連續(xù)性腎臟替代治療重癥感染引起急性腎損傷患者的臨床效果

李敏雄+++黃永鵬　葉燕紅　伍增龍　龐榮鋒　范小龍

[摘要] 目的 比較連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）與常規(guī)療法對重癥感染引起急性腎損傷患者臨床效果及血清炎性介質(zhì)的影響。 方法 將2015年8月～2016年8月廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院收治的70例重癥感染引起急性腎損傷患者，隨機(jī)分為兩組，各75例。對照組患者給予常規(guī)治療，觀察組患者給予CRRT。比較兩組患者治療前后的腎功能指標(biāo)、血清炎性因子水平、病死率及急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評分。 結(jié)果 觀察組治療后的血肌酐、血尿素氮、血鉀和血乳酸水平明顯低于治療前和對照組治療后（P < 0.05）；觀察組治療后的腫瘤壞死因子-α、白介素-4、白介素-6和白介素-10水平明顯低于治療前和對照組治療后（P < 0.05）；治療后觀察組患者的病死率及APACHEⅡ評分明顯低于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 CRRT可明顯改善重癥感染引起急性腎損傷患者的腎功能指標(biāo)和血清炎性因子水平，降低病死率。

[關(guān)鍵詞] 連續(xù)性腎臟替代療法；重癥感染；急性腎損傷；血清炎性因子

[中圖分類號] R567 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（a）-0081-04

Clinical effect of continuous renal replacement therapy for patients with acute kidney injury caused by severe infections

LI Minxiong HUANG Yongpeng YE Yanhong WU Zenglong PANG Rongfeng FAN Xiaolong

Department of Intensive Care Unit， Gaoming People's Hospital of Foshan， Guangdong Province， Foshan 528500， China

[Abstract] Objective To compare the inflerence of continuous renal replacement therapy and conventional therapy on clinical effect and serum inflammatory factors of patients with acute kidney injury caused by severe infections. Methods From August 2015 to August 2016， in Gaoming People's Hospital of Foshan， 70 patients with acute kidney injury caused by severe infections were divided into two groups randomly， each group had 35 cases. The control group was given conventional therapy and the observation group was given continuous renal replacement therapy. The renal function index， inflammatory factor levels， mortality rate and acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ（APACHEⅡ） scores of patients in two groups were compared. Results Serum creatinine， blood urea nitrogen， blood potassium and blood lactic acid in the observation group after treatment were significantly lower than before treatment and the control group after treatment （P < 0.05）. The levels of TNF-α， IL-4， IL-6 and IL-10 in the observation group after treatment were significantly lower than before treatment and the control group after treatment （P < 0.05）. Mortality rate and APACHEⅡ scores in the observation group after treatment were significantly lower than the control group after treatment （P < 0.05）. Conclusion Continuous renal replacement therapy can effectively improve renal function index， inflammatory factor levels and reduce mortality rate.

[Key words] Continuous renal replacement therapy； Severe infections； Acute kidney injury； Serum inflammatory factor

