冠脈旁路移植術(shù)中兩種乳內(nèi)動(dòng)脈游離方法的臨床效果對(duì)比

李曉峰，張偉華，羅 鴻，馬 寧，臧素華，李豪威，張 新

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科 鄭州 450052

冠脈旁路移植術(shù)中兩種乳內(nèi)動(dòng)脈游離方法的臨床效果對(duì)比

李曉峰，張偉華，羅 鴻，馬 寧，臧素華，李豪威，張 新#

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科 鄭州 450052

#通信作者，男，1969年12月生，博士，教授，主任醫(yī)師，研究方向：心臟大血管外科基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用，E-mail：zhangxin615302@163.com

冠脈旁路移植術(shù)；乳內(nèi)動(dòng)脈；骨骼化法；帶蒂法；冠心病

目的：對(duì)比分析冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)中帶蒂法和骨骼化法游離乳內(nèi)動(dòng)脈對(duì)術(shù)后近期結(jié)果的影響。方法：選取單純行CABG的冠心病患者526例為研究對(duì)象，分為帶蒂法游離乳內(nèi)動(dòng)脈組(262例)和骨骼化法游離乳內(nèi)動(dòng)脈組(264例)，分析兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、主要術(shù)后并發(fā)癥及隨訪術(shù)后橋血管通暢率等。結(jié)果：526例患者全部順利完成手術(shù)。帶蒂法游離乳內(nèi)動(dòng)脈組動(dòng)脈橋血流量為(22.8±7.8) mL/min，游離時(shí)間為(18.1±5.5)min，獲得乳內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)度(13.5±0.8) cm；骨骼化法游離乳內(nèi)動(dòng)脈組分別為(41.6±8.3) mL/min、(32.5±6.8) min和(15.8±0.9) cm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。帶蒂法游離乳內(nèi)動(dòng)脈組手術(shù)總時(shí)間(245±21) min，圍術(shù)期死亡4例，圍手術(shù)期心梗12例；骨骼化法游離乳內(nèi)動(dòng)脈組分別為(252±18) min、5例和10例，兩組各有1例胸骨不愈合，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，兩組1 a內(nèi)動(dòng)脈橋通暢率均為99.6%。結(jié)論：冠脈旁路移植術(shù)中，采取骨骼化與帶蒂法游離乳內(nèi)動(dòng)脈對(duì)術(shù)后近期效果無明顯差異。

冠心病是致殘和致死率最高的心血管疾病之一。隨著我國(guó)人口老齡化加劇及飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣的改變，冠心病的發(fā)病率逐年增高[1]。冠脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)是臨床治療該病的主要手段。術(shù)后遠(yuǎn)期生存率及療效與移植血管通暢率之間關(guān)系密切，乳內(nèi)動(dòng)脈因其變異少、遠(yuǎn)期通暢率高而成為CABG中橋血管的首選[2-3]。目前臨床常用的有帶蒂法游離和骨骼化法游離兩種乳內(nèi)動(dòng)脈游離技術(shù)。帶蒂游離法的優(yōu)點(diǎn)在于其方便快捷，易于掌握；但此法會(huì)使乳內(nèi)動(dòng)脈及附近組織分離過多導(dǎo)致更大的胸骨下創(chuàng)面而影響胸骨血運(yùn)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，另外也使橋血管長(zhǎng)度有所限制。骨骼化游離法則能夠保證橋血管的最大長(zhǎng)度、增加血流量，最大限度地保留胸骨血供；然而較高的技術(shù)要求、較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線等因素限制了其在臨床中的推廣速度[4]。臨床醫(yī)師出于對(duì)手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的增加以及對(duì)治療效果的影響等擔(dān)憂，往往會(huì)忽略骨骼化游離法技術(shù)在CABG中的優(yōu)勢(shì)。作者對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科526例單純行CABG的冠心病患者以兩種乳內(nèi)動(dòng)脈游離的方法進(jìn)行分組臨床觀察，對(duì)比兩組患者圍術(shù)期以及術(shù)后近期結(jié)果影響的差異，為鼓勵(lì)開展全動(dòng)脈化CABG[5-6]必須掌握的骨骼化游離乳內(nèi)動(dòng)脈技術(shù)在手術(shù)中的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2015年6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院?jiǎn)渭冃蠧ABG的冠心病患者。該研究入選標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)、單純行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)、所有患者的乳內(nèi)動(dòng)脈游離及旁路移植的吻合均由同一主刀醫(yī)師完成。共納入526例為研究對(duì)象，其中男342例，女184例，年齡38～76(61.2±6.3)歲。按照手術(shù)方式為兩組：帶蒂法游離乳內(nèi)動(dòng)脈組262例，骨骼化法游離乳內(nèi)動(dòng)脈組264例，兩組患者的一般臨床資料見表1。

