微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的顯微解剖學(xué)與臨床治療研究

王焱華++曲凱++常慶勇

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.09.083

[摘要] 目的 研究面神經(jīng)根部的顯微解剖，為微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣提供相關(guān)資料，結(jié)合臨床，以提高手術(shù)效果。方法 將10例20側(cè)尸頭（男性5例，女性5例）模擬枕下乙狀竇后入路手術(shù)方法進(jìn)行顯微解剖，分別對橋小腦角區(qū)面神經(jīng)根上部及前下部毗鄰關(guān)系進(jìn)行觀察、測量；收集自2008年7月—2012年8月在大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院行微血管減壓術(shù)治療的面肌痙攣患者208例的病例資料進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)就診時間及手術(shù)方式不同，分為A組和B組，分別觀察手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 尸頭解剖：面神經(jīng)根部受臨近血管壓迫或接觸時全部位于面神經(jīng)根前下部，其中小腦前下動脈占71.43%（5/7），小腦后下動脈占14.29%（1/7），椎動脈占14.29%（1/7）。臨床資料：A組治愈率為92.77%（77/83），有效率為96.39%（80/83），B組治愈率為91.20%（114/125），有效率為96.00%（120/125）。主要并發(fā)癥發(fā)生率，A組聽力減退發(fā)生率為7.23%（6/83），術(shù)側(cè)聽力完全喪失（經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)及高壓氧等治療術(shù)后半年未恢復(fù)）發(fā)生率為1.20%（1/83），遲發(fā)性面癱發(fā)生率為8.43%（7/83），B組聽力減退發(fā)生率為0.80%（1/125），術(shù)側(cè)聽力完全喪失發(fā)生率為0.00%（0/125），遲發(fā)性面癱發(fā)生率為1.60%（2/125）。結(jié)論 微血管減壓術(shù)為治療面肌痙攣的有效方法。熟練掌握橋小腦角區(qū)面神經(jīng)根部的顯微解剖，對微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣有重要意義

[關(guān)鍵詞] 微血管減壓術(shù)；面肌痙攣；橋小腦角區(qū)；面神經(jīng)根；顯微解剖學(xué)

[中圖分類號] R74 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（c）-0083-03

Research on Microanatomy and Clinical Treatment of Facial Spasm

WANG Yan-hua1， QU Kai2， CHANG Qing-yong2

1.Department of Brain and Chest Surgery， Shayang Peoples Hospital， Jingmen， Hubei Province， 448200 China；2.Department of Neurology， Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University， Dalian， Liaoning Province， 116001 China

[Abstract] Objective To research the microanatomy of Facial nerve root and provide related data of microvascular decompression surgery treatment for facial spasm in order to improve the operation effect. Methods 20 cadaveric heads in 10 cases （5 female cases and 5 male cases） were given the microanatomy by stimulating the suboccipital retrosigmoid approach， and the upper and front lower part of facial nerve root of cerebellopontine angle area were respectively observed and measured， and the data of 208 cases of patients with facial spasm treated with microvascular decompression from July 2008 to August 2012 were retrospectively analyzed and the patients from Affrliateol Zhongshan Hospital of Dalian University were divided into the group A and group B according to the diagnosis time and operation method， and the operative effect and postoperative complications were respectively observed. Results All facial nerve roots were in the front lower part due to neurovascular contact or compression， anterior inferior cerebellar artery accounted for 71.43%（5/7）， posterior inferior cerebellar artery accounted for 14.29%（1/7）and vertebral artery accounted for 14.29%（1/7） ， and the cure rate and effective rate in the group A and in the group B were respectively 92.77%（77/83）， 96.39%（80/83）and 91.20%（114/125） 96.00%（120/125）， the incidence rates of dysacusis and hearing loss （ no recovery in half a year after trophic nerve and high pressure oxygen ） and delayed facial paralysis in the group A and group B were respectively 7.23%（6/83）， 1.20%（1/83）， 8.43%（7/83） and 0.80%（1/125）， 0.00%（0/125） and 1.60%（2/125）. Conclusion The microvascular decompression is an effective method of treating facial spasm， and having a good master of microanatomy of facial nerve root is of important significance to the treatment of facial spasm using microvascular decompression.

