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    心力衰竭伴心房顫動的臨床處理策略

    2017-06-05 22:06:39胡申江
    心腦血管病防治 2017年2期
    關(guān)鍵詞:復(fù)律阻滯劑心室

    胡申江

    中圖分類號:R541.7;11542.2

    文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

    文章編號:1009-816X(2017)02-0083-03

    臨床觀察顯示,心力衰竭患者的心房顫動患病率隨著心功能的惡化,而明顯地增加。心房顫動的發(fā)生除可導(dǎo)致卒中風(fēng)險、卒中致殘率和死亡率顯著增高外,尚可進一步加重患者的心功能不全。因此,如何處理心力衰竭患者伴有的心房顫動是臨床關(guān)注的一個重要問題。

    1.心力衰竭伴有心房顫動的復(fù)律

    多年來,復(fù)律是心房顫動處理的主要方法之一,如果心房顫動的病因和誘因得到控制,可采用藥物或電復(fù)律方法使心房顫動恢復(fù)為竇性心律。通常認(rèn)為,這可改善心房顫動患者的預(yù)后。但是,2002年發(fā)表于新英格蘭雜志的一項研究(AFFIRM研究)結(jié)果顯示,與控制心室率相比,心房顫動患者復(fù)律后的長期累積死亡率并未減少。同時,由于長期應(yīng)用抗心律失常藥物維持竇性心律,使患者的藥物副作用明顯增加。這一研究的發(fā)表,改變了心房顫動患者需復(fù)律這一傳統(tǒng)的觀念。

    由于心力衰竭患者隨著心功能的減退易于發(fā)生心房顫動,而心房顫動的發(fā)生又可以進一步惡化心功能。因此,上述研究結(jié)果的疑問是:對于心力衰竭伴有心房顫動患者的處理,是否與單純的心房顫動不同?即對于這一類特殊患者的處理,是否能從心房顫動復(fù)律中得到益處?2008年新英格蘭雜志發(fā)表了另一項研究,此研究將心力衰竭伴有心房顫動的患者分為復(fù)律或控制心室率2組,觀察48個月。研究結(jié)果顯示,2組患者在任何原因的死亡、卒中、心力衰竭惡化和復(fù)合終點上均無統(tǒng)計學(xué)意義。

    根據(jù)上述的研究和其他的相關(guān)研究結(jié)果,2012年歐洲心臟學(xué)會(ESC)發(fā)表的心力衰竭處理和治療指南提出,與控制心室率相比,復(fù)律并不能改善患者的預(yù)后。僅僅對于心房顫動病因和誘因已經(jīng)消除、以及少數(shù)心室率控制后仍不能耐受心房顫動的患者,可考慮應(yīng)用電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律(ⅡbC)。在電復(fù)律前后可考慮應(yīng)用胺碘酮以維持竇性心率(ⅡbC)。但是,不推薦應(yīng)用Dronedarone或I類抗心律失常藥物用于復(fù)律,因這些藥物可增加心力衰竭患者死亡的風(fēng)險(ⅢA)。

    近年來導(dǎo)管消融心房顫動術(shù)在治療心力衰竭伴心房顫動中取得的成績,使心力衰竭伴心房顫動的治療又有了一個新的選擇。中國專家的建議,對于存在心力衰竭和/或左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)減少的癥狀性心房顫動患者,導(dǎo)管消融可作為合理選擇,但其主要癥狀和/或心力衰竭應(yīng)與心房顫動相關(guān)(Ⅱa級推薦B類證據(jù))。

    2.心力衰竭伴有心房顫動患者的心室率控制

    2.1心室率的控制目標(biāo):早在2006年,歐美關(guān)于心房顫動的指南就提出,心房顫動的心室率控制目標(biāo)是:休息時60~80次/分,一般活動時90~115次/分。但是,在臨床應(yīng)用中采用此標(biāo)準(zhǔn)所面臨的問題是:臨床上難以得到此心室率水平,達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)需用較多的藥物或聯(lián)合用藥,這增加了藥物副作用,一些患者將面臨心臟起搏器的安裝。

    2010年發(fā)表的RACE Ⅱ研究是以心血管事件作為終點事件的非劣性研究。發(fā)現(xiàn)與心率控制<80次/分者相比,心室率控制<110次/分者的心血管終點事件并無增加。同時,由于較少的隨訪和較少的藥物應(yīng)用,寬松的心室率控制在臨床應(yīng)用中更便利。但是,在這一研究中的絕大多數(shù)患者的心功能是正常的。

    2010年下半年,根據(jù)此項研究結(jié)果,歐洲心臟學(xué)會(ESC)發(fā)表的心房顫動處理的指南指出,對于永久性心房顫動患者,如果沒有較快的心室率導(dǎo)致的臨床癥狀,可采用適度的心室率控制(休息時心室率<110bpm)。嚴(yán)格的心室率控制(休息時心室率<80bpm)僅用于有癥狀的患者。

