47例重癥連枷胸行肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)的護(hù)理

張秀貴

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.09.144

[摘要] 目的 探討47例重癥連枷胸經(jīng)肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定治療的護(hù)理體會(huì)，總結(jié)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。 方法 對2012年6月—2016年6月莒縣人民醫(yī)院收治的47例重癥連枷胸，做好術(shù)前急救準(zhǔn)備，術(shù)后從維持有效通氣，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)引流管管理及功能鍛煉等護(hù)理過程進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果 該組術(shù)后1～2 d拔除胸腔閉式引流，延遲拔管7例，呼吸機(jī)通氣治療16例，并發(fā)肺部感染1例，死亡2例（復(fù)合傷），影像檢查45例骨折端均復(fù)位滿意，治愈出院。結(jié)論 加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備，完善術(shù)后護(hù)理，能有效降低其并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 連枷胸；環(huán)抱器內(nèi)固定；護(hù)理

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（c）-0144-03

Nursing of Rib Embracing Fixator in 47 Cases with Serve Traumatic Flail Chest

ZHANG Xiu-gui

Department of Nursing， Juxian Peoples Hospital， Juxian， Shandong Province， 276500 China

[Abstract] Objective To study the nursing experience of Rib embracing fixator in 47 cases with serve traumatic flail chest and summarize the clinical nursing experience. Methods 47 cases of patients with serve traumatic flail chest admitted and treated in our hospital from June 2012 to June 2016 were given the preoperative emergency preparation， after operation， the nursing measures of maintaining the effective ventilation， maintaining the airway patency， strengthening the management of drainage tube and functional exercise were retrospectively analyzed and summarized. Results Closed thoracic drainage was removed in 1 to 2d after operation， and there were 7 cases with delayed extubation， 16 cases with ventilative therapy with respiration machine， 1 case with lung infection and 2 cases died （combined injury）， and the image examination showed that the reset of 45 cases was satisfactory， and the patients were cured and discharged. Conclusion We should enhance the preoperative preparation and improve the nursing after nursing， which can effectively reduce the occurrence of complications and promote the recovery of patients.

[Key words] Traumatic flail chest； Rib embracing fixator； Nursing

連枷胸是胸部創(chuàng)傷中常遇到的重癥之一，病情復(fù)雜多變，其病死率達(dá)12%～50%[1]。它因胸壁大片軟化，出現(xiàn)反常呼吸，使兩側(cè)胸膜腔的壓力失去平衡，縱膈隨呼吸來回?cái)[動(dòng)，加上伴隨的肺挫傷和骨折后疼痛導(dǎo)致呼吸效能減低，引起通氣功能受損，造成嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)衰竭。隨著科技和診治手段的進(jìn)步，特別是近年來開展的各種肋骨骨折內(nèi)固定技術(shù)使連枷胸死亡率降低[2]。但該手術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，這對臨床護(hù)理工作提出了更多的要求，尤其是重癥患者。該院2012年6月—2016年6月采用肋骨環(huán)保器內(nèi)固定治療重癥連枷胸患者47例，臨床上取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男32例，女15例，年齡18～50歲，平均年齡40.3歲。致傷原因：車禍傷20例，嚴(yán)重?cái)D壓傷11例，高處挫傷12例，其他4例。損傷部位：前胸壁15例，后胸壁12例，側(cè)胸壁11例，雙側(cè)壁9例。合并血胸、氣胸20例，胸骨骨折7例，心包積血6例，支氣管破裂1例，肺挫傷8例，嚴(yán)重顱腦損傷2例，其他1例。入院時(shí)間平均（3.0±0.6）h，入院后3 h～3 d進(jìn)行手術(shù)。

1.2 方法

治療方法所有病例術(shù)前行X線射片和CT檢查，入院后立即予以胸部加壓包扎，伴有血?dú)庑卣呓o予胸腔閉式引流，在全麻下進(jìn)行環(huán)抱器內(nèi)固定手術(shù)治療。全部病例最多固定8根肋骨14處。如伴有胸膜破口，則可從破口處進(jìn)入胸腔探查，視情況而定，予以修補(bǔ)肺裂口，清除積血縫扎肋間血管，合并有頭部外傷、四肢開放性損傷及腹部損傷需急診手術(shù)者應(yīng)在?？漆t(yī)生協(xié)同配合下手術(shù)或搶救。