[Key words] Microvascular decompression； Facial spasm； Cerebellopontine angle area； Facial nerve root； Microanatomy

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS），一般指原發(fā)性面肌痙攣，是指面神經(jīng)所支配的面部表情肌發(fā)作性、反復(fù)性、不自主的抽搐，以單側(cè)多見。目前HFS的發(fā)病機制還存在爭議，以血管壓迫學(xué)說為主流學(xué)說。該學(xué)說認(rèn)為，在面神經(jīng)出腦干區(qū)（REZ），即面神經(jīng)根部，責(zé)任血管長期壓迫該區(qū)域致面神經(jīng)脫髓鞘改變，引起神經(jīng)纖維之間發(fā)生短路。微血管減壓術(shù)（MVD）為治療HFS的主要方法。MVD位于橋小腦角區(qū)（CPA），CPA指橋腦、延髓及與其背側(cè)小腦相交的區(qū)域，該區(qū)域重要的神經(jīng)、血管毗鄰關(guān)系復(fù)雜，區(qū)域狹小，并且該區(qū)域有腦干及多組顱神經(jīng)等與生命相關(guān)的結(jié)構(gòu)，如果在術(shù)中損傷腦干、腦干供血動脈或顱神經(jīng)，將造成嚴(yán)重后果，目前在神經(jīng)外科領(lǐng)域，該手術(shù)仍是一個風(fēng)險及難度都較高的手術(shù)之一，該研究選取2008年7月—2012年8月在該院行微血管減壓術(shù)治療的面肌痙攣患者208例的病例資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

用福爾馬林固定的成人尸頭濕標(biāo)本10例20側(cè)（男5例，女5例）。模擬枕下乙狀竇后入路，在8倍顯微鏡下仔細(xì)分離血管神經(jīng)間蛛網(wǎng)膜，暴露面神經(jīng)REZ及周圍毗鄰結(jié)構(gòu)，包括小腦前下動脈（AICA），小腦后下動脈（PICA），椎動脈（VA）、巖靜脈、小腦絨球、三叉神經(jīng)根部、后組顱神經(jīng)根部等。分別從面神經(jīng)REZ上部及前下部觀察周圍毗鄰關(guān)系，對相關(guān)數(shù)據(jù)用游標(biāo)卡尺（精確度0.01 mm）測量。

1.2 臨床資料

1.2.1 病例資料 收集在該院行MVD的HFS患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)時期的不同，分為A組（早期手術(shù)組）和B組（近期手術(shù)組）。A組為在2008年7月—2010年9月手術(shù)的患者，有83例，其中男性30例，女性53例，年齡28～77歲之間，平均45.5歲，平均病程7.5年；B組為在2010年10月—2012年8月手術(shù)的患者有125例，其中男性59例，女性66例，年齡23～73歲，平均48.3歲，平均病程9.2年。查閱所有患者病歷，分析手術(shù)錄像，關(guān)鍵處照相，兩組病例資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2.2 手術(shù)方法 根據(jù)手術(shù)錄像及手術(shù)記錄：所有病例均采用全麻，健側(cè)臥位，取患側(cè)耳后枕下乙狀竇后入路開顱，V形切開硬膜翻向乙狀竇側(cè)并懸吊，向內(nèi)牽開小腦，注意適時調(diào)整顯微鏡角度或頭的方位，于舌咽神經(jīng)上部打開小腦延髓池蛛網(wǎng)膜，分離蛛網(wǎng)膜粘連。后續(xù)過程分別如下，A組：仔細(xì)探查面神經(jīng)REZ前下部，用腦壓板輕壓小腦絨球，找到責(zé)任血管，顯微分離期間粘連，將血管適當(dāng)游離，用Teflon棉墊于責(zé)任血管與腦干之間，在用同法探查面神經(jīng)REZ上部。B組仔細(xì)探查面神經(jīng)REZ前下部，用腦壓板輕壓小腦絨球，找到責(zé)任血管，顯微分離期間粘連，將血管適當(dāng)游離，用Teflon棉墊于責(zé)任血管與腦干之間，予以關(guān)顱。

