(zhuǎn)換政府職能，給予公立醫(yī)院充分的發(fā)展自主權(quán)，變行政管理關(guān)系為監(jiān)督管理關(guān)系，以提高公立醫(yī)院的科學(xué)決策水平和運行效率。

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