無骨折脫位型頸髓損傷的手術治療

譚建基，唐燦銳，歐銳金，溫銳燦，李世淵

無骨折脫位型頸髓損傷的手術治療

譚建基，唐燦銳，歐銳金，溫銳燦，李世淵

目的探討手術治療無骨折脫位型頸髓損傷的臨床療效。方法回顧性分析2008年1月至2016年2月羅定市人民醫(yī)院收治的35例無骨折脫位型頸髓損傷手術患者的臨床資料。對于頸髓前方受壓，單節(jié)段或雙節(jié)段致壓的19例患者采用前路減壓植骨融合內(nèi)固定術（前路組），對頸髓后方受壓，多節(jié)段受累伴椎管狹窄、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚的16例患者采用后路單開門椎管成形術（后路組）。根據(jù)日本骨科學會（JOA）評分和美國脊髓損傷學會（ASIA）評分標準評估臨床療效。結果患者均獲隨訪，平均隨訪時間18個月（8～36個月）。術后6個月復查X線片可見前路組均獲骨性融合，后路組無再關門、斷軸現(xiàn)象。術后JOA評分較術前明顯改善（P＜0.05），前路組及后路組平均改善率分別為58.9%和54.5%；ASIA分級由術前B級3例、C級17例、D級15例恢復至術后C級2例、D級18例、E級15例，感覺評分和運動評分均較術前明顯改善（P＜0.05）。結論根據(jù)頸髓受壓來源、受累節(jié)段及合并癥等因素選擇合適的手術方式治療無骨折脫位型頸髓損傷，可獲得滿意的臨床療效。

頸椎；脊髓損傷；減壓術，外科；骨移植；脊柱融合術；椎管狹窄；骨化，后縱韌帶；椎管成形術

無骨折脫位型頸髓損傷是指X線片檢查無骨折和脫位表現(xiàn)、但有明顯頸髓損傷癥狀的一類疾病[1-2]，臨床上常被誤診為腦外傷及其他原因所致，MRI未普及應用時漏診率也較高。隨著對其病理生理機制的深入研究以及診斷水平的提高，無骨折脫位型頸髓損傷的檢出率逐漸提升，臨床醫(yī)生也越來越傾向于采用手術治療，以更好地恢復患者的神經(jīng)功能[3-4]。本研究回顧性分析2008年1月至2016年2月在羅定市人民醫(yī)院手術治療的35例無骨折脫位型頸髓損傷患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男29例，女6例，年齡40～72歲，平均57歲。其中頸髓中央綜合征16例、頸髓前側綜合征14例、頸髓后側綜合征5例。損傷原因：交通事故傷29例、高處墜落傷5例、運動損傷1例；受損節(jié)段：MRI檢查示C3水平損傷14例、C4水平22例、C5水平21例、C6水平17例、C7水平7例，所有患者均為不完全性頸髓損傷；合并外傷情況：頭面部或上肢軟組織外傷4例、顱骨骨折或腦挫裂傷3例、肋骨骨折2例。受傷至手術時間3～14 d，平均7 d。

1.2 影像學檢查

頸椎正側位X線片檢查均未見頸椎骨折或脫位，部分患者可觀察到頸椎骨質(zhì)增生、頸椎生理彎曲改變、椎間隙變窄。傷后早期頸椎MRI檢查可見脊髓水腫，部分患者出現(xiàn)脊髓內(nèi)高信號，脊髓內(nèi)血腫T1加權像表現(xiàn)為圓形、梭形、長圓形或不規(guī)則形狀低信號，T2加權可見彌漫性或灶狀高信號。結合MRI及X線、CT檢查結果，本組患者4例合并發(fā)育性椎管狹窄、后縱韌帶骨化（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）、黃韌帶增厚，25例合并頸椎間盤突出（其中5例壓迫頸髓，20例同時合并椎管狹窄，硬膜囊受壓呈串珠樣改變），6例未有椎管狹窄、椎間盤突出表現(xiàn)。頸髓受壓2個及2個以下節(jié)段者19例、2個以上節(jié)段者16例。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備及常規(guī)治療 入院后所有患者均予頸圍制動或顱骨牽引，以免進一步損傷頸髓。傷后早期行X線片、頸椎CT及MRI檢查，部分合并頭顱外傷患者加行頭顱CT或MRI。

脊髓損傷盡早使用20%甘露醇靜滴以減輕神經(jīng)水腫，一般用量為0.25～0.5 g/kg/次，3～4次/d，滴速10～15 mL/min，持續(xù)3～7 d。傷后8 h內(nèi)入院者使用甲強龍沖擊治療（先以30 mg/kg劑量15 min內(nèi)靜脈注射、再45 min內(nèi)靜滴完畢，然后以5.4 mg/kg/h持續(xù)靜滴至24 h，藥物濃度50 mg/mL，用藥期間密切監(jiān)測生命體征）。合并其他部位損傷者遵循多發(fā)傷處理原則，并按相應?？茣\意見處理。

