羥乙基淀粉對(duì)急性缺血性腦卒中患者腎功能的影響

潘雙杰，何遠(yuǎn)宏，王 楠，郝東杰

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

羥乙基淀粉對(duì)急性缺血性腦卒中患者腎功能的影響

潘雙杰，何遠(yuǎn)宏#，王 楠，郝東杰

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

#通信作者，男，1962年10月生，碩士，教授，研究方向：腦血管病的診治，E-mail:hyhcmf@163.com

羥乙基淀粉；急性缺血性腦卒中；腎功能

目的：探究羥乙基淀粉(HES)對(duì)急性缺血性腦卒中患者腎功能的影響。方法：選擇急性缺血性腦卒中患者62例作為試驗(yàn)組，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予HES130/0.4氯化鈉500 mL靜脈滴注，1次/d，療程14 d。55例急性缺血性腦卒中患者作為對(duì)照組，給予常規(guī)治療。收集入院時(shí)、治療第7天、治療第14天、治療后第1個(gè)月及治療后第3個(gè)月時(shí)的神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS評(píng)分)、日常生活能力指數(shù)(BI)及腎功能變化情況。結(jié)果：2組患者入院時(shí)的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后試驗(yàn)組患者的NIHSS評(píng)分、BI均較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)；治療期間肌酐、尿素氮、估計(jì)腎小球?yàn)V過率(eGFR)均有惡化趨勢，但均逐漸恢復(fù)。結(jié)論：HES治療急性缺血性腦卒中患者后，其生活質(zhì)量可改善明顯，腎功能在治療后均逐漸恢復(fù)。

羥乙基淀粉(hydroxyethyl starch，HES)注射液在液體復(fù)蘇的治療目前存在爭議。既往研究[1-5]發(fā)現(xiàn)，該藥會(huì)引起重癥患者病死率增加、腎功能損傷及凝血障礙，因此在臨床上的應(yīng)用受到了限制。美國食品和藥品管理局(FDA)通過對(duì)多項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究、meta分析及臨床觀察進(jìn)行匯總分析后，在2013年6月11日及24日先后發(fā)布警告， HES有增加病死率、導(dǎo)致嚴(yán)重腎損傷及過度出血的風(fēng)險(xiǎn)，要求企業(yè)修改說明書，添加黑框警告。歐洲藥品管理局風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì)于2013年6月14日發(fā)表公告稱HES可增加嚴(yán)重膿毒癥患者發(fā)生需透析的腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為HES的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于獲益，建議將其繳市，并發(fā)表聲明禁止HES在嚴(yán)重?zé)齻⊙Y及危重癥患者液體復(fù)蘇治療中使用。但也有研究[6-8]表明HES無明顯腎毒性，給急性缺血性腦卒中尤其是低灌注導(dǎo)致的分水嶺梗死及大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死等患者應(yīng)用HES擴(kuò)容治療可改善預(yù)后。該研究旨在觀察HES130/0.4治療急性缺血性腦卒中患者的療效及其對(duì)腎臟的損傷作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年1月至2016年1月在鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性缺血性腦卒中患者62例作為試驗(yàn)組，55例作為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18周歲，有腦血管病危險(xiǎn)因素。②經(jīng)臨床和頭顱MRI確診為缺血性腦卒中。③入院時(shí)病程大于6 h，小于7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①大面積腦梗死、心源性腦栓塞、出血性腦梗死。②重度糖尿病或冠心病，伴有感染、炎癥反應(yīng)性疾病、嚴(yán)重肝腎功能異常、多器官功能衰竭，接受甾體激素類藥物、免疫抑制劑或其他抗炎藥物治療。③血液系統(tǒng)疾病。④近6個(gè)月有重大手術(shù)、外傷史，腫瘤和自身免疫性疾病。⑤收縮壓大于160 mmHg或舒張壓大于100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2 處理措施 對(duì)照組給予阿司匹林、他汀、丹紅、奧拉西坦等常規(guī)治療；試驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)用HES130/0.4氯化鈉500 mL靜脈滴注，1次/d，療程14 d。觀察用藥期間有無不良反應(yīng)，在輸液過程中，如患者發(fā)生不可耐受的反應(yīng)，立即終止給藥，并給予適當(dāng)?shù)闹委?。一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，無論程度如何，立即剔除試驗(yàn)。剔除皮膚過敏反應(yīng)者1例、未到觀察終點(diǎn)時(shí)間死亡(非藥物原因)者2例。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者入院時(shí)的基本資料及既往病史，分別于入院時(shí)、治療第7天、治療第14天、治療后第1個(gè)月及治療后第3個(gè)月進(jìn)行腎功能指標(biāo)(包括血尿素氮、血清肌酐、血尿酸，尿素氮與肌酐比值、腎小球?yàn)V過率、尿蛋白定性及24 h尿量)檢測、美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表評(píng)分(NIHSS)及日常生活能力指數(shù)(BI)評(píng)分。資料收集均由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的兩名醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0進(jìn)行分析。兩組基線資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)；腎功能各指標(biāo)、NIHSS和BI評(píng)分的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較 2組患者入院時(shí)傳統(tǒng)腦血管病危險(xiǎn)因素均衡，具有可比性，見表1。

