張惠麗：臨床藥師在合理用藥方面起著關(guān)鍵作用

每年的9月份，是國家食品藥品監(jiān)督管理總局設(shè)立的“全國安全用藥月”，當(dāng)月會在全國范圍內(nèi)有針對性地開展安全用藥主題宣傳活動。因活動期限為一個月，甚至還會視活動數(shù)量和周期而適當(dāng)延長，故稱全國安全用藥月。

國家食品藥品監(jiān)督管理總局局長畢井泉在2016年“全國安全用藥月”啟動儀式上指出，藥品安全是關(guān)系百姓生命健康的重大民生問題。要提高執(zhí)業(yè)藥師、臨床藥師社會地位，增加職業(yè)吸引力和榮譽感，拓展職業(yè)發(fā)展空間，鼓勵更多的專業(yè)技術(shù)人員加入執(zhí)業(yè)藥師和臨床藥師隊伍。那么，我國藥師隊伍的發(fā)展?fàn)顩r是什么樣的？臨床藥師是怎么看待自己的職業(yè)的？他們在自己的工作崗位上每天在忙碌著什么？帶著這些問題，本刊記者采訪了河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室負(fù)責(zé)人張惠麗女士。

十余年前實現(xiàn)“零的突破”

2001年，河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院在臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)方面，還處于空白地帶。

當(dāng)年剛滿30歲的張惠麗根據(jù)藥學(xué)事業(yè)發(fā)展的需要，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持配合下，在新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院組建了臨床藥學(xué)室，使臨床藥學(xué)工作從無到有，實現(xiàn)了這一專業(yè)“零的突破”。隨后，臨床藥學(xué)室從剛邁向臨床工作醫(yī)生患者的不理解，到現(xiàn)在臨床醫(yī)、護(hù)、患的廣泛認(rèn)同，張惠麗付出了巨大的艱辛和不懈的努力，在醫(yī)院逐漸帶起了一個臨床藥師團隊，并在多個臨床科室充分開展了此項業(yè)務(wù)。

談及當(dāng)時她在新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院“吃螃蟹”的背景，張惠麗首先回顧說：臨床藥學(xué)起源于美國，當(dāng)時由于藥物的不良反應(yīng)及藥源性的損害給許多患者、家庭和社會帶來了痛苦和沉重的負(fù)擔(dān)，這種社會和患者的需要促成了臨床藥學(xué)的誕生和發(fā)展。20世紀(jì)五六十年代，美國首先建立了臨床藥學(xué)這一新興學(xué)科，把過去傳統(tǒng)的藥學(xué)教育重點由“藥”轉(zhuǎn)向“人”。醫(yī)院藥學(xué)工作者除了完成藥品的供應(yīng)分發(fā)等工作外，還要到臨床去參與醫(yī)師用藥，協(xié)助臨床選藥，以提高療效、降低毒副反應(yīng)的發(fā)生率。由于美國藥學(xué)界的成功實踐，許多國家紛紛效仿，以患者為中心開展藥學(xué)服務(wù)，提高醫(yī)院整體藥學(xué)水平成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢。

“我國在這個專業(yè)領(lǐng)域起步較晚?！睆埢蓰惱^續(xù)介紹說，早在20世紀(jì)60年代，我國尚處于計劃經(jīng)濟體制，那個時候我國的藥品市場體系尚不健全，醫(yī)療用藥品種單一，制劑生產(chǎn)設(shè)備落后，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員匱乏，醫(yī)院藥學(xué)的任務(wù)主要是保障藥品供應(yīng)和滿足臨床用藥需求。因此，盡管早在40多年前國內(nèi)就有學(xué)者提議開展臨床藥學(xué)工作，但當(dāng)時因主、客觀條件并不具備或允許開展臨床藥學(xué)工作，所以一直到20世紀(jì)80年代初，隨著國內(nèi)醫(yī)藥市場的逐步開放和繁榮，藥品管理的逐步規(guī)范，藥物動力學(xué)、生物藥劑學(xué)等新興學(xué)科的設(shè)置，醫(yī)院合理用藥才最終獲得醫(yī)藥界的重視，臨床藥學(xué)工作才真正起步和發(fā)展。

