超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯復(fù)合腹直肌鞘阻滯用于開腹結(jié)直腸癌術(shù)鎮(zhèn)痛效果觀察

羅 瑤，楊 笛，楊欽焱，魏新川，劉 楊，馬 丁，萬永靈(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯復(fù)合腹直肌鞘阻滯用于開腹結(jié)直腸癌術(shù)鎮(zhèn)痛效果觀察

羅 瑤，楊 笛，楊欽焱，魏新川，劉 楊，馬 丁，萬永靈
(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

目的 觀察超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯復(fù)合腹直肌后鞘阻滯在開腹結(jié)直腸癌手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后康復(fù)效果。方法 將60例全麻下行開腹結(jié)直腸切除術(shù)患者用隨機(jī)數(shù)字表法分成試驗(yàn)組(TR組)及對(duì)照組(C組)各30例，TR組給予腹橫肌平面阻滯(TAPB)復(fù)合腹直肌鞘阻滯(RSB)及常規(guī)全身麻醉組，C組為常規(guī)全身麻醉組，兩組術(shù)后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。比較兩組術(shù)中及術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)中舒芬太尼用量、24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后4、8、16、24、36、48 h靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)、腸蠕動(dòng)肛門排氣時(shí)間以及早期下床活動(dòng)時(shí)間等早期康復(fù)指標(biāo)。結(jié)果 與C組比較，TR組術(shù)中、術(shù)后舒芬太尼用量較少(P<0.05)，24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少(P<0.01)，術(shù)后4、8、16 hVAS評(píng)分，腸蠕動(dòng)時(shí)間及早期下地時(shí)間少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。兩組術(shù)中收縮壓、舒張壓、心率、SpO2均在正常范圍，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。TR組未見腹橫肌平面阻滯穿刺引起的不良反應(yīng)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下的腹橫肌平面阻滯及腹直肌鞘阻滯定位準(zhǔn)確，可減少術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼用藥量，對(duì)開腹結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，腸蠕動(dòng)，肛門排氣及早期下床時(shí)間縮短，有助于患者早期恢復(fù)。

超聲引導(dǎo)；腹橫肌平面阻滯；腹直肌鞘神經(jīng)阻滯；鎮(zhèn)痛；早期康復(fù)