2 結(jié)果

該次研究中肺葉修補(bǔ)術(shù)6例，肺葉切除術(shù)4例，剖腹探查4例，經(jīng)口氣管插管10例，氣管切開6例。術(shù)后均置胸腔閉式引流，1～2 d拔除胸腔閉式引流，延遲拔管7例，平均3 d，呼吸機(jī)通氣治療16例，通氣時(shí)間1～7 d，平均4 d，患者住院5～12 d，平均7 d，并發(fā)肺部感染1例，經(jīng)4 d治療護(hù)理后感染癥狀消除，死亡2例均為嚴(yán)重顱腦合并胸腹部聯(lián)合傷，術(shù)后影像檢查45例骨折端均復(fù)位滿意，固定良好。

3 討論

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 快診、快檢、快治 緊急救護(hù)連枷胸病例大部分為急診創(chuàng)傷，病情又急又重，故需要緊急處理，強(qiáng)調(diào)快診、快檢、快治。其治療的成功關(guān)鍵與快速消除呼吸循環(huán)功能障礙、補(bǔ)充血容量、糾正休克和防治感染三個(gè)重要環(huán)節(jié)有關(guān)。入院后給予生命支持，控制體外大出血，即刻開放靜脈通道抗休克等治療，必要時(shí)開放兩路以上靜脈通道，快速補(bǔ)血補(bǔ)液，保證有效血容量，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度情況，觀察患者神志變化、有無腹部膨隆等，以判斷是否存在頭部及其他臟器的復(fù)合傷。對診斷明確疼痛劇烈者，給予止痛藥物以緩解疼痛。

3.1.2 糾正呼吸困難損傷 糾正呼吸困難嚴(yán)重?fù)p傷應(yīng)正確判斷病情，迅速清理呼吸道積血和分泌物，建立有效通氣，行雙腔鼻導(dǎo)管氧氣吸入5 L/min；對血氧飽和度持續(xù)不升者，呈現(xiàn)呼吸功能衰竭時(shí)，要建立人工氣道，必要時(shí)接呼吸機(jī)正壓通氣；血?dú)庑貞?yīng)及時(shí)胸腔閉式引流術(shù)，開放性氣胸者，立即給予無菌敷料如：凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，再用膠布繃帶包扎固定，使之形成閉合性氣胸，再行胸腔引流術(shù)。對胸腔閉式引流要注意觀察引流量，大量血胸患者不可全部引盡，一次引流量不可超過800 mL，以防胸膜腔內(nèi)壓驟降，導(dǎo)致縱膈擺動(dòng)，刺激迷走神經(jīng)，引發(fā)心搏驟停。

3.1.3 進(jìn)行心理護(hù)理 心理護(hù)理多發(fā)傷患者多為青壯年，在受到嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，缺乏心理準(zhǔn)備[3]，患者出現(xiàn)嚴(yán)重低呼吸困難、有頻死感、但神志清醒，氣管插管或氣管切開導(dǎo)致患者不能言語，加上外傷引起的劇烈疼痛，搶救儀器持續(xù)發(fā)出的聲音，容易使患者產(chǎn)生恐懼、不安全感，護(hù)理人員除要有熟練的搶救技能外，還要安慰患者使其感覺踏實(shí)；有些患者對肋骨環(huán)抱器手術(shù)固定治療缺乏認(rèn)識，存在一定地偏頗想法，這需要護(hù)理人員在護(hù)理過程中去幫助患者克服接受，介紹手術(shù)預(yù)后良好的病例等，增強(qiáng)對手術(shù)治療的信心，以達(dá)到患者更好、主動(dòng)配合治療。