1.3.2 手術治療

1.3.2.1 前路手術 19例頸髓前方受壓患者中，11例MRI提示單椎體間盤突出及后縱韌帶損傷、相應節(jié)段脊髓內(nèi)高信號改變者采用前路椎間盤摘除、Cage植骨融合、鋼板內(nèi)固定；8例兩節(jié)段椎間盤突出造成相應節(jié)段脊髓壓迫者則采用雙間隙椎間盤摘除、鈦籠支撐和鋼板內(nèi)固定。

1.3.2.2 后路手術 對于頸髓后方受壓，合并先天性頸椎管狹窄、OPLL、黃韌帶肥厚的多節(jié)段頸椎間盤突出病例，或脊髓壓迫超過2個節(jié)段者，采用C3～C7單開門椎管成形術或輔以支撐鋼板內(nèi)固定，合并椎間失穩(wěn)者加用側塊固定。本組單開門椎管成形術6例、單開門椎管成形＋支撐鋼板內(nèi)固定術8例、單開門椎管成形＋側塊螺釘內(nèi)固定術2例。

1.3.3 術后處理 繼續(xù)予以脫水劑、激素類藥物等，部分病例行高壓氧治療。待生命體征平穩(wěn)、X線片檢查無異常后可佩戴頸圍或頭頸胸支具。傷后1個月內(nèi)每天進行斜床訓練5～30 min，同時行肌力訓練、坐位平衡訓練和膀胱功能訓練；1～3個月在此基礎上進行體位變換、運動平衡、移乘等訓練。

1.4 療效評估

術前采用日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分和美國脊髓損傷學會（American Spinal Injury Association，ASIA）評分評估患者神經(jīng)功能受損情況[5-6]。術后3 d復查頸椎X線片；隨訪時記錄JOA、ASIA評分，評估患者神經(jīng)功能改善情況。其中JOA評分改善率＝（治療后評分－治療前評分）／（17－治療前評分）×100%，JOA評分改善率＞75%為優(yōu)、50%～75%為良、25%～49%為可、＜25%為差。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x-±s）表示，手術前后各項評分比較采用配對資料的秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者獲隨訪8～36個月，平均隨訪時間18個月。末次隨訪前路組、后路組JOA評分均較術前有明顯改善（P＜0.05，表1），平均改善率分別為58.9%、54.5%，JOA評分優(yōu)10例、良9例、可10例、差6例。ASIA分級由術前B級3例、C級17例、D級15例恢復至術后C級2例、D級18例、E級15例，前路、后路患者末次隨訪時ASIA感覺評分和運動評分均較術前明顯改善（P＜0.05，表1）。術后6個月復查X線片可見前路手術組均獲骨性融合，后路手術組無再關門、斷軸現(xiàn)象。末次隨訪頸椎正側位片顯示前路組頸椎椎間融合效果良好，無鋼板、螺釘松動斷裂，后路組無繼發(fā)性椎管狹窄及側塊螺釘、鋼板松動并發(fā)癥。典型病例見圖1～圖4。

3 討論

上世紀80年代，Pang等[7]首次報道無骨折脫位型頸髓損傷，并將其定義為低能量外傷導致出現(xiàn)頸髓損傷癥狀、體征，而X線、CT檢查均無骨折及脫位現(xiàn)象的一種臨床綜合征。成人無骨折脫位型頸髓損傷常發(fā)生于合并有頸椎退行性疾病的中老年人，由于頸椎基礎疾病的存在，外傷即使未導致頸椎骨折或脫位，也常常引發(fā)頸髓損傷[8-9]。MRI檢查能夠顯示頸髓損傷的嚴重程度和外傷來源，為治療方案提供指導，并能初步判斷患者預后，是診斷無骨折脫位型頸髓損傷的必備檢查項目[10-11]。

表1 無骨折脫位型頸髓損傷患者術前和末次隨訪療效指標比較（x-±s，分）

3.1 治療現(xiàn)狀

對于無骨折脫位型頸髓損傷的治療，以往爭議不斷，但近年來越來越多的學者傾向于手術治療[12-13]。路江鴻[14]認為早期進行神經(jīng)減壓可有效緩解脊髓水腫、降低脊髓內(nèi)壓力、改善脊髓血運、減輕繼發(fā)性脊髓損傷；內(nèi)固定手術則可恢復脊柱穩(wěn)定性，有利于脊髓功能的術后恢復。齊丙海[15]指出，手術治療非骨折脫位型頸髓損傷較保守治療起效快，可避免進一步加重繼發(fā)性脊髓損傷；此外，手術治療后椎管擴大，椎管內(nèi)壓力降低，能夠有效保護神經(jīng)功能[16-17]。