“事實上，從20世紀(jì)80年代初期開始，我國已陸續(xù)開展了多種形式的臨床藥師教育?！睆埢蓰惤又f，1999年，原衛(wèi)生部即頒布了《醫(yī)院藥師規(guī)范化培訓(xùn)大綱（試行）》，規(guī)定在兩階段共5年的最后1年培訓(xùn)中，須進(jìn)行臨床知識培訓(xùn)，參加臨床科室實習(xí)，包括查房、會診和藥物治療。教育部面向21世紀(jì)教學(xué)內(nèi)容的課程體系改革項目《臨床藥學(xué)課程體系與內(nèi)容的研究》已完成，并組建了臨床藥學(xué)課程群，教材《臨床藥學(xué)各論》也已出版發(fā)行。與此同時，合理用藥的觀念也逐漸得到了藥學(xué)界內(nèi)外的普遍認(rèn)可，不論是藥學(xué)專業(yè)期刊還是公眾媒體，都對合理用藥表現(xiàn)出前所未有的熱情。

在政策方面，1987年，原衛(wèi)生部批準(zhǔn)了12家重點醫(yī)院作為全國臨床藥學(xué)試點單位；1991年，原衛(wèi)生部在醫(yī)院分級管理文件中首次規(guī)定了三級醫(yī)院必須開展臨床藥學(xué)工作，并作為醫(yī)院考核指標(biāo)之一；2002年1月，原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布了《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，明確規(guī)定“臨床藥學(xué)工作應(yīng)面向患者，在臨床診療活動中實行醫(yī)藥結(jié)合。臨床藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)參與臨床藥物治療方案設(shè)計，建立重點患者藥歷，實施治療藥物監(jiān)測，逐步建立臨床藥師制”等；2005年11月，兩部門又發(fā)文《關(guān)于開展臨床藥師培訓(xùn)試點工作的通知》， 公布了《臨床藥師培訓(xùn)試點工作方案》及4個附件。2006年《衛(wèi)生部臨床藥師在職培訓(xùn)與考核標(biāo)準(zhǔn)（試行）》出臺，在全國指定了19家醫(yī)院作為臨床藥師培訓(xùn)基地并提出了培訓(xùn)模式；2007年，原衛(wèi)生部的190號文件中又明確指出，將42家醫(yī)院作為試點，開展藥師制的試點工作，臨床藥師數(shù)量原則上三級醫(yī)院不少于5名，二級醫(yī)院不少于3名。

張惠麗欣慰地說：“就是在這樣的大背景下，我才決定投身于我們醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作，并在2001年組建了臨床藥學(xué)室。現(xiàn)在回過頭來看看，我們算是趕上了國內(nèi)開展臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)的‘早班車?！?/p>

發(fā)現(xiàn)中藥注射液的“配伍安全隱患”

新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室組建起來后，張惠麗便全身心地投入了科室建設(shè)工作。她深知，臨床藥師的崗位價值，在于要以其豐富的現(xiàn)代藥學(xué)知識與臨床醫(yī)師一起，為患者提供和設(shè)計最安全、最合理的用藥方案。

張惠麗說：“臨床藥師是在幫助醫(yī)生合理用藥上起關(guān)鍵作用的人。他們能協(xié)助醫(yī)生在正確的時機為患者應(yīng)用正確的藥物和正確的劑量，避免藥物間不良的相互作用，解決影響藥物治療的相關(guān)因素等方面遇到的問題，在臨床合理用藥中發(fā)揮了重要作用。這對難于很好掌握和運用現(xiàn)代藥物的綜合知識進(jìn)行合理用藥的醫(yī)師們來說，臨床藥師無疑給他們充分運用藥物，保證藥物治療的合理、安全、有效，提供了有力的保障?！?/p>