3.1.4 準(zhǔn)備事項(xiàng) 術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)禁食、禁水，做好備皮、備血，，完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、CT、胸部X線片。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 機(jī)械通氣 機(jī)械通氣護(hù)理如何做好呼吸功能的維護(hù)，防止呼吸衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，是護(hù)理工作的重點(diǎn)[4]。護(hù)理該組16例患者呼吸機(jī)多采用同步間歇指令呼吸+壓力支持通氣方式+呼吸末正壓通氣模式（SIMV+PSV+PEEP），機(jī)械通氣是綜合治療連枷胸重要手段之一，有利于糾正低氧以提高呼吸道和肺泡內(nèi)壓力，預(yù)防小氣道閉塞，促進(jìn)肺泡復(fù)張，減輕毛細(xì)血管內(nèi)液體向肺泡內(nèi)的滲出，降低肺部水腫程度，改善通氣、血流比值，提高動(dòng)脈氧分壓。使用呼吸機(jī)時(shí)：要求每30～60 min進(jìn)行1次血?dú)夥治鰴z測，根據(jù) SaO2 和 PaO2 等情況調(diào)整PEEP與氧濃度，應(yīng)實(shí)行保護(hù)性肺通氣策略，以最佳 PEEP 和小潮氣量通氣方式為主。PEEP 調(diào)整以2 cmH2O次加減為宜，最好不要超過20 cmH2O，以免引起VILI 的發(fā)生[5]。常規(guī)測定氣道壓力、每分鐘通氣量，監(jiān)測并記錄患者生命體征變化，觀察胸廓起伏程度，呼吸是否與呼吸機(jī)同步，保持氣囊套囊固定良好，防止漏氣；胃腸脹氣者予以持續(xù)胃腸減壓，防止胃液反流發(fā)生誤吸；對長時(shí)間需要呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，應(yīng)注意呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。呼吸對抗者遵醫(yī)囑使用肌松劑，使患者自主呼吸消失，采用呼吸機(jī)控制通氣。經(jīng)精心護(hù)理后，該組病例均成功撤離呼吸機(jī)及拔管。

3.2.2 呼吸道護(hù)理保持 呼吸道通暢是重癥連枷胸治療和護(hù)理的前提[6]。要求護(hù)士密切觀察呼吸、血氧飽和度，每1～2 h聽診肺部呼吸音，判斷通氣回路有無漏氣、痰液淤積等，注意呼吸氣道峰壓值高低情況。吸痰要及時(shí)，間隔時(shí)間不限，根據(jù)病情按需吸痰，吸痰前后3 min應(yīng)給純氧吸入。吸痰前保證患者氣道充分濕化，機(jī)械通氣的患者呼吸機(jī)濕化溫度32～35℃，添加濕化液，告知患者吸痰時(shí)主動(dòng)配合咳嗽，盡量將深部痰液咳出。如痰液深又粘稠、不易咳出而堵塞氣道者，報(bào)告醫(yī)師用纖支鏡吸出，并用生理鹽水反復(fù)沖洗支氣管直至痰液吸盡。給予霧化吸入3～4次/d，霧化液中可加入化痰、抗菌藥物，使氣管、支氣管分泌物變稀，還可減輕支氣管粘膜水腫，松弛支氣管平滑肌，使小氣管擴(kuò)張，霧化后及時(shí)叩擊背部，協(xié)助患者咳嗽排痰。未行機(jī)械通氣者、清醒者取半臥位，經(jīng)常翻身，系統(tǒng)、針對性的指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰方法。

3.2.3 胸腔閉式引流護(hù)理 47例患者術(shù)后均放置胸腔閉式引流管。術(shù)后第1 d創(chuàng)口均有少量滲血，妥善固定導(dǎo)管，管道銜接處要密閉無菌，床頭掛紅色的防管道滑脫的標(biāo)示，向患者及家屬做好健康宣教。保持胸腔引流管通暢，擠壓引流管及負(fù)壓球1～2 h/次，促進(jìn)小血凝塊或纖維組織塊排出，防止堵塞。保持引流瓶低于胸腔位置60 cm，防止瓶內(nèi)液體逆流胸膜腔內(nèi)，水封瓶的長玻璃管以浸入水面下3～4 cm為宜，注意水柱波動(dòng)情況。引流瓶更換1次/d，更換時(shí)先用止血鉗夾閉管道，以防空氣進(jìn)入胸膜腔。引流期間注意患者病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者有呼吸困難加重、血氧飽和度下降、痰液排出不暢等情況，即給予翻身叩背、擠壓引流管和調(diào)節(jié)引流管的位置[7]。如24 h引流液累計(jì)<50 mL，聽診雙肺呼吸音清晰，病人無胸悶、氣短及呼吸困難現(xiàn)象，行胸部X線片或CT掃描顯示肺復(fù)張良好即可拔管。天氣寒冷時(shí)給患者拔管注意保暖，在拔管前囑患者深吸氣、摒氣，然后再拔，拔管后立即給予無菌紗布按壓覆蓋切口，于24 h內(nèi)觀察患者有無滲血滲液、呼吸困難、皮下氣腫等。