重癥感染引起的急性腎損傷有較高的病死率，主要與患者的免疫功能極為低下有關(guān)，特別是感染會加重患者的病情，其中肺部感染是目前臨床上較為多見和兇險(xiǎn)的一種感染，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的炎性反應(yīng)。降低嚴(yán)重感染合并急性腎損傷患者病死率的關(guān)鍵是早診斷、早治療[1-3]。目前，對于重癥感染引起急性腎損傷的治療主要包括抗感染治療、呼吸支持治療、連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）等，特別是CRRT的應(yīng)用較為廣泛，可達(dá)到改善預(yù)后、降低病死率的目的，其主要機(jī)制是有效地清除炎癥因子，減輕炎性反應(yīng)[4-5]。本研究對2015年8月～2016年8月廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的70例重癥感染引起急性腎損傷患者，分別給予常規(guī)治療和CRRT，比較兩組血肌酐、血尿素氮、血鉀、血乳酸、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-4（IL-4）、白介素-6（IL-6）和白介素-10（IL-10）水平、病死率及急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評分，探討CRRT與常規(guī)治療重癥感染引起急性腎損傷患者的臨床效果，為改善預(yù)后提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月～2016年8月我院收治的70例重癥感染引起急性腎損傷患者，所有患者均符合RIFLE急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除合并有嚴(yán)重肝臟疾病、心腦血管疾病及惡性腫瘤者。其中男40例，女30例；年齡36～65歲，平均（52.8±6.4）歲；感染部位：呼吸道36例，膽道14例，胰腺10例，腹膜6例，泌尿部位4例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有重癥感染引起急性腎損傷患者分為對照組和觀察組，各35例，分別給予常規(guī)治療和CRRT。兩組患者的性別、年齡、感染部位等基本臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組患者給予常規(guī)治療，包括復(fù)蘇、抗微生物藥物治療、補(bǔ)充血容量及升壓治療，采用機(jī)械通氣對感染所導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)行治療。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合CRRT，依據(jù)患者電解質(zhì)的檢測結(jié)果調(diào)整K+濃度，給予低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，置換量3000～4000 mL/h，流量250～300 mL/min，治療時(shí)間12～24 h/d；與此同時(shí)，于另一條靜脈通道同步輸入5%NaHCO3。對患者在治療過程中的動態(tài)呼吸情況、血氧飽和度及心率變化進(jìn)行動態(tài)檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

①檢測兩組患者的腎功能指標(biāo)水平，包括血肌酐、血尿素氮、血鉀和血乳酸。②采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測兩組患者的血清炎性因子水平，包括TNF-α、IL-4、IL-6和IL-10，操作按照試劑盒說明書進(jìn)行。所有試劑盒均購自上海浩然生物技術(shù)有限公司。③比較兩組患者的病死率及APACHEⅡ評分。APACHEⅡ評分[6]用來評估患者治療前后的長期健康狀態(tài)，由APS、年齡及CPS三部分組成：APS為12項(xiàng)參數(shù)，每項(xiàng)分值0～4分，總分值0～60分；年齡分值0～6分；CPS分值2～5分，總分值0～71分。分值越低表示健康狀態(tài)越好，分值越高表示健康狀態(tài)越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間差異比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎功能指標(biāo)比較

治療前觀察組患者的血肌酐、血尿素氮、血鉀和血乳酸水平與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后兩組患者上述指標(biāo)均較治療前明顯降低（P < 0.05），且觀察組低于對照組（P < 0.05）。

2.2 兩組患者血清炎性因子水平比較

治療前觀察組患者的TNF-α、IL-4、IL-6和IL-10水平與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后兩組患者的TNF-α、IL-4、IL-6和IL-10水平均較治療前明顯降低（P < 0.05），目觀察組低于對照組（P < 0.05）。

2.3 兩組患者病死率及APACHEⅡ評分比較

治療后觀察組患者的病死率及APACHEⅡ評分均顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

急性腎損傷是臨床上較為常見的原發(fā)性或繼發(fā)性的腎臟損傷性疾病，具有突發(fā)性和持續(xù)性的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)主要為突發(fā)腎功能減退、氮質(zhì)血癥、酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂等，嚴(yán)重可導(dǎo)致全身各系統(tǒng)癥狀；尤其年齡較大患者并發(fā)衰竭的器官較多，經(jīng)常同時(shí)存在多種并發(fā)癥，且機(jī)體的營養(yǎng)情況較差[7]。早期診斷并且進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)治療是恢復(fù)急性腎損傷患者腎功能以及提高生存率的關(guān)鍵。急性腎損傷的主要治療方式為抗感染治療，呼吸支持治療，CRRT，補(bǔ)充適當(dāng)營養(yǎng)，維持患者體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，可酌情給予抗凝藥、溶栓藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑、堿劑及其他藥物[8]。感染性休克是導(dǎo)致感染性急性腎損傷的危險(xiǎn)因素之一，特別是存在感染情況下，全身炎癥常會發(fā)生擴(kuò)展和蔓延，進(jìn)而引發(fā)多器官功能障礙綜合征[9-11]。有研究發(fā)現(xiàn)，病原菌或病毒感染所引起的急性腎損傷有明顯增高的趨勢，免疫力低下、有腎臟損傷和器官移植的患者感染率較高[12-14]。