表1 研究對(duì)象基線資料的比較

2.2 2組NIHSS及BI評(píng)分比較 見表2、3。治療后試驗(yàn)組神經(jīng)功能缺損程度較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量較對(duì)照組明顯提高。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)2組NIHSS評(píng)分比較

F組間=5.526,P=0.020；F時(shí)間=36.734,P<0.001；F交互=2.831,P=0.028。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)2組BI評(píng)分比較

F組間=6.364,P=0.013；F時(shí)間=53.254,P<0.001；F交互=2.799,P=0.029。

2.3 2組腎功能指標(biāo)的比較 尿蛋白入院時(shí)全為陰性，治療期間監(jiān)測尿蛋白僅有3例弱陽性，但患者未出現(xiàn)少尿等急性腎損傷癥狀，住院期間24 h尿量監(jiān)測未出現(xiàn)尿量少于400 mL者。2組間不同時(shí)間點(diǎn)血清肌酐水平、腎小球?yàn)V過率、血清尿素氮水平和尿素氮與肌酐比值比較(表4～7)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組患者腎功能均有一定損傷，但隨治療時(shí)間的延長均逐漸恢復(fù)。

表4 不同時(shí)間點(diǎn)2組肌酐比較 μmol/L

F組間=20.172,P<0.001；F時(shí)間=20.949,P<0.001；F交互=5.582,P<0.001。

表5 不同時(shí)間點(diǎn)2組腎小球?yàn)V過率比較 mL/(min·1.73 m3)

F組間=17.392,P<0.001；F時(shí)間=40.002,P<0.001；F交互=18.938,P<0.001。

表6 不同時(shí)間點(diǎn)2組尿素氮比較 mmol/L

F組間=19.274，P<0.001；F時(shí)間=37.362,P<0.001；F交互=7.225,P<0.001。

表7 不同時(shí)間點(diǎn)2組尿素氮與肌酐比值比較

F組間=31.007,P<0.001；F時(shí)間=36.379,P<0.001；F交互=7.298,P<0.001。

3 討論

缺血性腦卒中具有發(fā)病率高、病死率高及致殘率高的特點(diǎn)，已成為人類健康的主要?dú)⑹种唬o社會(huì)和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及生活壓力。而腦卒中患者的病理生理過程大部分無法逆轉(zhuǎn)，因此做好腦卒中的預(yù)防尤為重要，對(duì)于已發(fā)病的患者及時(shí)給予有效的治療，能在很大程度上改善神經(jīng)功能缺損程度，提高生活質(zhì)量，減輕家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。由于大腦中動(dòng)脈的走形及其病理生理特點(diǎn)，其供血區(qū)為梗死的高發(fā)區(qū)，分水嶺區(qū)由于為血管的末梢供血區(qū)，較易發(fā)生低灌注性梗死，因此，擴(kuò)容治療對(duì)于急性缺血性腦卒中尤其是低灌注引起的腦梗死顯得尤為重要。在急性期如果能及時(shí)恢復(fù)梗死區(qū)血供，可以逆轉(zhuǎn)缺血半暗帶區(qū)細(xì)胞的損傷，縮小梗死區(qū)面積，減輕神經(jīng)功能缺損癥狀。HES作為常用的擴(kuò)容藥物，其腎功能損傷的機(jī)制尚不太明確，考慮與HES主要經(jīng)過腎臟排泄有關(guān)。HES用藥24 h后仍有50%在血中存留，48 h后有30%存留，且連續(xù)使用時(shí)容易產(chǎn)生蓄積[7]。HES為一種膠體滲液，經(jīng)過腎小球迅速被濾過后，在腎小管腔內(nèi)黏滯性高，可導(dǎo)致腎小管內(nèi)液體的流量降低，使小管細(xì)胞腫脹、空泡形成、管腔狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致腎臟損傷。由于血管硬化，正常腎單位數(shù)目下降，腎臟本身的功能下降，加之腦卒中的應(yīng)激作用，腎功能極易受損，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生急性腎功能衰竭。