2010年上半年，身為臨床藥學(xué)室負(fù)責(zé)人的張惠麗在研究中發(fā)現(xiàn)，香丹注射液加參麥注射液在與低分子右旋糖酐合用時，會使液體中的不溶性微粒數(shù)量明顯增加，造成安全隱患，臨床應(yīng)避免三藥合用。為了證實這一問題，張惠麗和她的研究組立即開展了大量的研究工作。

在臨床采集了大量數(shù)據(jù)并經(jīng)過認(rèn)真深入的分析后，張惠麗等人認(rèn)為，香丹注射液具有擴張血管、增進(jìn)冠狀動脈血流量的作用，用于心絞痛、心肌梗死等病癥的治療。參脈注射液具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津、生脈的作用，可用于治療氣陰兩虛型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒細(xì)胞減少等病癥。為減輕病人痛苦，縮短患者輸液時間，減少病人液體輸入量，臨床上常將香丹注射液和參麥注射液加入低分子右旋糖酐注射液中同時輸注。

那么，上述3種藥配伍后的穩(wěn)定性、安全性究竟如何呢？為了給醫(yī)師在臨床合理用藥提供依據(jù)，張惠麗率領(lǐng)她的研究組將3種藥配制成臨床常用濃度，測定其穩(wěn)定性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低分子右旋糖酐+香丹注射液+參麥注射液配伍后，大于或等于5微米和大于或等于10微米的不溶性微粒數(shù)顯著增加，分別平均為7439.6和 878.6粒，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過《中國藥典》的“每1 毫升注射液中含10 微米以上的不溶性微粒數(shù)不得超過25?！钡南嚓P(guān)規(guī)定。

對此張惠麗闡述說，從中藥的藥效來看，“氣行則血行，氣滯則血凝”，香丹注射液和參麥注射液聯(lián)合應(yīng)用可活血散瘀、止痛理氣，達(dá)到相須為用的目的，而且二者還可與低分子右旋糖酐起協(xié)同作用。在那之前就有報道稱香丹注射液聯(lián)合參麥注射液治療冠心病療效更顯著，而低分子右旋糖酐與香丹注射液聯(lián)用可提高對急性心肌梗死的療效。但是，當(dāng)這些藥物加在一個輸液瓶里配伍使用時，由于它們的物理、化學(xué)性質(zhì)不盡相同，就會出現(xiàn)各種各樣的配伍變化；尤其是中藥注射劑，成分比較復(fù)雜，其生物堿、苷類、氨基酸等主要成分以及較多未除盡的雜質(zhì)與其他藥物配伍后，可發(fā)生氧化、縮合、水解等反應(yīng)，從而析出一些肉眼不易看到的不溶性微粒，會對人體造成一定程度的危害。而且，低分子右旋糖酐本身就是一種抗原，易與香丹注射液中的丹參形成絡(luò)合物，如果再加入?yún)Ⅺ溩⑸湟?，三種藥同時輸注時，不溶性微粒數(shù)極大增加，輸入患者體內(nèi)后會造成極大的安全隱患！

張惠麗接著說：“近幾十年來，越來越多的中藥注射劑被應(yīng)用于臨床。它們的出現(xiàn)，克服了傳統(tǒng)中藥起效遲、作用慢、生物利用度低等諸多不足，尤其是在急危重癥的搶救過程中，發(fā)揮著其他中藥劑型難以替代的獨特作用。然而，隨著應(yīng)用的日益廣泛，中藥注射劑引起的不良反應(yīng)和不良事件也逐年增多。因此，關(guān)于中藥注射劑的合理應(yīng)用，特別是中藥注射劑與其他藥物配伍應(yīng)用的問題，已逐漸引起臨床的重視。”

基于這種情況，張惠麗和她的研究組將有關(guān)研究成果，圍繞“中藥注射液香丹參麥忌配伍低分子右旋糖酐”為主題，撰寫了一篇研究報告，發(fā)表在了當(dāng)時出版的《中成藥》雜志上。他們在文章中建議：臨床使用時，應(yīng)避免將這3種藥液加在一個輸液瓶里同時輸注，要分開應(yīng)用，以保證患者的用藥安全。