3.2.4 疼痛護(hù)理 疼痛是患者最突出的癥狀，嚴(yán)重影響患者的有效咳嗽、排痰，是引起肺部感染、肺不張甚至急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥的重要因素[8]，故緩解疼痛十分重要。有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜能平撫患者不良情緒，降低有氧代謝，促進(jìn)患者自主咳嗽、排痰?；颊邔?shí)施內(nèi)固定術(shù)后加快了胸廓正?；顒?dòng)的恢復(fù)，術(shù)后疼痛感降低很多，一般僅存在手術(shù)切口痛或合并其他部位的創(chuàng)傷痛。術(shù)后部分患者會(huì)放置止痛泵，進(jìn)一步緩解了疼痛。對于術(shù)后72 h疼痛仍較嚴(yán)重者，影響患者呼吸、活動(dòng)、排痰時(shí)，可遵醫(yī)囑給予強(qiáng)效止痛藥緩解疼痛，如：鹽酸曲馬多、鹽酸嗎啡等，注意用藥后患者有無呼吸抑制的現(xiàn)象。為減輕因排痰引起胸壁震動(dòng)而導(dǎo)致的創(chuàng)口疼痛，囑患者采用深吸氣后，雙手按住傷口再咳嗽。該組均達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)。

3.2.5 功能鍛煉 術(shù)后6 h指導(dǎo)患者開始進(jìn)行肺功能鍛煉，常見方法有：腹式呼吸鍛煉、練習(xí)深呼吸、簡單吹氣球等，3～5次/d，20 min/次，時(shí)間持續(xù)1～2周。為患者患側(cè)做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，幫助患者進(jìn)行上肢漸進(jìn)式鍛煉，鼓勵(lì)患者做主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，手術(shù)當(dāng)日可進(jìn)行患側(cè)手部關(guān)節(jié)功能鍛煉，如手指屈伸、握拳等動(dòng)作，次日開始腕部、肘部運(yùn)動(dòng)，護(hù)士對其訓(xùn)練過程進(jìn)行監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)，循序漸進(jìn)至上臂、肩部、全身綜合運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練?；颊呱w征穩(wěn)定，應(yīng)鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，促進(jìn)肺復(fù)張，預(yù)防墜積性肺炎和下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.6 營養(yǎng)支持 基礎(chǔ)護(hù)理連枷胸患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，體內(nèi)能量消耗大，要想方設(shè)法保證營養(yǎng)的需要，能經(jīng)口進(jìn)食者盡量自主進(jìn)食，對無法經(jīng)口進(jìn)食者，可經(jīng)靜脈輸入和鼻飼提供營養(yǎng)物質(zhì)，傷后初期給予清淡易消化的流質(zhì)，待患者消化功能恢復(fù)后給予高蛋白、高熱量、高維生素、高鈣食物，促進(jìn)肋骨切緣端骨痂組織的形成，達(dá)到盡早愈合。護(hù)理過程嚴(yán)格無菌操作，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生要求，防止交叉感染；重癥患者尤其不能自理者，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，減少呼吸道感染的機(jī)會(huì)；做好皮膚護(hù)理，避免骨突處長期受壓，防止壓瘡的發(fā)生。

4 小結(jié)

傳統(tǒng)使用膠布固定胸壁、加壓包扎、外固定肋骨牽引架及呼吸機(jī)正壓通氣療效不佳，發(fā)生肺炎的概率達(dá)27%～70%[7]。該研究47例重癥連枷胸患者中死亡2例患者，主要是合并嚴(yán)重顱腦損傷、腹內(nèi)傷所致，僅1例發(fā)生肺部感染。這提示在護(hù)理重癥連枷胸時(shí)，入院要注意安撫患者心理，穩(wěn)定生命體征，為采用肋骨環(huán)抱接骨器進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療做充分準(zhǔn)備。重癥連枷胸往往合并肺挫傷，很容易因肺泡萎陷引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），如何做好呼吸功能的維護(hù)，防止呼吸衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，是護(hù)理工作的重點(diǎn)[8]，故要加強(qiáng)機(jī)械通氣治療的護(hù)理，保持氣道道通暢，并做好引流管管理，有效指導(dǎo)患者功能鍛煉等措施，能有效防止呼吸機(jī)肺炎等肺部感染的發(fā)生，加快患者肺復(fù)張；同時(shí)完善基礎(chǔ)護(hù)理，以促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)，提高治愈率。

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（收稿日期：2016-12-28）