表1 2組患者的一般臨床資料

1.2 帶蒂法游離乳內(nèi)動(dòng)脈組手術(shù)方式 全身麻醉后，采用標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，正中開胸，用乳內(nèi)動(dòng)脈牽開器將游離側(cè)胸骨抬高，用鈦夾夾閉乳內(nèi)動(dòng)脈或靜脈分支，游離范圍自第1肋至劍突水平，全程保留伴行的靜脈、筋膜、淋巴管和脂肪組織，游離后的乳內(nèi)動(dòng)脈蒂寬0.5～1.0 cm，全身肝素化后于第7肋間水平切斷乳內(nèi)動(dòng)脈，測(cè)量血管長(zhǎng)度后將末端剝離1 cm并用血管夾(Bull-dog)夾住，用3 g/L罌粟堿溶液浸泡濕紗布包裹備用。切開心包，使用心肌穩(wěn)定器固定靶血管部位心肌，用彈性冠脈阻斷帶阻斷冠脈近端，并用二氧化碳吹開血流創(chuàng)造無血手術(shù)野，用7-0滑線行遠(yuǎn)端吻合口吻合。

1.3 骨骼化法游離乳內(nèi)動(dòng)脈組 相同方法開胸，將胸骨后的胸膜反折沿胸內(nèi)筋膜和壁層胸膜之間向左游離以顯露乳內(nèi)動(dòng)脈，沿肋間內(nèi)肌和肋軟骨前筋膜之間用電刀頭鈍性分離,鉗夾乳內(nèi)動(dòng)脈外膜上少許殘留組織，沿乳內(nèi)動(dòng)脈走行全程打開胸內(nèi)筋膜。乳內(nèi)動(dòng)脈的側(cè)支包括6～7對(duì)到胸骨的穿深支和到肋間的肋間支。依次用鈦夾在靠動(dòng)脈側(cè)和胸壁側(cè)鉗夾分支后以剪刀剪斷，細(xì)小側(cè)支可在遠(yuǎn)離乳內(nèi)動(dòng)脈側(cè)電刀灼斷，在靠近鎖骨下靜脈處可離斷乳內(nèi)靜脈以便于乳內(nèi)動(dòng)脈近端的顯露。游離過程不直接鉗夾乳內(nèi)動(dòng)脈外膜，以免引起動(dòng)脈壁血腫或夾層。為獲得最大的長(zhǎng)度、直徑和血流，必須切斷最上的胸壁穿支，將乳內(nèi)動(dòng)脈游離至鎖骨下動(dòng)脈，遠(yuǎn)端到第6肋間分出腹壁上動(dòng)脈處。游離完畢后用3 g/L罌粟堿溶液反復(fù)噴灑乳內(nèi)動(dòng)脈表面防止痙攣。全身肝素化后在第6肋間水平切斷乳內(nèi)動(dòng)脈，測(cè)量長(zhǎng)度，末端鈦夾夾閉，用3 g/L罌粟堿溶液浸泡濕紗布包裹備用。同樣方法與靶血管吻合。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中動(dòng)脈橋血流量、游離乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)間、獲得游離乳內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)度、總手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后主要并發(fā)癥。全組患者術(shù)后常規(guī)隨訪，記錄主要相關(guān)不良事件，評(píng)價(jià)1 a動(dòng)脈橋血管通暢率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 進(jìn)行分析，應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU停留時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間的差異，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法比較2組患者術(shù)前合并疾病例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)以及動(dòng)脈橋血管通暢率。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

526例患者全部順利完成手術(shù)，共游離獲得乳內(nèi)動(dòng)脈532支，左乳內(nèi)動(dòng)脈518支，右乳內(nèi)動(dòng)脈14支，其中6例患者獲取雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈。