1.2.3 病例統(tǒng)計及回訪 收集所有病例的病歷資料，將A、B兩組病例中常見術(shù)后并發(fā)癥、癥狀緩解和無效患者分別進(jìn)行統(tǒng)計，并通過電話或走訪方式進(jìn)行回訪，時間區(qū)間為6個月～2年，平均1.4年，其中A組5例失訪，B組2例失訪，失訪病例按出院時患者癥狀恢復(fù)情況為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以（%）表示，用χ2檢驗進(jìn)行組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 尸頭解剖

面神經(jīng)REZ毗鄰血管。位于面神經(jīng)REZ周圍的血管主要有AICA、PICA 、VA、巖靜脈等，該研究參照張奎啟等人[1]的神經(jīng)與血管的分型方法進(jìn)行研究。觀察結(jié)果見表1。

2.2 臨床資料

觀察責(zé)任血管百分比情況，并對兩組患者手術(shù)療效及并發(fā)癥情況進(jìn)行比較，見表2、表3。

3 討論

自1960年Gardner [4]首先采用MVD治療HFS，并提出血管壓迫病因?qū)W說以來，MVD已逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用[5-7]。Fukushima[8]報道了MVD治療的2 890例HFS，有效率達(dá)96%。

面神經(jīng)REZ與舌咽、迷走、副神經(jīng)出腦干處解剖位置恒定，約在其上方2～3 mm，后組顱神經(jīng)和面神經(jīng)相比容易辨別，小腦絨球位于面神經(jīng)REZ水平，兩者可作為術(shù)中確認(rèn)面神經(jīng)根的標(biāo)志。術(shù)中應(yīng)注意仔細(xì)探查橋腦延髓溝（Pontomedullary sulcus）[9-10]，勿將并行的血管誤認(rèn)為是責(zé)任血管而終止進(jìn)一步探查。

國外學(xué)者[11]研究指出，引起無效或復(fù)發(fā)的原因主要為術(shù)中責(zé)任血管的遺漏。HFS的責(zé)任血管全部位于面神經(jīng)REZ，目前面神經(jīng)REZ定義還不清楚，有報道[12]，面神經(jīng)分中樞部和周圍部，兩者在出入腦干區(qū)域分界，只有血管壓迫中樞部才可能致病。為避免責(zé)任血管遺漏是否需要探查面神經(jīng)REZ全部呢？有報道[6]典型的面肌痙攣患者常為面神經(jīng)根的前下部受壓，將兩組病例術(shù)后并發(fā)癥及效果進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)B組治愈率及有效率和A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后主要并發(fā)癥中，患側(cè)遲發(fā)性面癱、聽力下降較A組降低（P<0.05），永久性耳聾發(fā)生率及死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)合該實驗，與面神經(jīng)REZ形成接觸或壓迫均位于前下部。

全部病例中205例術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，以小腦前下動脈最常見，為133例（64.88%），其次為小腦后下動脈56例（27.32%），15例（7.32%）為復(fù)合血管壓迫。全部臨床病例中，有5例在術(shù)中見責(zé)任血管為增粗的椎動脈（4例合并其他責(zé)任血管），其中2例術(shù)前頭顱CT可提示，術(shù)中見椎動脈對面神經(jīng)REZ壓迫緊密，將責(zé)任血管和神經(jīng)根部蛛網(wǎng)膜完全分離后，責(zé)任血管仍移位困難，用一小薄層Teflon棉墊于責(zé)任血管與面神經(jīng)REZ和腦干之間，見血管對神經(jīng)根部的壓迫并未解除，甚至加重。術(shù)后4例患者癥狀完全緩解。5例患者無并發(fā)癥發(fā)生，證明手術(shù)有效。上述特例是不是對血管壓迫病因?qū)W說的否定呢Moller[13]認(rèn)為，此類面神經(jīng)功能障礙的病理生理機制是復(fù)雜的，除血管壓迫的刺激作用可能促進(jìn)面神經(jīng)核的過度興奮外，通過對MVD治療的HFS患者圍手術(shù)期面肌電生理學(xué)的研究，認(rèn)為血管壓迫造成面神經(jīng)運動核興奮性異常增高也是HFS的一個原因。

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（收稿日期：2016-12-21）