采用CRRT治療急性腎損傷，目的在于替代腎臟功能，延長血液凈化治療時(shí)間；該療法采用高通透性、生物相容性好的濾器對液體進(jìn)行過濾，達(dá)到調(diào)節(jié)和維持機(jī)體血液中水電解質(zhì)和酸堿平衡的效果[15-17]；緩慢、連續(xù)地排出過多的水分，以穩(wěn)定血流動力學(xué)[18]；通過CRRT和內(nèi)毒素吸附柱進(jìn)行血液灌注，清除血中內(nèi)毒素[19]；符合人體的生理病理狀況，清除率高，對改善危重患者的預(yù)后有重要作用[20-22]。重癥感染引起的急性腎損傷的發(fā)病機(jī)制主要受炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的影響，CRRT除了上述作用之外，還可以降低其炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放濃度，明顯提高氧合狀態(tài)，改善組織器官的灌注，以改善組織器官功能[23-24]。CRRT的臨床應(yīng)用指征主要包括兩方面：一方面為腎性指征，包括各種因素引起的急慢性腎功能損害；另一方面為非腎性指征，包括感染性休克、重癥胰腺炎、中毒、重癥感染以及熱射病等多種疾病。在急性腎損傷患者中，早期進(jìn)行CRRT治療能夠更好維持患者體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，清除溶質(zhì)及炎性介質(zhì)，更好保持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性，有利于營養(yǎng)支持治療，為原發(fā)病治療創(chuàng)造穩(wěn)定的生理?xiàng)l件，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，改善存活率。但目前對于臨床上采用CRRT介入治療急性腎損傷的時(shí)機(jī)尚不明確，對患者進(jìn)行過早的介入治療可能導(dǎo)致過度治療的產(chǎn)生，而過晚介入可能會對患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此，合理的治療時(shí)間選擇有待進(jìn)一步研究。

本研究中，CRRT治療后重癥感染引起急性腎損傷患者的血肌酐、血尿素氮、血鉀和血乳酸水平較治療前和常規(guī)治療后明顯降低，說明CRRT可明顯改善患者的腎功能；CRRT治療后患者的TNF-α、IL-4、IL-6和IL-10水平較治療前和常規(guī)治療后明顯降低，說明CRRT可明顯減輕患者的炎性反應(yīng)。APACHEⅡ評分不僅能夠連續(xù)性監(jiān)測危重癥的嚴(yán)重程度，而且能夠評價(jià)患者對治療措施的反應(yīng)和判斷預(yù)后，已廣泛應(yīng)用于危重病患者病情嚴(yán)重程度的分析和預(yù)后評估，并指導(dǎo)臨床救治工作及醫(yī)院管理，是目前國際上應(yīng)用最廣泛的反映病情危重程度的良好指標(biāo)。CRRT治療后的病死率及APACHEⅡ評分較常規(guī)治療明顯降低，說明CRRT可提高患者長期的健康狀態(tài)。

綜上所述，連續(xù)性腎臟替代治療可明顯改善重癥感染引起急性腎損傷患者的腎功能指標(biāo)和血清炎性因子水平，降低病死率，且操作簡單，穩(wěn)定性和持續(xù)性強(qiáng)，適合重癥感染引起急性腎損傷患者的治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王靜，王欣越，王楠，等.重癥監(jiān)護(hù)病房急性腎損傷患者的預(yù)后及相關(guān)因素分析[J].中華腎病研究電子雜志，2013， 2（2）：89-93.

[2] Singbartl K，Kellum JA. AKI in the ICU： defi nition，epidemiology，risk stratifi cation，and outcomes [J]. Kidney Int，2012，81（9）：819-825.

[3] Odutayo A，Adhikari NK，Barton J，et al. Epidemiology of acute kidney injury in Canadian critical care units：a prospective cohort study [J]. Can J Anaesth，2012，59（10）：934-942.