開放性腹部手術(shù)切口術(shù)后痛感強(qiáng)烈、持續(xù)時(shí)間長，導(dǎo)致術(shù)后臥床時(shí)間延長而增加并發(fā)癥發(fā)生，影響術(shù)后康復(fù)[1～3]。隨著超聲引導(dǎo)神經(jīng)技術(shù)廣泛應(yīng)用，研究顯示開腹手術(shù)于術(shù)前或術(shù)后區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于單純術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛[4，5]。有研究指出單純的腹橫平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)阻滯平面在T10以下[6]，腹直肌鞘神經(jīng)阻滯(rectus sheath block analgesia，RSB)可以阻滯腹壁雙側(cè)感覺傳入，對(duì)腹中線手術(shù)可以獲得良好的鎮(zhèn)痛效果[7]。我們擬進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用術(shù)前[8]超聲引導(dǎo)下單次腹橫肌平面阻滯復(fù)合腹直肌后鞘阻滯術(shù)應(yīng)用于開腹結(jié)直腸切除術(shù)，觀察對(duì)術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和早期康復(fù)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年1～11月全麻下行結(jié)直腸切除術(shù)患者60例，所有患者切口為臍至恥骨聯(lián)合間正中切口，并由同一組外科醫(yī)生完成手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡31～75歲，體重40～80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺肝腎功能不全，內(nèi)分泌系統(tǒng)及嚴(yán)重感染性疾病；無酒精、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物濫用史及開腹手術(shù)史，臨床明確診斷嚴(yán)重凝血功能障礙；出于任何原因不能配合研究的。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(TR組)與對(duì)照組(C組)，每組各30例，兩組年齡、性別、體重、ASA分級(jí)、麻醉和手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05) ；兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)的生命體征平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、氧飽和度(SPO2)均在正常范圍組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05)。均與家屬及患者簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 C組采用全憑靜脈麻醉：全麻誘導(dǎo)使用丙泊酚輸注采用血漿濃度靶控模式，丙泊酚的初始靶控濃度為3 mg/L；舒芬太尼0.2 μg/kg和苯磺酸鹽順式阿曲庫胺0.15 mg/kg靜脈推注。氣管插管后機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量 6～8 ml/kg，呼吸頻率 10～14次/分，維持呼末二氧化碳(ETCO2)在35～45 mmHg。術(shù)中麻醉維持：手術(shù)開始前3 min，采用血漿靶控輸注瑞芬太尼，維持靶濃度為3～5 μg/L，丙泊酚靶控濃度維持在3.0～ 5.0 mg/L，麻醉過程中根據(jù)患者的血壓較基礎(chǔ)升高20%及以上追加舒芬太尼0.1 μg/kg，間斷靜注苯磺酸鹽順式阿曲庫胺0.06～0.08 mg/kg維持肌松，麻醉期間維持BIS值于40～60。TR組在上述全憑靜脈麻醉前加用超聲(GE公司Venue50，高頻線陣探頭)引導(dǎo)下采用平面內(nèi)進(jìn)針行腹橫肌平面阻滯(TAPB)復(fù)合腹直肌后鞘阻滯。腹橫平面阻滯(TAPB)：阻滯點(diǎn)為肋緣下與腋中線交點(diǎn)，明確腹外斜肌(EOM)、腹內(nèi)斜肌(IOM)、腹橫肌(TAM)各層解剖結(jié)構(gòu)后，1%利多卡因局部麻醉后使用貝朗22 g 120 mm 絕緣阻滯針，在超聲引導(dǎo)下采用平面內(nèi)進(jìn)針到達(dá)腹內(nèi)斜肌及腹橫肌筋膜之間的間隙，回抽無血無氣后，先用1 ml生理鹽水行水分離后再推注0.25% 羅哌卡因15 ml，超聲下觀察藥物的擴(kuò)散情況，對(duì)側(cè)采用相同方式行TAP阻滯(見圖1)。腹直肌鞘阻滯(RSB)：阻滯點(diǎn)選擇超聲探頭從腹白線平臍平面開始掃描，確認(rèn)腹直肌后，再逐漸往外尋找腹直肌外側(cè)緣為進(jìn)針點(diǎn)，到達(dá)腹直肌后鞘回抽無血無氣，1 ml生理鹽水行水分離后注射0.25% 羅哌卡因15 ml(圖2)。阻滯完畢后20 min測(cè)量阻滯平面，確認(rèn)無局麻藥中毒反應(yīng)，并常規(guī)備有脂肪乳等搶救措施。神經(jīng)阻滯由固定兩位麻醉醫(yī)師完成。術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分及觀察：選擇一位不參與麻醉過程的醫(yī)師獨(dú)立完成術(shù)后視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Score，VAS)及術(shù)后觀察。兩組術(shù)后均用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)配方為：舒芬太尼 1μg/ml+曲馬多 5 mg/ml+托烷司瓊5 mg共120 ml，持續(xù)輸注2 ml/h，追加PCA0.5 毫升/次，鎖定時(shí)間 15 min。

圖1 腹橫肌阻滯(TAPB)超聲影像 a注藥前：由皮膚到腹腔依次為：腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌；b注藥后：腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的液性暗區(qū)為擴(kuò)散的局麻藥物(藍(lán)色月牙區(qū)域)

圖2 腹直肌鞘阻滯(RSB)超聲影像 a注藥前：腹直肌;b注藥后：局麻藥物在腹直肌和后鞘間擴(kuò)散(藍(lán)色三角區(qū))