3.2 手術方案選擇

筆者認為，術式選擇可結合頸髓受壓來源、受累節(jié)段、合并癥等因素綜合考慮。脊髓前方受壓為主者建議選擇頸椎前路手術，如單節(jié)段及雙節(jié)段頸椎間盤突出、退變性頸椎管狹窄、孤立性OPLL等均可考慮前路減壓內(nèi)固定，臨床上多采用椎間盤摘除或椎體次全切減壓、Cage植骨融合、鋼板內(nèi)固定術式。發(fā)育性頸椎管狹窄、多節(jié)段受累伴椎管狹窄、多節(jié)段或廣泛性OPLL患者應選擇后路手術，這與國內(nèi)大多數(shù)研究者的觀點一致[18-20]。具體而言，多節(jié)段受累伴椎管狹窄（包括頸髓后方受壓）可采用后路單開門椎管成形術，對存在頸椎不穩(wěn)的病例加用側塊螺釘內(nèi)固定，頸椎穩(wěn)定者可采用小鋼板內(nèi)固定。本組患者無論是前路還是后路手術，JOA平均改善率均在50%以上，ASIA評分也較術前明顯改善，圍手術期無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，提示通過影像學檢查明確頸髓受壓來源、受累節(jié)段、合并癥等，并據(jù)此選擇合適的手術方式，療效滿意，安全可靠，有助于解除頸髓壓迫，穩(wěn)定頸椎，為頸髓功能恢復提供良好條件。

3.3 手術注意事項

①術中盡量避免損傷小關節(jié)囊，防止術后出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)。②開門翻起椎板前需充分清除黏連束帶，防止加重頸髓損傷。③對于上下椎體后緣骨增生者，術中應對其進行充分潛行減壓，以消除增生骨贅對后方的壓迫，保證神經(jīng)減壓效果。④患者多為中老年人，身體耐受創(chuàng)傷及手術的能力有限，需綜合判斷患者的全身情況，制定個性化治療方案，同時與患者及家屬充分溝通病情，特別是在神經(jīng)功能預后方面，應做好充分預判和評估。

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Surgical treatment for cervical spinal cord injury without fracture and dislocation

TAN Jianji*,TANG Canrui,OU Ruijin,WEN Ruican,LI Shiyuan.*Department of Orthopaedics,Luoding People's Hospital,Luo Ding,Guangdong 527200,China

ObjectiveTo investigate the clinical effects of surgical treatment for cervical cord injury without fracture and dislocation.MethodsClinical data of 35 patients who suffered from cervical spinal cord injury without fracture and dislocation,and treated surgically from January 2008 to February 2016 in Luoding People's Hospital,were analyzed retrospectively.Among them,19 patients with anterior cervical cord compression,single-level or double-level compression,were performed anterior cervical decompression,bone grafting,interbody fusion and internal fixation(anterior group),while 16 patients with posterior cervical compression,multi-level compression with spinal canal stenosis,or complicated with ossification of posterior longitudinal ligament or hypertrophy of ligamentum flavum,were performed posterior single open-door vertebral canaloplasty(posterior group).Clinical efficacy were assessed based on Japanese Orthopaedic Association(JOA) scoring and American Spinal Injury Association(ASIA)scoring.ResultsAll patients were followed up for anaverage of 18 months(8 to 36 months).At 6 months after the operation,X-ray radiographs showed bony fusion in anterior group,and no reclose-door or axial-breakage in posterior group.Postoperative JOA score was improved compared with the preoperative one(P<0.05),the improvement rate of anterior and posterior group was 58.9%and 54.5%respectively;As for ASIA grading,there were 3 patients in grade B,17 in grade C,and 15 in grade D before the operation,while 2 in grade C,18 in grade D and 15 in grade E after the operation,the sensory and motor scores of ASIA were all improved compared with the preoperative ones(P<0.05).ConclusionFor cervical cord injury without fracture and dislocation,choosing appropriate surgical procedures according to the source of cervical cord compression,involved segments as well as accompanied diseases,could obtain satisfactory clinical effects.

Cervical vertebrae;Spinal cord injuries;Decompression,surgical;Bone transplantation;Spinal fusion;Spinal stenosis;Ossification of posterior longitudinal ligament;Vertebral canaloplasty

R651.21，R687 < class="emphasis_bold">文獻標識碼：A

A < class="emphasis_bold">文章編號：1674-666X(2017)02-075-06

1674-666X(2017)02-075-06

2017-01-08；

2017-02-28）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.02.002

527200廣東，羅定市人民醫(yī)院骨科（譚建基，唐燦銳，歐銳金，溫銳燦）；528000廣東，佛山市第一人民醫(yī)院骨科（李世淵）E-mail：tjj166@sina.com