原發(fā)性十二指腸淋巴瘤4例臨床病理分析

王 剛，王 成，周杭城

原發(fā)性十二指腸淋巴瘤4例臨床病理分析

王 剛1，王 成1，周杭城2

目的 探討原發(fā)性十二指腸淋巴瘤(primary duodenal lymphoma, PDL)的病理形態(tài)學(xué)特征、免疫表型、診斷、治療及預(yù)后。方法 回顧性分析4 例PDL患者的臨床病理資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 4例PDL中男性2例，女性2例，平均53歲。4例PDL均為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，2例行外科手術(shù)治療，2例經(jīng)活檢確診后化療。4例患者均完整隨訪，時間6～36個月，均存活，2例未行手術(shù)者隨訪出現(xiàn)其他部位累及。結(jié)論 PDL屬于罕見的疾病，明確診斷需依賴病理檢查。PDL治療常以綜合治療為主，手術(shù)切除病灶是預(yù)防及解除十二指腸梗阻、出血、潰瘍、穿孔的有效方法。

原發(fā)性十二指腸腫瘤；淋巴瘤；診斷；外科治療；病理；預(yù)后

全球每年新發(fā)的小腸非霍奇金淋巴瘤患者為0.8～1.2個/10萬[1]，盡管胃腸道是淋巴瘤最好發(fā)的結(jié)外器官，但原發(fā)性十二指腸淋巴瘤(primary duodenal lymphoma, PDL)仍相對罕見。本文著重探討PDL的病理學(xué)特征、免疫表型、診斷、治療及預(yù)后，以提高對其的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年6月～2016年10月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院收治的資料完整的PDL患者4例，其中手術(shù)切除及活檢標(biāo)本各2例，所有患者入院前均未接受任何治療。4例患者首診原因?yàn)樯细固弁椿蝻柮洸贿m，均否認(rèn)家族性、遺傳性疾病史及既往腫瘤病史。

1.2 方法 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚切片，行HE及免疫組化EnVision兩步法染色。抗體CD20、CD79a、CD10、BCL-2、CD23、CD21、BCL-6、Mum-1、Ki-67、Pax-5等，均購自北京中杉金橋公司。按試劑盒說明書設(shè)置陽性對照，陰性對照由PBS替代一抗。全部切片由兩位高級職稱病理醫(yī)師采用雙盲法復(fù)閱。

1.3 結(jié)果判定 以腫瘤細(xì)胞呈黃色至棕褐色染色為陽性(陽性細(xì)胞數(shù)≥30%，<30%為陰性)。Ki-67以腫瘤細(xì)胞核呈清晰的黃色至棕褐色顆粒為陽性，高倍鏡下(×400)至少計(jì)數(shù)10個視野取極值計(jì)算增殖指數(shù)(PI)=(陽性細(xì)胞數(shù)/瘤細(xì)胞總數(shù))×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 4例PDL中男女性各2例，男女比為1 ∶1；年齡16～75歲，平均(53.25±26.16)歲。4例患者就診后行B超、CT和MR檢查，均提示十二指腸占位性病變，有1例行上消化道造影，提示淋巴瘤可能。血清學(xué)檢查4例患者中有1例輕度貧血，1例重度貧血，白蛋白水平(32.32±3.73) g/L，多腫瘤蛋白芯片檢測(12項(xiàng))和糖類抗原(CA50)檢查均未見異常，余常規(guī)血清學(xué)檢查無明顯異常(表1)。

2.2 病理檢查 眼觀：根據(jù)術(shù)前十二指腸鏡檢查及手術(shù)標(biāo)本統(tǒng)計(jì)，4例標(biāo)本中3例為單發(fā)，1例為多發(fā)，腫瘤直徑2.8～5.0 cm，平均(3.82±1.10) cm。3例呈隆起或息肉狀腫塊凸向腸腔，蒂部與周圍正常組織邊界不清，1例為潰瘍型病灶，切面灰白或灰黃色，可見灶性的壞死及出血，壞死灶呈灰白色，質(zhì)脆或嫩。鏡檢：鏡下可見腸壁黏膜組織、黏膜下至肌層多量中等至較大的免疫母細(xì)胞或中心母細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞彌漫性浸潤(圖1)，瘤細(xì)胞異形明顯，胞質(zhì)豐富、淡染，核分裂象多見(圖2)，部分腫瘤細(xì)胞可見1～3枚核仁。黏膜糜爛、出血、滲出、壞死。

2.3 免疫表型 4例原發(fā)性十二指腸淋巴瘤細(xì)胞均為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，均表達(dá)CD20(圖3)；部分CD10陽性(2/4)(圖4)；2例瘤細(xì)胞表達(dá)Mum-1(2/4)(圖5)。免疫表型：1例為非生發(fā)中心型，2例生發(fā)中心型，1例為未確定型(表1)。4例患者Ki-67增殖指數(shù)50%～70%(圖6)。