2.1 2組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo) 見表2。

表2 2組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 見表3。

表3 2組患者圍術(shù)期資料比較

*：精確概率。

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 隨訪3～12個(gè)月，帶蒂法游離乳內(nèi)動(dòng)脈組和骨骼化法游離乳內(nèi)動(dòng)脈組分別成功隨訪236例(隨訪率90.1%)和241例(隨訪率91.3%)，見表4。

表4 2組患者術(shù)后1 a隨訪情況 例

3 討論

冠心病的多種治療方法中，CABG是主要也是最有效的手段，術(shù)后遠(yuǎn)期生存率及療效與移植血管的通暢率之間關(guān)系密切。乳內(nèi)動(dòng)脈作為CABG中橋血管的首選，10 a通暢率為90%以上。但乳內(nèi)動(dòng)脈仍有自身的不足之處：①易發(fā)生痙攣，在術(shù)后早期可造成心肌灌注不良。②損傷胸骨的部分血供，可增加胸骨感染的幾率，特別是在糖尿病和采用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈的患者中。③長(zhǎng)度有限。④可增加術(shù)后胸痛[7-8]。目前臨床主要有兩種乳內(nèi)動(dòng)脈游離技術(shù)：①傳統(tǒng)的帶蒂乳內(nèi)動(dòng)脈游離方法，因其方便快捷，在臨床得到廣泛運(yùn)用，但乳內(nèi)動(dòng)脈及附近組織分離過多,導(dǎo)致胸骨下創(chuàng)面較大影響胸骨血運(yùn)及限制橋血管的長(zhǎng)度。②在多數(shù)外科醫(yī)生中持保留態(tài)度的骨骼化乳內(nèi)動(dòng)脈游離方法，即不帶乳內(nèi)靜脈、周圍肌肉、筋膜、脂肪等組織，單獨(dú)將乳內(nèi)動(dòng)脈游離出來。1987年，Keeley[9]首次報(bào)道了骨骼化法游離乳內(nèi)動(dòng)脈在CABG中的應(yīng)用，近年不斷有學(xué)者應(yīng)用骨骼化法游離乳內(nèi)動(dòng)脈作為CABG中的橋血管進(jìn)行臨床研究[10]。一般認(rèn)為，骨骼化法游離的乳內(nèi)動(dòng)脈可保證橋血管的最大長(zhǎng)度、增加血流量，最大限度地保留胸骨血供，一定程度上減輕術(shù)后疼痛，這些優(yōu)勢(shì)使骨骼化游離乳內(nèi)動(dòng)脈的方法在臨床中備受關(guān)注。

骨骼化游離乳內(nèi)動(dòng)脈對(duì)技術(shù)層面要求相對(duì)較高，需要更多的外科操作，操作層面直接鄰近乳內(nèi)動(dòng)脈干本身，更容易損傷血管的結(jié)構(gòu)和功能。在整個(gè)游離過程中，盡量應(yīng)用剪刀游離，使用鈦夾離斷乳內(nèi)動(dòng)脈分支，防止電刀灼傷，同時(shí)嚴(yán)格遵守不接觸原則，避免機(jī)械性損傷。因此骨骼化法游離時(shí)間比帶蒂法長(zhǎng)，但基本可在35 min左右完成，且經(jīng)過不斷的訓(xùn)練和改進(jìn)游離技術(shù)，這一問題能夠得到很好的解決。因術(shù)中對(duì)血管周圍組織損傷較小，縮短了止血的時(shí)間，手術(shù)的總時(shí)間并未明顯增加。有國(guó)外專家介紹[11]采用低功率電刀結(jié)合超聲刀的方法能夠更加安全快捷地獲取骨骼化法游離的乳內(nèi)動(dòng)脈。

骨骼化游離是否會(huì)損傷乳內(nèi)動(dòng)脈一直是一個(gè)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外一些相關(guān)研究證實(shí)，骨骼化法游離和帶蒂法游離同樣保持了乳內(nèi)動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的完整性,包括血管內(nèi)皮和中層平滑肌的舒張及收縮功能,兩者并無明顯差異[12-13]。與此同時(shí)骨骼化法游離的乳內(nèi)動(dòng)脈較帶蒂法游離的乳內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)度有明顯增加，作者在術(shù)中體會(huì)到骨骼化法游離的左乳內(nèi)動(dòng)脈能很容易達(dá)到前降支，也為血管橋的設(shè)計(jì)決策提供了更多選擇。另有研究[14]發(fā)現(xiàn)，骨骼化法游離的乳內(nèi)動(dòng)脈增加了移植術(shù)后橋血管的直徑，降低了血流阻力，這可能是因移植血管周圍組織去除后有利于血管擴(kuò)張而增加了血流量。

