快速康復(fù)外科理念在治療結(jié)直腸癌圍術(shù)期的應(yīng)用研究

曾曉峰,牛維益

(四川省成都市第七人民醫(yī)院普外科 610021)

快速康復(fù)外科理念在治療結(jié)直腸癌圍術(shù)期的應(yīng)用研究

曾曉峰,牛維益

(四川省成都市第七人民醫(yī)院普外科 610021)

目的 探討快速康復(fù)理念在結(jié)直腸癌圍術(shù)期中應(yīng)用的價值。方法 將該院2012年6月到2015年7月收治的110例直腸癌患者納入研究，分為觀察組(55例)與對照組(55例)。觀察組采用快速康復(fù)的方法進行治療，對照組采用傳統(tǒng)圍術(shù)期方式進行治療。觀察記錄兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、患者首次排氣時間、術(shù)后下床活動時間等指標。觀察兩組患者出現(xiàn)手術(shù)切口感染、腸梗阻、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)中出血量、切口長度與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.618、7.846，P<0.01)。觀察組首次出現(xiàn)排氣時間、首次排便時間、進食時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后并發(fā)癥情況，觀察組的切口感染、腸梗阻、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率小于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.767，P<0.05)。結(jié)論 快速康復(fù)理念在結(jié)直腸癌圍術(shù)期中的應(yīng)用可降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

結(jié)直腸腫瘤；快速康復(fù)外科理念；圍術(shù)期

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，在我國惡性腫瘤發(fā)生率中排第3位，目前其主要的治療手段為手術(shù)切除。結(jié)直腸腫瘤傳統(tǒng)的圍術(shù)期處理方法患者常較痛苦，術(shù)后恢復(fù)時間長，營養(yǎng)較差，病床周轉(zhuǎn)率低,醫(yī)療資源不能得到充分利用?？焖倏祻?fù)外科(fast-track surgery,FTS) 由丹麥醫(yī)生 Kehlet 首先提出,指在患者病理生理良好理解的基礎(chǔ)上,采用各種圍術(shù)期的處理方法,以減輕手術(shù)創(chuàng)傷,加速患者康復(fù),縮短住院時間,降低住院費用的理念[1],近年來得到了廣泛的臨床運用?，F(xiàn)有研究表明,FTS運用在結(jié)直腸癌手術(shù)中能促進患者術(shù)后康復(fù)[2]。本文對FTS在結(jié)直腸術(shù)中的應(yīng)用價值進行臨床研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2012年6月至2015年7月收治的110例直腸癌患者分為FTS組(觀察組，55例)與對照組(55例)。觀察組55例患者中男33例，女22例，年齡21～60歲，平均(34.6±4.8)歲；結(jié)腸癌患者27例，直腸癌患者28例。對照組55例患者中男31例，女24例；年齡22～63歲，平均(34.8±4.5)歲；結(jié)腸癌患者25例，直腸癌患者30例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。患者均知情同意。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)的圍術(shù)期法：手術(shù)前3 d食用半流質(zhì)食物，服用腸道制菌劑，手術(shù)前1晚進行清潔灌腸；術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，手術(shù)區(qū)域術(shù)前常規(guī)備皮；手術(shù)中需要進行全身麻醉，置引流管；手術(shù)后，鼓勵患者多下床活動。觀察組圍術(shù)期采用快速康復(fù)的外科新理念進行治療，具體治療方式如下。(1)圍術(shù)期準備：術(shù)前5個“不”，不口服抗生素、不備皮、不灌腸、不禁食及不禁飲；對患者進行術(shù)前溝通，告訴患者術(shù)后可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥及康復(fù)時間等，減少患者焦慮、抑郁等不良情緒。(2)手術(shù)中：行硬膜外麻醉，在輸液之前預(yù)熱液體，輸液量大約在2 000 mL，患者體溫應(yīng)該維持在36 ℃左右，小切口手術(shù)需要在腹腔鏡下進行，不需要設(shè)置常規(guī)的引流管。(3)手術(shù)后：需要使用靜脈鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛，手術(shù)1 h后可以鼓勵患者進行飲食，在病床上多活動四肢；手術(shù)2 h后患者可以下床；3 h后，醫(yī)生可以根據(jù)患者的實際情況引導(dǎo)患者進行站立、自動排便等日?；顒?，保證患者每天能夠有足夠的運動量[3]。

1.3 觀察指標 (1)術(shù)中：兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度等；(2)術(shù)后恢復(fù)指標：患者首次排氣時間、患者下床活動時間；(3)手術(shù)并發(fā)癥：觀察兩組患者出現(xiàn)腸梗阻、手術(shù)切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率[4]。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標的比較 觀察組患者術(shù)中出血量、切口長度與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.618、7.846，P<0.01)；觀察組的手術(shù)時間比對照組的時間較短，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 手術(shù)指標的比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標的比較 觀察組首次排便時間、首次排氣時間、進食時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間比對照組低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比 兩組患者在接受手術(shù)后都沒有出現(xiàn)死亡的病例。觀察組的腸梗阻、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率小于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.767，P=0.029),見表3。