這一研究成果發(fā)表后，旋即在業(yè)內(nèi)引起了廣泛關(guān)注?！吨袊t(yī)藥報》為此做了長篇報道，充分肯定了張惠麗他們的這一重要發(fā)現(xiàn)。

藥物動力學(xué)應(yīng)在臨床中

得到足夠的重視

在近些年的實際工作中張惠麗逐漸意識到，醫(yī)師在臨床上往往只重視藥物的治療作用，而忽視了藥物在體內(nèi)的過程。臨床藥師運用藥動學(xué)知識，協(xié)助醫(yī)師解決臨床用藥問題，能夠顯著提高醫(yī)療質(zhì)量。

談及這一話題時，張惠麗首先解釋說：“藥物動力學(xué)是一門較年輕的新興藥學(xué)與數(shù)學(xué)間的邊緣科學(xué)，也是近20年來才獲得的迅速發(fā)展的藥學(xué)新領(lǐng)域。正是因為如此，以往在臨床查房過程中，我們發(fā)現(xiàn)藥物動力學(xué)知識往往不被重視，有時僅僅片面地強調(diào)藥物的治療作用，而忽略了藥物本身的性質(zhì)和藥物在體內(nèi)的代謝過程，從而在正確使用藥物時存在一定的盲目性，對臨床安全、合理地應(yīng)用藥物帶來一定的困難?！?/p>

鑒于以上原因，張惠麗和她的研究團隊近些年在此領(lǐng)域開展了大量的研究工作。為了更好地說明藥物動力學(xué)在臨床工作中的重要性，她向記者提供了一個病例。

“在臨床上，有些患者的臨床癥狀，醫(yī)生往往無法解釋，而藥物動力學(xué)則可以給他們提供理論依據(jù)?！睆埢蓰愓f，他們醫(yī)院內(nèi)科曾收治了一位患者，服用華法林開始幾日，凝血酶原時間變化不大，停藥2日后凝血酶原時間卻仍延長很多，醫(yī)師和檢驗人員都找不出合理的解釋，甚至懷疑是不是檢驗結(jié)果不準(zhǔn)確而與患者的癥狀是不相符的；于是，臨床上進(jìn)一步的治療便出現(xiàn)了障礙。

后來，經(jīng)過該院藥學(xué)室的藥師查閱相關(guān)資料，通過詳細(xì)了解此藥的藥物動力學(xué)特點，得知華法林口服易吸收，生物利用度很高，能夠達(dá)到100%，但血漿蛋白結(jié)合率也很高，達(dá)到了99.4%，所以起效很慢，口服后12至18小時出現(xiàn)抗凝血作用，3至48小時達(dá)高峰且半衰期很長，達(dá)40至50小時。雖然那位患者已經(jīng)停藥2日，但藥物在體內(nèi)的消除需要5至6個半衰期，從體內(nèi)消除的速度相當(dāng)慢，所以才出現(xiàn)停藥2日后測定凝血酶原時間仍偏長的檢驗結(jié)果。