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組術(shù)中舒芬太尼的用量、術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。②兩組術(shù)后 4、8、16、24、36、48 h靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分) (0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛)。③記錄術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：術(shù)后腸蠕動(dòng)肛門排氣恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后早期下床時(shí)間，惡心、嘔吐(PONV)、等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以 SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布計(jì)量資料使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料及等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中術(shù)后舒芬太尼總量及術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 TR組均顯著低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及術(shù)中術(shù)后舒芬太尼總用量比較

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分 TR組4、8、16 h靜息、運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)的靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較 (n=30)

*與C組比較，P< 0.01

2.3 術(shù)后康復(fù)指標(biāo) TR組術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和開始下床活動(dòng)時(shí)間短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 腸蠕動(dòng)肛門排氣和開始下床時(shí)間比較 (h)

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較 兩組各發(fā)生惡心2例，但均無嘔吐。TR組未發(fā)生腹腔內(nèi)注射、肝挫傷、脾挫傷、穿刺點(diǎn)感染等相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

開腹結(jié)直腸癌手術(shù)的疼痛，主要是因下腹部切口痛和內(nèi)臟神經(jīng)牽拉損傷引起，尤以切口痛為劇。切口痛的感覺神經(jīng)主要來源于T6～L1神經(jīng)前支。由于T6～8神經(jīng)前支幾乎平行肋緣走向，并在劍突下離開肋間，進(jìn)入腹直肌和腹直肌后鞘之間[9～11]，復(fù)合RSB可以使羅哌卡因在腹直肌鞘內(nèi)擴(kuò)散，充分阻斷T6～8神經(jīng)前支，減輕內(nèi)臟神經(jīng)痛；選擇在肋緣下腋前線行TAPB能有效阻滯T9～12神經(jīng)，這樣就加強(qiáng)了對(duì)該類手術(shù)切口痛和內(nèi)臟牽拉痛的鎮(zhèn)痛效果。

選擇在全身麻醉和手術(shù)前行TAPB和RSB基于兩個(gè)理由：首先患者腹壁解剖層次在術(shù)前是相對(duì)完整的，降低了局麻藥物入血、腹腔內(nèi)注射等穿刺風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)羅哌卡因在腹橫肌平面和腹直肌后鞘內(nèi)擴(kuò)散相對(duì)充分，加強(qiáng)了對(duì)下腹部切口的鎮(zhèn)痛效果。其次TAPB和RSB是基于阻斷了外科損傷對(duì)外周神經(jīng)末梢的疼痛刺激，從而阻斷外周傷害性刺激上行向中樞的傳導(dǎo)，抑制中樞的痛覺敏化形成，避免痛覺過敏及痛覺發(fā)生，減少了阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用，從而減輕了阿片類藥物的副作用，大量的臨床研究也證實(shí)TAP阻滯確實(shí)能減少術(shù)后阿片類藥物的使用，并增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[12～14]。本研究TR組術(shù)中和術(shù)后的舒芬太尼總量、術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)較C組低也支持上述觀點(diǎn)。

阿片類藥物具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，但是其存在較大的個(gè)體化差異，容易出現(xiàn)中樞性呼吸抑制或者鎮(zhèn)痛不足、惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留、胃腸道蠕動(dòng)減慢等副作用，減少阿片類藥物鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用已成為加速康復(fù)外科的重要措施之一[15，16]。TR組術(shù)前加用腹橫肌平面阻滯復(fù)合腹直肌鞘阻滯，良好鎮(zhèn)痛效果減少了術(shù)中術(shù)后舒芬太尼用量，使術(shù)后腸道蠕動(dòng)時(shí)間，肛門排氣時(shí)間、早期下床活動(dòng)時(shí)間低于C組，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，已被證實(shí)有鎮(zhèn)痛時(shí)效長，毒性小，心臟毒性低等特點(diǎn)[17]。但 TAP 阻滯的理想羅哌卡因的濃度和容量在目前的研究尚沒有明確定論。羅哌卡因單次外周神經(jīng)阻滯時(shí)間一般為12 h[18]，本研究TR組在術(shù)后16 h內(nèi)靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分低于C組，考慮是腹壁肌肉之間潛在的筋膜腔隙延緩了局麻藥的吸收、代謝所致。而兩組在術(shù)后24～48 h靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為TR組羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果消失后，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均由靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA維持)。故術(shù)后復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛泵行多模式鎮(zhèn)痛補(bǔ)給[19]是必要的。