作者就HES130/0.4氯化鈉注射液治療急性缺血性腦卒中的療效及其對(duì)腎功能的影響進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：對(duì)照組在治療期間腎功能損傷不明顯；試驗(yàn)組神經(jīng)功能缺損評(píng)分較對(duì)照組減輕，生活質(zhì)量較對(duì)照組提高，盡管在治療期間有腎功能損傷，但均逐漸恢復(fù)，因此HES在腎功能正常或輕度腎功能不全的急性腦卒中患者中的治療價(jià)值還是值得肯定的。

綜上所述，對(duì)于急性缺血性腦卒中患者使用HES擴(kuò)容治療可以明顯減輕神經(jīng)功能缺損癥狀，改善預(yù)后，其治療價(jià)值值得肯定。但在使用時(shí)要嚴(yán)格控制其適應(yīng)證，對(duì)嚴(yán)重肝腎功能異常的腦卒中患者要禁用，神經(jīng)功能缺損較重者需根據(jù)腎功能情況選擇是否應(yīng)用，對(duì)高敏體質(zhì)患者要慎用，用藥期間要嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并監(jiān)測腎功能。

[1]SCHICK MA,BAAR W,BRUNO RR,et al.Balanced hydroxyethylstarch (HES 130/0.4) impairs kidney function in-vivo without inflammation[J].PLoS One,2015,10(9):e0137247

[2]ZARYCHANSKI R,ABOU-SETTA AM,TURGEON AF,et al.Association of hydoxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation:a systemic review and meta-analysis[J].JAMA,2013,309(7),678

[3]PATEL A,WAHEED U,BRETT J.Randomised trials of 6% tetrastarch (hydroxyethyl starch 130/0.4 or 0.42) for severe sepsis reporting mortality:systematic review and meta-analysis[J].Intensive Care Med,2013,39(5):811

[4]SCHIMMER C,URNER M,VOIGTSBERGER S,et al.Inflammatory kidney and liver tissue response to different hydroxyethylstarch (HES) preparations in a rat model of early sepsis[J].PLoS One,2016,11(3):e0151903

[5]崔向麗,邱爽,司徒偉,等.羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液應(yīng)用評(píng)價(jià)及文獻(xiàn)回顧[J].中國藥物警戒,2014(6):358

[6]耿小仲,楊現(xiàn)會(huì).羥乙基淀粉對(duì)腎移植手術(shù)患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后腎功能的影響[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2007,42(5):995

[7]高連波,林佳才,田沈,等.擴(kuò)容治療對(duì)急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(28):3321

[8]秦承輝,王波,羅巍.羥乙基淀粉聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效觀察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2013,25(8):856

(2016-09-25收稿 責(zé)任編輯李沛寰)

Effect of hydroxyethyl starch 130/0.4 sodium chloride injection on renal function in patients with acute ischemic stroke

PANShuangjie,HEYuanhong,WANGNan，HAODongjie

DepartmentofNeurology,theFifthAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052

hydroxyethyl starch;acute ischemic stroke;renal function

Aim: To explore the effect of hydroxyethyl starch(HES) 130/0.4 sodium chloride injection on acute ischemic stroke patients′ renal function. Methods: A total of 62 hospitalized patients with acute ischemic stroke were chosen as trail group，and were given 500 mL HES 130/0.4 sodium chloride injection once per day for 14 days based on conventional treatment. Another 55 hospitalized patients with acute ischemic stroke(control group) were given conventional treatment. The NIHSS,daily life index and changes of renal function on the 7th day,the 14th day after treatment as well as after 1 month and 3 months were collected. Results: There were no differences in the traditional risk factors between the 2 groups on admission; all patients′ NIHSS, daily life index after treatment improved significantly than on admission(P<0.05).The creatinine, urea nitrogen and estimated glomerular filtration rate had a degradation trend during the treatment in the trial group(P<0.05), however,after treatment all indexes improved.Conclusion: HES 130/0.4 could cause the acute ischemic stroke patients′ renal function injury, but the neurological deficits and the daily life index improved significantly after the treatment, and the situation of kidney injury treatment gets better.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.03.027

R743.3