表2 兩組患者臨床觀察指標的比較

表3 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

3.1 FTS理念在結(jié)直腸癌圍術(shù)期的應(yīng)用 術(shù)前應(yīng)與患者詳細溝通，論證FTS方案的預(yù)期目標、有利優(yōu)勢及潛在風(fēng)險?；颊呋旧頎顩r良好是實行FTS的前提，營養(yǎng)不良，活動能力差，腹腔廣泛粘連需要分離，腸梗阻，腸穿孔或出血需要緊急處置，以及心肺功能不全或合并嚴重心腦血管疾病者不宜采用FTS處置[5]；ASA評級4級以上的患者也不適用于FTS處置。在做出FTS決策時，應(yīng)全面評估患者情況，嚴格把握適應(yīng)證。

為預(yù)防術(shù)中麻醉誤吸、保證清潔的腸道和手術(shù)視野、預(yù)防感染和吻合口瘺的發(fā)生，傳統(tǒng)結(jié)直腸手術(shù)要求術(shù)前充分的胃腸道準備和術(shù)后充分的腸道休息。故機械性腸道準備一直被認為是擇期結(jié)直腸手術(shù)前的標準步驟。盡管大部分患者能夠承受腸道準備帶來的不適感，但有造成脫水和重度電解質(zhì)紊亂的可能，特別是腎功能不全的患者，更應(yīng)謹慎使用這種標準步驟[6]。本研究結(jié)果表明，F(xiàn)TS不常規(guī)行機械性腸道準備并未增加手術(shù)不良反應(yīng)的發(fā)生率。

3.2 術(shù)前腸道制菌劑的使用 結(jié)腸癌患者術(shù)前易處于電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡和營養(yǎng)缺乏狀態(tài),故結(jié)腸癌術(shù)中補液非常重要。結(jié)直腸手術(shù)中的標準化補液治療包括術(shù)中和術(shù)后靜脈補液。通過標準輸液和限制輸液對比試驗，發(fā)現(xiàn)采用限制輸液治療的患者并發(fā)癥更少、對肺功能影響更小，兩組患者在住院時間和并發(fā)癥方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前對于限制輸液量的具體量尚無明確界定，一般認為在維持正常水、電解質(zhì)平衡的前提下盡量減少輸液量是一種相對謹慎的做法[7]。同時，個體差異也應(yīng)謹慎考慮，過量液體、手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后長期禁食亦影響術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，但對行腸道準備和術(shù)中出血較多的患者應(yīng)適當增加輸液量。

3.3 硬膜外麻醉和術(shù)后疼痛管理 胸段硬膜外麻醉是快速康復(fù)外科不可或缺的處置方法。與全身麻醉相比，硬膜外麻醉在維持肺功能、減少心臟負擔(dān)、減輕術(shù)后疼痛、減少術(shù)后腸梗阻等方面更有優(yōu)勢。研究同樣證實了硬膜外麻醉可以減少麻醉藥物的用量，術(shù)后可通過硬膜外給予非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，以此減少阿片類藥物引起的術(shù)后麻痹性腸梗阻的發(fā)生。疼痛是結(jié)直腸手術(shù)后患者最主要的不良反應(yīng)，嚴重的疼痛會刺激體內(nèi)腎上腺素與皮質(zhì)醇分泌與釋放，引起患者術(shù)后胰島素抵抗，因此，優(yōu)化圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案是減輕胰島素抵抗的重要手段。圍術(shù)期疼痛管理是患者術(shù)后康復(fù)的重要影響因素，需要患者、護士、麻醉師、疼痛科專家和外科醫(yī)生之間的密切合作。

3.4 放置鼻胃管、早期飲食在結(jié)直腸手術(shù)中的影響 傳統(tǒng)圍術(shù)期患者需留置鼻胃管，即使胃內(nèi)有液體潴留也很容易經(jīng)胃管流出而不致引起誤吸。在FTS方案中，若無明顯腸梗阻癥狀，不常規(guī)使用胃腸減壓。長期放置胃腸減壓管可增加肺部并發(fā)癥、延遲腸道功能恢復(fù)、延長住院時間等。如果術(shù)中使用了胃腸減壓，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)立即移除。傳統(tǒng)上，在腸道功能恢復(fù)前結(jié)直腸術(shù)后的患者需要禁食、禁飲，但早期經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)在降低感染風(fēng)險、縮短住院日的同時并不會增加吻合口瘺和腸麻痹的發(fā)生率，反能促進腸功能的恢復(fù)并改善患者營養(yǎng)狀況，促進術(shù)后患者康復(fù)，有利于腸黏膜的修復(fù)。因此，早期進食對患者的消化道功能的恢復(fù)是有利的，根據(jù)情況接受結(jié)直腸手術(shù)的患者術(shù)后可進少量流食，術(shù)后2～3 d可恢復(fù)正常飲食[8]。