綜上所述，超聲引導(dǎo)TAP阻滯技術(shù)安全性良好、定位準(zhǔn)確，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床麻醉[20]，本研究中TR組也未發(fā)生腹腔內(nèi)注射、肝挫傷、脾挫傷等穿刺并發(fā)癥；在開腹結(jié)直腸癌手術(shù)中將TAPB復(fù)合RSB應(yīng)用于術(shù)前，能明顯減少術(shù)中及術(shù)后手術(shù)患者舒芬太尼用量，減少阿片類藥物胃腸蠕動(dòng)減慢等副作用，促進(jìn)患者早期康復(fù)，但對(duì)于腹部有手術(shù)疤痕史的患者，該神經(jīng)阻滯方法的鎮(zhèn)痛效果尚待觀察。

[1] Wu CL，Raja SN.Treatment of acute postoperative pain[J].Lancet，2011，377：2215-2225.

[2] khan SA，khokhar HA，Nasr ARH，et al.Effect of epidural analgesiaon bowel function in laparoscopic colorectal surgery：a systematic reviewand meta-analysis [J].SurgEndosc，2013，27：2581-2591.

[3] Johns N，O'Neill S，Vehtham NT，et al.Clinical effectiveness of transversus abdominis plane(TAP)block in abdominal surgery：asystematic review and meta-analysis[J].Colorectal Dis，2012，14(10)：635-642.

[4] Bharti N，Kumar P，Bala I，et al.The efficacy of a novel approach to transversus abdominis plane block for postoperative analgesia after colorectal surgery [J].Anesth Analg，2011，112(6)：1504-1508.

[5] Dewinter G，Van de Velde M，F(xiàn)ieuws S，et al.Transversus abdominis plane block versus perioperative intravenous lidocaine versus patient-controlled intravenous morphine for postoperative pain control after laparoscopic co；orectal surgery：study protocol a postoperative，randomized，double-blind controlled clinical trial[J].Trials，2014，15：476.

[6] Tran TM，Ivanusic JJ，Hebbard P，et al.Determination of spread of injectate after ultrasound-guided transversus abdominis plane block：a cadaveric study.Br J Anaesth，2009，102(1)：123-127.

[7] Bashandy GM，Elkholy AH.Reducing postoperative opioid consumption by adding an ultrasound-guided rectus sheath block to multimodal analgesia for abdominal cancer surgery with midline incision.AnesththPain Med，2014，4(3)：e18263.

[8] De Oliveira GS Jr，Castro-Alves LJ，Nader A，et al.Transversus abdominis plane block to ameliorate postoperativepain outcomes after laparoscopic surgery：a meta analysis ofrandomized controlled trials [J].Anesth Analg，2014，118 (2)：454-463.

[9] Hadzic A.Hanzic’s peripheral nerve blocks and anatomy for ultrasound-guided regional anesthesia[M].Translated by Li Q.2 nd Edition.Beijing：Peking University Medical Press，2014：342-343.

[10]田玉科.超聲定位神經(jīng)阻滯圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011，12：170-179.

[11]Sviggum HP，Niesen AD，Sites BD.et al.Trunk blocks 101：transversus abdominis plane，ilioinguinal-iliohypogastric，and rectus sheath blocks[J].Int Anesthesiol Clin，2012，50(1)：74-92.