“這個病例實際上已經(jīng)體現(xiàn)了藥師的研究價值——為困惑醫(yī)生和患者的問題找到充分的藥學(xué)理論依據(jù)?！睆埢蓰愓f。

張惠麗接著闡述說，藥物動力學(xué)盡管是一門起步較晚的學(xué)科，但它卻能為醫(yī)師在臨床工作中起到十大方面的重要作用，解決很多臨床用藥的實際問題：一是運用藥物動力學(xué)知識為臨床上藥物的正確用法用量提供依據(jù)；二是可以為臨床上一些無法解釋的臨床癥狀提供理論依據(jù)；三是可以避免醫(yī)師為患者盲目選藥；四是可以避免醫(yī)生和患者在治療過程中頻繁換藥；五是患者如發(fā)生藥物中毒后可預(yù)知病情發(fā)展情況；六是運用藥物動力學(xué)知識正確合理應(yīng)用抗菌類藥物，可以延緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)生；七是在特殊病理、生理狀況患者中，根據(jù)藥物的排泄特點，可以選擇毒性較小的藥物或調(diào)整給藥劑量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生；八是為臨床上一些聯(lián)合用藥治療失敗的病例查找原因，以利于醫(yī)師合理用藥；九是藥物在體內(nèi)各組織間以及血液中的濃度大小，直接影響著療效和毒副作用，血液濃度監(jiān)測對臨床具有非常重要的指導(dǎo)意義，加強治療藥物濃度監(jiān)測，提供正確的藥物動力學(xué)參數(shù)，可以為臨床醫(yī)生及時掌握何時減量、加量、停藥提供重要參考；十是藥物動力學(xué)可以解釋藥物對肝微粒體酶的影響。

張惠麗認(rèn)為，在臨床藥物動力學(xué)的研究中，臨床藥物的體內(nèi)過程特征是以臨床藥物動力學(xué)參數(shù)來表示的，如生物半衰期、表觀分布容積、穩(wěn)態(tài)血藥濃度、峰濃度、生物利用度、速度常數(shù)等參數(shù)。藥物動力學(xué)知識在解決臨床實際用藥過程中起著非常重要的作用，制定個體化給藥方案是臨床藥學(xué)的重要工作和任務(wù)。臨床藥師要加強自身學(xué)習(xí)，向臨床上普及藥物動力學(xué)知識，為每一位病人科學(xué)地設(shè)計最適劑量、給藥周期等合理給藥方案，并輔以細(xì)致的臨床觀察，協(xié)助醫(yī)師最大限度地發(fā)揮藥物的治療效果，促進(jìn)合理用藥。

采訪到最后，張惠麗表示：“臨床藥師與臨床醫(yī)師應(yīng)該是好搭檔、好伙伴，臨床藥師也理所當(dāng)然地應(yīng)當(dāng)受到臨床醫(yī)師的歡迎，但目前我國臨床藥師隊伍建設(shè)仍任重而道遠(yuǎn)?！?/p>

在總結(jié)她這么多年來的“藥師生涯”時，張惠麗感慨地說：“無數(shù)個夜深人靜的夜晚，我都夜不能寐，為那些疑難病探尋著最合理的用藥問題。十幾年一轉(zhuǎn)眼就過去了，我們科室從最初的參與臨床治療發(fā)展，到今天的精準(zhǔn)性個體化的藥物治療，其中所付出的艱辛努力，如果不是因為我和我的同事深深熱愛著這個神圣的職業(yè)，肯定是難以堅持下來的……”

專家簡介

張惠麗，女，副主任藥師，執(zhí)業(yè)藥師，藥學(xué)學(xué)士和醫(yī)學(xué)學(xué)士雙學(xué)位，從事藥學(xué)工作二十余年。現(xiàn)為河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室負(fù)責(zé)人。系中華醫(yī)學(xué)會會員、河南省衛(wèi)生經(jīng)濟協(xié)會醫(yī)院藥事管理和藥物經(jīng)濟專業(yè)委員、河南省醫(yī)學(xué)科學(xué)普及學(xué)會委員、新鄉(xiāng)市醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)專業(yè)委員會委員、新鄉(xiāng)市藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會委員，《中國醫(yī)院藥學(xué)雜志》、《藥學(xué)服務(wù)與研究》等專業(yè)期刊審稿專家及編委，擔(dān)任新鄉(xiāng)市科技成果鑒定審評專家、新鄉(xiāng)市各級醫(yī)院藥物合理應(yīng)用檢查和評審專家。發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇，其中全國中文核心期刊2篇，科技核心期刊5篇。參與國家級重點課題1項，曾獲得新鄉(xiāng)市科技進(jìn)步二等獎，并榮獲2005年、2014年、2015年新鄉(xiāng)市藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作先進(jìn)個人榮譽。主要從事臨床藥學(xué)工作和藥物基因多態(tài)性課題研究。