近年來國(guó)內(nèi)糖尿病患者在行CABG病例中的比例不斷增高，對(duì)糖尿病患者，特別是1型患者，過去普遍認(rèn)為取用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈是種禁忌。Peterson等[15]比較了兩種游離術(shù)在接受采用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈行CABG的糖尿病患者術(shù)后出現(xiàn)胸骨并發(fā)癥的情況，發(fā)現(xiàn)使用骨骼化法游離乳內(nèi)動(dòng)脈的患者發(fā)生胸骨并發(fā)癥的機(jī)會(huì)明顯較使用帶蒂法游離乳內(nèi)動(dòng)脈的患者低。Bical等[16]分析了一組712例取用兩側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈的患者，顯示其中糖尿病患者的胸骨感染率并沒有增加。該組中有33例糖尿病患者，其中21例取用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，1例出現(xiàn)胸骨感染,與非糖尿病患者相比無明顯差異，由此可見骨骼化法游離乳內(nèi)動(dòng)脈對(duì)需要取雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈的糖尿病患者有著重要的意義[17]。

該研究通過多項(xiàng)觀察指標(biāo)對(duì)比發(fā)現(xiàn)兩種乳內(nèi)動(dòng)脈游離方法對(duì)行CABG患者術(shù)后的近期效果無明顯差異；術(shù)后隨訪表明兩組患者在1 a內(nèi)發(fā)生相關(guān)不良事件以及橋血管的通暢率方面也無明顯差異。因此認(rèn)為骨骼化法游離技術(shù)雖具有一定的技術(shù)難度，耗時(shí)也較長(zhǎng)，但因其從一定程度上克服了傳統(tǒng)帶蒂法游離乳內(nèi)動(dòng)脈的缺點(diǎn)，更對(duì)合并糖尿病、高齡或其他需要采集雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈的患者有著更為重要的意義，值得在臨床工作中推廣使用。

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(2016-11-07收稿 責(zé)任編輯趙秋民)

Two internal mammary artery free method by coronary artery bypass grafting in clinical research

LIXiaofeng，ZHANGWeihua，LUOHong，MANing，ZANGSuhua，LIHaowei，ZHANGXin

DepartmentofCardiovascularSurgery，theFirstAffiliatedHospital，ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052

coronary artery bypass grafting;internal mammary artery;skeletonized;pedicled;coronary heart disease

Aim: To compare the postoperative effect of pedicled and skeletonized free internal mammary artery after coronary artery bypass grafting(CABG). Methods: A total of 526 patients with coronary heart disease who underwent CABG were selected and randomly allocated into two groups, among them, 262 cases in group P underwent surgery with the use of pedicle internal mammary artery, and 264 cases in group S underwent surgery with the use of skeletonized internal mammary artery. The main complications, perioperative related indicators and postoperative follow-up records of graft patency rate of the 2 groups were compared. Results: The surgery of 526 cases were successfully completed. The artery blood flow during operation in group P was (22.8±7.8) mL/min and that in group S was (41.6±8.3) mL/min; the time for freeing internal mammary artery was (18.1±5.5) min in group P and (32.5±6.8) min in group S; the length of free internal mammary artery was (13.5±0.8) cm in group P and (15.8±0.9) cm in groups; and there were significant differences in the above parameters between the 2 groups(P<0.05). The total time of surgery for group P was (245±21) min and that for group S was (252±18) min; perioperative death in group P and group S was 4 cases and 5 cases; there were 12 cases and 10 cases in group P and group S during perioperative period occured myocardial infarction;there was 1 case in both groups developed sternal nonunion; the difference between the 2 groups had no statistical significance(P>0.05). The patients were followed up for 3 to 12 months, and the patency rate of artery graft for the 2 groups within 1 years was both 99.6%. Conclusion: In CABG, the skeletonized and pedicled method of obtaining free internal mammary artery have no significant effects on recent postoperative results.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.03.026

R654.2