45例妊娠合并急性闌尾炎臨床病例分析*

劉鶴鶯，夏 歡，嚴(yán)小麗，王 丹，常 青

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400038)

45例妊娠合并急性闌尾炎臨床病例分析*

劉鶴鶯，夏 歡，嚴(yán)小麗，王 丹，常 青△

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400038)

目的 探討妊娠合并急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)和診療策略。方法 對2010年1月至2016年6月45例于該院手術(shù)確診為妊娠合并急性闌尾炎病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 45例患者均出現(xiàn)腹痛表現(xiàn)，其中轉(zhuǎn)移性右下腹痛15例(33.3%)，腹部壓痛44例(97.8%)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾壞疽4例，大網(wǎng)膜壞死1例。術(shù)后并發(fā)癥共5例，其中切口愈合不良2例，感染性休克1例，炎性腸梗阻1例，不全性粘連性腸梗阻1例。術(shù)后11例患者(孕22+3～36+2周)出現(xiàn)先兆流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)，最終流產(chǎn)1例(孕25+3周)，早產(chǎn)3例(孕28+4～30+4周)。結(jié)論 妊娠合并急性闌尾炎以腹痛為主要臨床表現(xiàn)，易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

闌尾炎；腹痛；急性病；臍；妊娠并發(fā)癥

妊娠合并急性闌尾炎是常見的妊娠期急腹癥,發(fā)病率為0.05%～0.20%，多發(fā)生于妊娠中晚期[1-2]。因缺乏典型臨床癥狀，易導(dǎo)致誤診，若處理不及時(shí)，極易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。本研究對近5年本院收治的45例經(jīng)手術(shù)證實(shí)妊娠合并急性闌尾炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010 年 1月至2016 年 6月本院收的治妊娠合并急性闌尾炎患者45例，所有患者均接受手術(shù)治療?；颊吣挲g(27.5±3.9)歲，孕5～38+5周，孕(1.9±1.1)次，產(chǎn)0～2次。其中，早孕(孕周5+2～11+5周)6例，中孕(孕周13+6～27+3周)24例，晚孕(孕周28+4～38+5周)15例；初產(chǎn)婦31例,經(jīng)產(chǎn)婦14例；經(jīng)產(chǎn)婦中陰道分娩6例，剖宮產(chǎn)8例?；颊呔橥猓狙芯拷?jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法 本研究采用回顧性分析，對患者臨床表現(xiàn)、治療情況、疾病及妊娠結(jié)局等臨床病例資料進(jìn)行描述性研究。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 45例患者均有不同程度持續(xù)性腹痛癥狀，所有患者入院時(shí)排除先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)所引起的宮縮疼痛，產(chǎn)科急診B超已排除胎盤早剝等引起腹痛，發(fā)熱、心率增快的疾病。腹痛部位：典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛僅15例，占33.3%；右下腹痛14例，占31.1%；其他部位(包括全腹痛)腹痛16例，占35.6%；惡心、嘔吐23例，占51.1%；體溫升高4例，占8.9%。44例患者有腹部壓痛，占97.8%，其中典型麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛12例(27.3%)，右下腹壓痛21例(47.7%)，其他部位(包括全腹部壓痛)11例(25.0%)。腹部反跳痛41例，占91.1%；腹肌緊張18例,占40.0%。36例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于或等于10×109/L，占80.0%，其中超過12×109/L有30例(83.3%)，超過15×109/L有24例(66.7%)。中性粒細(xì)胞超過75.0%者40例(88.9%)，超過80.0%者38例(84.4%)，超過85.0%者28例(62.2%)。B超檢查有16例(35.6%)提示急性闌尾炎?；颊咧杏?3例檢查了C反應(yīng)蛋白，陽性8例；6例檢查了降鈣素原，陽性4例。

2.2 治療情況 45例患者均住院并接受手術(shù)治療，其中33例入住普通外科，12例入住產(chǎn)科。術(shù)后病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單純性闌尾炎4例(早孕和中孕各1例，晚孕2例)，化膿性闌尾炎33例(早孕5例，中孕16例，晚孕12例)，壞疽性闌尾炎4例(中孕3例，晚孕1例)，慢性闌尾炎4例(中孕3例，晚孕1例)。所有患者住院期間均使用廣譜抗生素治療，有宮縮患者給予抑制宮縮藥物等保胎治療。

2.3 結(jié)局 4例(8.9%)發(fā)生闌尾壞疽穿孔并彌漫性腹膜炎，從腹痛至手術(shù)時(shí)間27～146 h。術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜壞死1例，術(shù)后并發(fā)癥共5例，其中術(shù)后切口愈合不良2例，感染性休克1例，炎性腸梗阻1例，不全性粘連性腸梗阻1例。以上6例患者從出現(xiàn)腹痛至手術(shù)時(shí)間為19～146 h，嚴(yán)重并發(fā)癥患者腹痛至開腹時(shí)間為51～146 h。經(jīng)積極抗感染、補(bǔ)液，使用血管活性藥物及對癥治療后均好轉(zhuǎn)。11例(24.4%)患者(孕22+3～36+2周)出現(xiàn)先兆流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)情況，其病理檢查結(jié)果均為急性化膿性闌尾炎，給予宮縮抑制劑、黃體酮等保胎治療，最終流產(chǎn)1例(孕25+3周)，早產(chǎn)3例(孕28+4～30+4周)。其余7例癥狀均緩解,無流產(chǎn)和早產(chǎn)情況，見表1。

表1 發(fā)病時(shí)間與預(yù)后關(guān)系(n)