[4] 陸任華，方燕，高嘉元，等. 住院患者急性腎損傷的發(fā)病及預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中華腎臟病雜志，2012，28（3）：194-200.

[5] Zonies D，DuBose J，Elterman J，et al. Early implementation of continuous renal replacement therapy optimizes casualty evacuation for combat-related acute kidney injury [J]. J Trauma cute Care Surg，2013，75（2）：210-204.

[6] Symons JM，McMahon MW，Karamlou T，et al. Continuous renal replacement therapy with an automated monitor is superior to a free-flow system during extracorporeal life support [J]. Pediatr Crit Care Med，2013，14（9）：404-408.

[7] 張麗琴，邢昌贏，解林花，等. 重癥急性腎損傷患者經(jīng)連續(xù)性腎臟替代治療后腎功能恢復(fù)的影響因素[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14（8）：1490-1493.

[8] 萬美燕，崔永軍，夏平，等.臨床指標(biāo)對急性腎損傷合并心腎綜合征患者行連續(xù)性腎臟替代治療的預(yù)測價(jià)值[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（11）：1245-1256.

[9] 張任，李正東，曾艷，等.血液凈化方式和時(shí)機(jī)對防治膿毒癥致急性腎損傷臨床效果的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（2）：374-376.

[10] Manabe K，Kamihata H，Motohiro M，et al. Urinary livertype fatty acid-binding protein level as a predictive biomarker of contrast- induced acute kidney injury [J]. Eur J Clin Invest，2012，42（5）：557-563.

[11] Jun M，Bellomo R，Cass A，et al. Timing of renal replacement therapy and patient outcomes in the randomized evaluation of normal versus augmented level of replacement therapy study [J]. Crit Care Med，2014，42（8）：1756-1765.

[12] 代榮欽，秦秉玉，邵換璋，等.低流量持續(xù)血液凈化在急性腎損傷治療中價(jià)值[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014，28（5）：474-476.

[13] 唐觀躍，杜建成，周正輝，等.血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷的臨床療效觀察[J].中華胰腺病雜志，2013，13（4）：265-267.

[14] 陳秀凱，楊榮利，劉大為，等.救治急性腎損傷：允許性低濾過與血液凈化[J].中華內(nèi)科雜志，2014，53（6）：428-430.

[15] 徐天華，姚麗.急性腎損傷的腎臟替代治療[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2016，36（6）：449-452.

[16] 舒艾婭.不同劑量日間連續(xù)性腎臟替代治療對重癥肺炎合并急性腎損傷患者免疫功能的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2015，17（7）：670-671.

[17] 孫新宇，李瑞，孫靜，等.連續(xù)性腎替代療法治療危重癥感染患者的臨床效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（21）：48-51.

[18] 彭彥平，燕麗香.CRRT介入時(shí)機(jī)與重癥急性腎損傷患者預(yù)后的關(guān)系[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，33（4）：673-676.

[19] 諾敏.老年急性腎損傷16例臨床診斷和治療[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2015，2（8）：32-33.

[20] 王玉珍.連續(xù)性腎臟替代療法對重癥急性胰腺炎相關(guān)性腎損害的療效及炎性介質(zhì)的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014， 20（24）：4549-4551.

[21] 何青蓮，張凌，付平，等.CRRT介入時(shí)機(jī)與重癥急性腎損傷患者預(yù)后關(guān)系的初步探討[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2015，16（10）：877-880.

[22] 李冰心，周小兵，楊林，等.連續(xù)腎臟替代治療聯(lián)合血液灌流對 MODS 合并急性腎損傷患者炎性反應(yīng)的影響[J].疑難病雜志，2014，13（3）：253-255.

[23] 張曉利，吳銀，高歡歡，等.連續(xù)性腎臟替代治療感染性急性腎損傷的療效與預(yù)后分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（2）：369-371.

[24] 康凱.持續(xù)低效血液透析與連續(xù)性腎臟替代治療感染性急性腎損傷的效果觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015， 25（36）：64-67.

（收稿日期：2016-09-28 本文編輯：程 銘）