[12]Findlay JM，Ashraf SQ，Congahan P.Transversusabdominis plane(TAP) blocksdAreview[J].Surgeon，2012，10(6)：361-367.

[13]Findlay JM，Ashraf SQ，Congahan P.Transversus abdominis plane(TAP) blocks-A review[J].The Surgeon，2012，10：361.

[14]Faraj W，Abdallah MD，Vincent W，et al.Transversus abdominis plane block.A sysmatic review[J].Regional Anerthesia and Pain Medicine，2012，2(37)：193.

[15]Zwicker JD，Zhang Y，Ren J，et al.Glial TLR4 signaling does not contribute to opioid-induced depression of respiration of respiration.JApplPhysiol(1985)，2014，117(8)：857-868

[16]Kehlet H，Wilmore DW.Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery [J].Ann Surg，2008，248(2)：189-198.

[17]劉延玲，高俊山，胡文晟.不同鎮(zhèn)痛方法在上腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].麻醉與鎮(zhèn)痛，2012，31 (19)：90-91.

[18]Casatia A，F(xiàn)anelli G，Cappelleri G，et al.A clinicalcomparison of ropivacaine，0.75%，ropicacaine1% or bupivacaine 0.5% for interscalene brachial plexus anaesthesia[J].Eur J Anaestheriol，1999，16(11)：784-789.

[19]Wilkinson KM，Krige A，Brearley SG，et al.Thoracic Epidural analgesia versus Rectus Sheath Catheters for open midline incisions in major abdominal surgery within an enhanced recovery programme(TERSC)：study protocol for a randomised controlledtrial[J/OL].Trials，2014，15：400.

[20]Ra YS，Kim CH，Lee，GY，et al.The analgesic effect of the ultrasound-guided transversus abdominis plane block after laparoscopic cholecystectomy[J].Korean J Anesthesiol，2010，58(4)：362-368.

Postoperative analgesic effect of ultrasound-guided combination of bilateral transversus abdominis plane block with rectus sheath block in colorectal surgery

LUOYao，YANGDi，YANGQin-yan，WEIXin-chuan，LIUYang，MADing，WANYong-lin
(DepartmentofAnesthesiology，SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072,China)

YANGDi

Objective To observe the postoperative analgesic and recovery effect of ultrasound-guided combination of bilateral transversus abdominis plane block (TAPB) with rectus sheath block (RSB) in colorectal surgery.Methods Sixty patients undergoing an open colorectal resection were randomly divided into TR group or control group，30 in each group.The TR group

ultrasound-guided combination TAPB with RSB after routine general anesthesia.The control group received routine general anesthesia alone.The patients in the both groups used patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) after operation.The sufentanil dosage，PCIA demand，visual analogue scale (VAS score) in 4，8，16，24，36 and 48 h after surgery，and recovery time of peristalsis，passage of gas by anus and early ambulation were compared between the two groups.Results Compared to the control group，the sufentanyl dosage in the TR group was less during and after operation (P< 0.05)，the 24 h PCIA demand was fewer (P< 0.01)，the VAS scores was lower after 4，8 and 16 h of operation and time of peristalsis and early ambulation was earlier (P< 0.05).The postoperative systolic blood pressure (SBP)，diastolic blood pressure (DBP)，heart rate and SPO2 were all in normal range in the both groups and there were no statistic differences between the two groups (P> 0.05).There were no complications related to the nerve block procedures in the TR group.Conclusion Ultrasound guided TAPB combined with RSB have accurate positioning.The treatment can reduce the use of sufentanil in operative and PCIA.It is good for postoperative analgesia of patients with open colorectal resection and shortens the recovery time of peristalsis and passage of gas by anus.All these can promote the recovery.

Ultrasonograph； Transversus abdominis plane block； Rectus sheath block analgesia； Analgesia； Early rehabilitation

R614.4

A

1672-6170(2017)02-0055-04

2016-12-21；

2017-01-15)