3 討 論

急性闌尾炎是妊娠期常見的外科并發(fā)癥之一，因妊娠期生理特點(diǎn)及腹部解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使得妊娠合并急性闌尾炎不同于一般闌尾炎，臨床表現(xiàn)不典型，容易導(dǎo)致漏診、誤診。若處理不及時(shí)，易發(fā)生闌尾穿孔、盆腹膜炎、感染性休克等，嚴(yán)重威脅患者生命[3-4]。依靠病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查判斷妊娠期急性闌尾炎僅能到達(dá)50%的診斷率，并且假陽性率和假陰性率明顯較非妊娠期高[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)，45例妊娠合并急性闌尾炎患者雖均有不同程度持續(xù)腹痛癥狀，但腹痛部位不僅局限于右下腹，也可出現(xiàn)在腹部任何部位，甚至全腹部。因此，在排除宮縮、胎盤早剝等產(chǎn)科異常情況后，對持續(xù)孕期腹痛需警惕闌尾炎可能。對于腹部體征，仔細(xì)查體，大多數(shù)妊娠合并急性闌尾炎患者仍有腹部壓痛和反跳痛體征，只是壓痛部位和程度不典型。

發(fā)熱、白細(xì)胞升高及核左移是細(xì)菌感染引起炎癥反應(yīng)的常見表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)妊娠合并闌尾炎患者僅有少部分出現(xiàn)發(fā)熱，而白細(xì)胞升高及核左移較常見。但妊娠本身會有血象升高，故發(fā)熱和血象升高對診斷妊娠合并闌尾炎的價(jià)值有限，需要同時(shí)結(jié)合其他臨床特點(diǎn)如腹痛、腹部壓痛等綜合判斷。

診斷闌尾炎的常用影像學(xué)檢查是腹部超聲，但單純依靠腹部超聲僅能識別38%的妊娠期急性闌尾炎[3]。目前認(rèn)為磁共振成像在診斷方面也有一定優(yōu)勢，特別是對晚孕期闌尾炎的診斷有更高價(jià)值[6]。也有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡用于診治妊娠期闌尾炎可以達(dá)到安全、有效、準(zhǔn)確、微創(chuàng)的目的，但對術(shù)者操作水平要求較高[7]。

目前，妊娠合并急性闌尾炎處理原則仍是早期診斷，盡早手術(shù)治療[8-10]。有研究統(tǒng)計(jì)妊娠合并急性闌尾炎發(fā)病至手術(shù)時(shí)間若超過24 h，闌尾穿孔發(fā)生率將明顯增加[9,11]。本研究 15例發(fā)病至手術(shù)時(shí)間小于或等于24 h，均無闌尾穿孔、流產(chǎn)，僅早產(chǎn)1例，無術(shù)后并發(fā)癥；而30例發(fā)病至手術(shù)時(shí)間大于24 h，其中闌尾穿孔4例，早產(chǎn)2例，流產(chǎn)1例，術(shù)后并發(fā)癥5例。妊娠不是手術(shù)禁忌證,術(shù)后患者繼續(xù)妊娠率高[12]。由此看來，妊娠合并急性闌尾炎的早期診斷和盡早手術(shù)治療是降低并發(fā)癥、改善預(yù)后的關(guān)鍵。對妊娠期疑診闌尾炎患者，充分知情同意，盡早手術(shù)探查。同時(shí)，圍術(shù)期應(yīng)與外科、兒科等科室協(xié)作，保障母嬰安全。

綜上所述，妊娠合并急性闌尾炎臨床特征不典型，易延誤診斷，但幾乎所有患者均存在持續(xù)腹痛、腹部壓痛，絕大部分有血象高的特點(diǎn)，超聲檢查的診斷率低；一經(jīng)診斷或高度懷疑需盡早手術(shù)治療，以降低并發(fā)癥，改善預(yù)后。

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Clinical analysis of 45 cases of acute appendicitis in pregnancy*

LiuHeying,XiaHuan,YanXiaoli,WangDan,ChangQing△

(DepartmentofObstetricsandGynecology,SouthwestHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400038China)

Objective To explore the clinical characteristics,diagnosis and therapeutic strategies of acute appendicitis in pregnancy.Methods The clinical data of 45 cases with acute appendicitis in pregnancy,which had been diagnosed by surgeries in our hospital since Jan 2010 to Jun 2016,were retrospectively analysed.Results All patients had exhibited abdominal pain.Among them,15 patients(33.3%) had exhibited shifting pain in right lower quadrant,and 44 patients(97.8%)had abdominal tenderness.4 cases with appendiceal gangrene and 1 case with necrosis of the great omentum had been found during the surgeries.There were 5 patients had occurred complications after the surgeries,including 2 cases with poor wound healing,1 case with septic shock,1 case with inflammatory ileus and 1 case with incompletely adhesive ileus.Threatened abortion and threatened premature delivery were found in 11 patients(during 22+3to 36+2weeks gestation)after the surgeries.Finally,1 patient occurred abortion(25+3weeks gestation)and 3 patients occurred premature delivery(during 28+4to 30+4weeks gestation).Conclusion Abdominal pain as the main clinical manifestations of the pregnancy with acute appendicitis, prone to severe complications.

appendicitis；abdominal pain；acute disease；umbilicus；pregnancy complications

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.15.013

重慶市社會民生科技創(chuàng)新專項(xiàng)課題(cstc2015shmszx120065)。 作者簡介：劉鶴鶯(1980-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事母胎醫(yī)學(xué)方面研究?！?/p>

，E-mail:cqli99@126.com。

R714.255

A

1671-8348(2017)15-2054-02

2016-11-30

2017-01-18)