    2014年AHA/ACC/HHS心房顫動指南提出,如果患者無明顯的臨床癥狀、左室收縮功能正常時可考慮休息時心室率控制于<110次/分(ⅡbB)。但是,心室率控制在休息時<80次/分有利于心房顫動患者的改善癥狀(Ⅱa B)。

    因此,心力衰竭伴有心房顫動患者的心室率的控制目標(biāo),應(yīng)根據(jù)患者的心功能情況和臨床癥狀,參考上述指南標(biāo)準(zhǔn)決定。

    2.2心室率的控制方法:2012年ESC的心力衰竭處理和治療指南提出,對于無急性失代償,但具有心力衰竭癥狀(NYHA Ⅱ~Ⅳ級)、LV收縮功能不全的持續(xù)性/永久性心房顫動患者,推薦采用下述藥物控制心室率。

    由于β受體阻滯劑所具有的益處(減少心力衰竭惡化和死亡),推薦β受體阻滯劑作為一線藥物,以控制心室率(TA)。不能耐受β受體阻滯劑時,推薦地高辛(IB)。胺碘酮可考慮用于不能耐受β受體阻滯劑和地高辛的患者(Ⅱb C)。不能耐受β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮時,可考慮房室結(jié)消融和安裝心臟起搏器(可能時采用CRT)(ⅡbC)。

    2014年AHA/ACC/HRS心房顫動指南提出,對射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭,地高辛可有效地控制休息時的心室率(IC)。失代償性心力衰竭患者不能靜脈使用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或決奈達(dá)隆控制心室率(Ⅲ級推薦C類證據(jù))。對于LVEF保留的代償性心力衰竭,推薦用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制心室率(I級推薦B類證據(jù))。

    3.預(yù)防血栓

    心房顫動是血栓形成和腦卒中的主要原因。心房顫動患者發(fā)生腦卒中后,致死、致殘和再次腦卒中的風(fēng)險明顯高于其他原因?qū)е碌哪X卒中。但是,心房顫動患者腦卒中的風(fēng)險并不一致。因此,對心房顫動患者的處理包括對腦卒中風(fēng)險的評估,以及采用相應(yīng)的抗血栓治療方法。

    根據(jù)2015中國專家的建,對于非瓣膜病性心房顫動患者腦卒中的風(fēng)險評估,采用CHA2DS2-VASe評分方法(見下表)。

    雖然研究顯示,心房顫動引發(fā)的腦卒中通過適當(dāng)?shù)目鼓委燁A(yù)防,可明顯減少缺血性腦卒中和全因死亡率。但是,目前我國心房顫動患者抗凝治療率低,尤其中高?;颊呖鼓委焽?yán)重不足,許多心房顫動患者采用了抗血小板治療。同時,接受抗凝治療的患者國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)標(biāo)率低。

    近年來,臨床上新型口服抗凝藥(NOACs)的上市,為心房顫動患者抗凝治療提供了一種新的選擇。國內(nèi)常用的NOACs有:達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班。根據(jù)臨床研究,這些NOACs具有如下特點:抗凝治療效果不劣于華法林;出血并發(fā)癥不多于或少于華法林;無需頻繁監(jiān)測和調(diào)整劑量等。

    因此,根據(jù)上述CHA2DS2-vASc的評分結(jié)果,CHA2DS2-VASe i>2的非瓣膜病心房顫動患者應(yīng)長期口服華法林(I級推薦A類證據(jù)),也可應(yīng)用NOACs(I級推薦B類證據(jù))。非瓣膜性心房顫動患者如CHA2DS2.VASe評分為0分可不予抗栓治療(Ⅱa級推薦B類證據(jù))。在CHA2DS2-VASe評分為1分時,不予抗栓、口服抗凝藥物或阿司匹林均可(Ⅱ)級推薦c類證據(jù))。

    由于左心耳是心房顫動患者血栓栓塞起源的重要部位,非瓣膜病心房顫動患者中90%以上血栓形成于左心耳。因此,對于CHA2Ds2-VASe評分≥2分的非瓣膜病心房顫動患者,如果不適合長期規(guī)范抗凝治療,或長期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件,可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件(Ⅱa級推薦B類證據(jù))。

    綜上所述,心力衰竭伴有心房顫動的治療以控制心室率為主要的治療策略,心室率的控制水平根據(jù)臨床癥狀確定。如果患者心力衰竭癥狀明顯,也可考慮射頻消融治療。同時,根據(jù)cHA2DS2-VASe評分決定是否需抗凝治療和采用何種藥物預(yù)防血栓,必要時可考慮經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件。

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