2.4 病理診斷 4例均為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，其中2例為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤-生發(fā)中心型，1例為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤-非生發(fā)中心型，1例為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤-未確定型。

2.5 隨訪 4例患者隨訪時間6～36個月，平均15個月，均存活，其中2例未行手術(shù)者隨訪中出現(xiàn)其他部位累及。

3 討論

PDL主要起源于腸壁黏膜的固有層或黏膜下層的淋巴組織，可向黏膜表面和肌層侵犯，與乳腺、腎臟原發(fā)性淋巴瘤[2-3]相同，PDL多為非霍奇金淋巴瘤，組織學(xué)類型以彌漫

表1 PDL患者臨床特征(n=4)

DLBCL：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤；GCB：生發(fā)中心B細(xì)胞樣

①②③④⑤⑥

圖1 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤：瘤細(xì)胞彌漫浸潤腸壁 圖2 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤：瘤細(xì)胞異形明顯，胞質(zhì)豐富，核分裂象多見，部分腫瘤細(xì)胞可見核仁 圖3 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤：瘤細(xì)胞表達(dá)CD20，EnVision兩步法 圖4 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤：瘤細(xì)胞表達(dá)CD10，EnVision兩步法 圖5 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤：非生發(fā)中心B細(xì)胞樣瘤細(xì)胞表達(dá)Mum-1，EnVision兩步法 圖6 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤：瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)約60%，EnVision兩步法

大B細(xì)胞淋巴瘤居多。內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為息肉狀、黏膜下腫塊突入腸腔或在小腸管縱軸黏膜下彌漫性浸潤，本組4例均符合以上大體改變。PDL臨床早期癥狀常見為上腹部無規(guī)律性腹脹、隱痛、鈍痛，腹痛程度輕重不一，部位多位于劍突下、臍周，有時可位于左上腹。晚期腫瘤組織壞死還會繼發(fā)胃腸道感染、消化道潰瘍、穿孔、梗阻，長期慢性生長可形成內(nèi)瘺；部分患者腹部捫及包塊為就診的首要原因。當(dāng)腫瘤組織侵犯腸腔引起潰瘍時可表現(xiàn)為消化道出血，因局部壓迫或?qū)嵭哉嘉蛔枞懣偣軙r可表現(xiàn)為梗阻性黃疸，位于乳頭部以下時嘔吐物可為大量膽汁。

采用1961年Dawson提出的5條判斷腫瘤是否為原發(fā)病灶標(biāo)準(zhǔn)：(1)無淺表淋巴結(jié)腫大；(2)胸片無縱膈淋巴結(jié)腫大；(3)末梢血像及骨髓無幼稚及異常細(xì)胞；(4)腫瘤定位于胃腸道或該引流區(qū)淋巴結(jié)受累；(5)影像學(xué)檢查肝脾未見侵犯。本組患者均符合以上標(biāo)準(zhǔn)，但因該病的罕見性、臨床表現(xiàn)無特異性，早期診斷較困難。因此，對下列患者需警惕該病的可能性：(1)有不明原因的上腹脹痛、納差、消瘦、貧血、乏力，長期按消化道潰瘍內(nèi)科治療而不見療效者；(2)對中老年患者，既往無潰瘍病史，有消瘦、貧血、內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)十二指腸巨大潰瘍，黏膜不規(guī)則者；(3)常規(guī)檢查無法解釋胃腸道癥狀者可行血清LDH檢查，但該檢查也只對部分患者有意義。

除了電子十二指腸鏡，目前CT、MRCP、甚至鋇餐造影及超聲檢查均可提高診斷的準(zhǔn)確率。如CT可見十二指腸腸腔狹窄或有膽胰管擴(kuò)張，上消化道鋇餐造影檢查可顯示十二指腸不同部位的充盈缺損、管壁僵硬、管腔狹窄、黏膜破壞等征象。另外，對有疑似癥狀而診斷不明確患者的追蹤觀察和定期內(nèi)鏡隨訪均有利于PDL的早期診斷和治療。PDL大部分為非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤，表達(dá)CD20、CD79a、Pax-5等 B 細(xì)胞標(biāo)記，T細(xì)胞淋巴瘤相對罕見。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是PDL最常見的病理組織類型。Hans等[4]根據(jù)免疫表型將彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤分為生發(fā)中心B細(xì)胞樣和非生發(fā)中心B細(xì)胞樣，將CD10和BCL-6作為生發(fā)中心標(biāo)記，將Mum-1作為非生發(fā)中心B標(biāo)記。在非生發(fā)中心B細(xì)胞中包括ABC(active B-cell)和無法分類的第三型。本組中彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤亞型的診斷也是以此為依據(jù)。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的臨床表現(xiàn)為腫塊或潰瘍的迅速增大，鏡下腫瘤性大細(xì)胞呈彌漫片狀，細(xì)胞核大小>2 個成熟的淋巴細(xì)胞，常為中心母細(xì)胞或免疫母細(xì)胞；結(jié)合免疫組化標(biāo)記CD20 等 B 細(xì)胞標(biāo)記較易做出診斷。其余的PDL病理分型常見為濾泡性淋巴瘤、黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤等。