3.5 圍術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防 結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥主要有手術(shù)切口感染、胰島素抵抗、心肺并發(fā)癥、下肢深靜脈血栓形成及術(shù)后腸麻痹等。FTS對于降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者更快地康復(fù)具有積極作用。

3.5.1 防止術(shù)中低體溫(T<36 ℃) 術(shù)中低體溫與術(shù)中輸注溫度較低液體、輸注溫度較低的庫存血及腹腔沖洗液未加熱等有關(guān)。低體溫可導(dǎo)致一系列的不良后果:增加失血量、刀口愈合延遲、降低免疫反應(yīng)、延長住院時間等。因此，術(shù)中以及手后進行保溫有利于減少患者術(shù)中出血、術(shù)后感染發(fā)生及心臟等并發(fā)癥的發(fā)病率，提高患者對治療效果的滿意程度。

3.5.2 預(yù)防心臟病 預(yù)防心臟病并發(fā)癥圍術(shù)期常規(guī)使用的是β受體阻滯藥物，這樣可以有效地減少交感神經(jīng)的興奮度，減少患者心血管的負擔(dān)，降低心臟并發(fā)癥的發(fā)病率。特別是對一些老年患者，已成為FTS治療的重要部分[9]。

3.5.3 防止術(shù)后腸麻痹 術(shù)后腸麻痹可導(dǎo)致惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，這些是結(jié)直腸手術(shù)后常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致住院時間延長的重要影響因素。新型的阿片類受體拮抗劑Alvimopan的應(yīng)用能夠有效縮短結(jié)直腸術(shù)后患者腸道功能恢復(fù)時間，并能有效預(yù)防術(shù)后腸麻痹的發(fā)生[10]，但目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床。目前臨床上常用的措施為術(shù)后囑患者咀嚼口香糖，可以使得患者術(shù)后患者肛門排氣、排便時間明顯提前，且成本低廉。

快速康復(fù)理念的要求是進行微創(chuàng)手術(shù)，因此，手術(shù)的切口很小，可以有效地降低患者的疼痛[11]。此外，快速康復(fù)理念還鼓勵患者在手術(shù)后早期進行下床活動，這樣可以促進患者手術(shù)后腸道等各功能的恢復(fù)，縮短患者下床的時間及住院時間等指標。通過本次研究的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，相對于對照組，觀察組使用快速康復(fù)理念可以使患者的切口長度、患者的住院時間、康復(fù)時間變短，手術(shù)后防御各種并發(fā)癥的效果較為良好；同時，快速康復(fù)理念在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后都采取了積極的措施進行干預(yù)，使患者腸梗阻、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)病率降低，患者手術(shù)后的痛苦程度降低，治療效果的滿意度提高[12]。

通過上述分析，本研究發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)理念在結(jié)直腸癌圍術(shù)期的臨床治療過程中具有良好的治療效果，患者身體恢復(fù)相對較快，并且出現(xiàn)并發(fā)癥的情況較少，值得在臨床治療過程中進行廣泛的應(yīng)用。

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Clinical study on the concept of rapid rehabilitation surgery in perioperative period of colorectal cancer

ZengXiaofeng，NiuWeiyi

(DepartmentofGeneralSurgery,theSeventhPeople′sHospitalofChengduCity,Chengdu,Sichuan610021,China)

Objective To explore the application of rapid rehabilitation concept in perioperative period of colorectal cancer.Methods A total of 110 patients with rectal cancer admitted in our hospital from June 2012 to July 2015 were enrolled in the research group (55 cases) and control group (55 cases).The observation group was treated with rapid rehabilitation method,and the control group was treated by traditional perioperative method.Observation of the two groups of patients was in the hands of the amount of bleeding,operation time,the first time the patient exhaust time,postoperative time to get out of bed and other indicators.We observed the two groups of patients with surgical incision infection,intestinal obstruction,pulmonary infection and other complications.Results The difference of the amount of bleeding and the length of the incision in the two groups was statistically significant(t=9.618,7.846,P<0.01).The first time of exhaustive time,the first defecation time,the time of eating,the time of getting out of bed and the postoperative hospital stay of research group were significantly lower than those of the control group(P<0.01).The incidence of complications such as incision infection,intestinal obstruction and pulmonary infection of the research group was lower than those in the control group,and the difference was statistically significant(χ2=4.767,P<0.05).Conclusion The application of rapid recovery concept in perioperative period of colorectal cancer can reduce the incidence of surgical complications.

colorectal neoplasms；concept of rapid rehabilitation surgery;perioperative period

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.15.012

曾曉峰(1970-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事胃腸及結(jié)直腸肛門疾病外科微創(chuàng)治療方面研究。

R735

A

1671-8348(2017)15-2051-03

2016-11-21

2017-01-29)