診斷PDL時，雖然十二指腸鏡可以直視腔內(nèi)病變，并可取材活檢，但取材量少或深度有限時往往難以明確性質(zhì)。因此，PDL 常需與以下病變進(jìn)行鑒別診斷。(1)十二指腸間質(zhì)瘤：該病常常在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為腫塊向黏膜面突起，中央形成潰瘍，黑便是最常見的臨床癥狀，CD117是胃腸道間質(zhì)瘤最具特征的免疫組化標(biāo)記，CD34和CD117聯(lián)合檢測可提高診斷準(zhǔn)確性；(2)惡性上皮性腫瘤：十二指腸癌、壺腹部癌和胰腺癌均能表現(xiàn)內(nèi)鏡下十二指腸黏膜層的異常表現(xiàn)，聯(lián)合CT和MRCP檢查以及聯(lián)合CA199在內(nèi)的多蛋白腫瘤芯片的檢測不難診斷，且部分患者表現(xiàn)黃疸癥狀，病理類型多為腺癌；(3)腸息肉類病變：該病常呈單發(fā)或多發(fā)性息肉樣光滑突起，有蒂，組織學(xué)類型主要包括腺瘤(管狀或絨毛狀)及淋巴瘤樣息肉病等，前者鏡檢容易區(qū)分，后者鏡下特點(diǎn)主要為黏膜下層淋巴組織增生，可見淋巴濾泡，應(yīng)用T與B細(xì)胞標(biāo)記可顯示T與B細(xì)胞免疫功能區(qū)保存，免疫組化標(biāo)記難以區(qū)分的可應(yīng)用IgH與TCR基因重排技術(shù)進(jìn)行鑒別。

目前，對PDL的治療采用手術(shù)和保守放、化療。當(dāng)PDL處于早期或者出現(xiàn)梗阻、穿孔、出血等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥時可行手術(shù)治療。手術(shù)采取的術(shù)式包括單純淋巴瘤剔除、部分腸管切除、十二指腸球部切除及幽門成形和胰十二指腸切除。手術(shù)的術(shù)式是根據(jù)腫瘤位置、大小來決定的，如位于球部的腫瘤需采取十二指腸球部切除及幽門成形手術(shù)，降部的腫瘤需要施行胰十二指腸切除，對于部分早期腫瘤也可以采取單純淋巴瘤剔除及部分腸管切除。對于診斷不明確、十二指腸鏡病理活檢陰性且高度懷疑為PDL者，在與患者或家屬充分溝通后可行剖腹探查。對剖腹探查無法切除腫瘤者，應(yīng)盡可能行胃腸、膽腸內(nèi)引流，能預(yù)防或解除上消化道及膽胰管梗阻，改善營養(yǎng)狀況，為放、化療創(chuàng)造條件[5]。對于基礎(chǔ)條件較差有明顯手術(shù)禁忌的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，可行內(nèi)鏡下止血或置入支架解除膽胰管梗阻，以提高生存質(zhì)量?；煼矫婵蓡为?dú)使用也可在術(shù)前、術(shù)后輔助治療，方案主要以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的CHOP和R-CHOP為首選，免疫組化提示CD20陽性者需采用利妥昔單抗，部分病變處于Ⅲ-Ⅳ期的患者化療后還需放療。目前，對于PDL的化療尚缺乏臨床大宗病例分析，只沿用胃腸道惡性淋巴瘤的化療方案，而針對十二指腸原發(fā)性惡性淋巴瘤的化療有待于臨床隨機(jī)、多中心進(jìn)一步探討。原發(fā)性胃腸道淋巴瘤是預(yù)后較好的惡性腫瘤，中位生存期約74個月，5年生存率為61.8%[6]。Lee等[7]對原發(fā)性十二指腸彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的患者治療發(fā)現(xiàn)，外科治療+CHOP化療，可以使患者的5年生存率提高到89%。文獻(xiàn)報道存活時間最長為14年[8]。

總之，對于PDL的早診斷、早治療，降低誤診率，提高手術(shù)根治和放、化療水平，能有效減輕患者痛苦，增加生存期，改善生活質(zhì)量。

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安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院1普外科、2病理科，合肥 230001

王 剛，男，碩士研究生。E-mail: 403224481@qq.com 王 成，男，主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail：shengyiwangcheng@aliyun.com

R 735.3

B

1001-7399(2017)03-0333-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.03.026

接受日期：2017-01-07