基于DEA-Tobit兩階段法的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)效率評價與影響因素分析*

天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(300070) 張 瑤 郭亞楠 張 航 楊立成 趙 臨 王耀剛

基于DEA-Tobit兩階段法的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)效率評價與影響因素分析*

天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(300070) 張 瑤 郭亞楠 張 航 楊立成 趙 臨 王耀剛△

目的 研究2014年全國31個省、市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的技術(shù)效率及其影響因素，為提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心效率提供依據(jù)。方法 采用DEA-Tobit兩階段法計算社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的技術(shù)效率，并分析其影響因素。結(jié)果 31個省、市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)效率平均值為0.619，非DEA有效省份投入過剩數(shù)量平均為機構(gòu)數(shù)184所，人員數(shù)5645人，床位數(shù)3098張；平均住院日、人均衛(wèi)生總費用、醫(yī)護比、管理人員數(shù)和全科醫(yī)生數(shù)對技術(shù)效率的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 通過加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度、調(diào)整醫(yī)護人員比例和改善內(nèi)部管理水平來提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的整體效率。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 效率 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析 Tobit回歸

當(dāng)前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力薄弱，資源利用率和配置效率合理性較差，存在基層醫(yī)療機構(gòu)利用不足、大醫(yī)院人滿為患等現(xiàn)象。有研究證實，現(xiàn)階段國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心利用率為50%～80%，而我國僅為30%左右[1-2]。深入了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運行效率及投入產(chǎn)出情況，不僅能推動基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的實施，建立和完善分級診療制度，也能為衛(wèi)生行政部門制定相關(guān)措施提供科學(xué)性的意見。

本研究以我國31個省、市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為對象，采用DEA-Tobit兩階段法，評價我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運行效率，在此基礎(chǔ)上使用Tobit回歸探究影響技術(shù)效率的因素。

資料來源與方法

1.資料來源 數(shù)據(jù)來源于國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《2015年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，選取2014年全國31個省、市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)數(shù)據(jù)進行整理分析。

2.方法

(1)數(shù)據(jù)包絡(luò)分析 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis,DEA)是一種以數(shù)學(xué)規(guī)劃原理進行計算的效率評價方法，以一組投入、產(chǎn)出指標(biāo)評價具有同質(zhì)性的決策單元的相對效率[3]。其優(yōu)點在于所需指標(biāo)少，可操作性強，結(jié)果不受指標(biāo)計量單位影響[4]。錄入相關(guān)數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫，使用MaxDEA軟件進行分析。

(2)兩階段法與Tobit模型 DEA計算出的效率值取值范圍為0～1，在研究中使用兩階段法(two-stage method)探究技術(shù)效率影響因素。第一階段采用DEA模型計算出決策單元的整體技術(shù)效率；第二階段，以整體效率值作為因變量，使用Eviews軟件對各類影響因素進行Tobit回歸分析。本文選用平均住院日、床位數(shù)、管理人員數(shù)、人均衛(wèi)生費用、醫(yī)護比、參加新農(nóng)合人數(shù)、全科醫(yī)生數(shù)7個指標(biāo)探討其對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)效率的影響。

(3)指標(biāo)選擇 通過德爾菲專家咨詢和界值法確立指標(biāo)體系，并采用聚類分析與相關(guān)分析法篩選指標(biāo)。綜上選取3個投入指標(biāo)：機構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)、床位數(shù)；5個產(chǎn)出指標(biāo)包括診療人次、病床使用率、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次、家庭衛(wèi)生服務(wù)人次數(shù)、7歲以下兒童保健管理率。

結(jié) 果

1.全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)效率分析結(jié)果 如表1所示，31個省、市技術(shù)效率平均值為0.619，純技術(shù)效率平均值為0.750，規(guī)模效率平均值為0.799。其中7個省技術(shù)效率等于1，達(dá)到技術(shù)有效，同時滿足純技術(shù)有效和規(guī)模有效，均占23%，13個省份純技術(shù)效率DEA有效，占42%。DEA相對無效的省份規(guī)模報酬均為遞減，表明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配置在當(dāng)時的投入下沒有得到充分的利用，造成一定程度的資源浪費。

表1 2014年我國各省、市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)效率DEA分析結(jié)果

2.非DEA有效決策單元改變量和目標(biāo)值 如表2所示，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心非DEA有效省份的機構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)和床位數(shù)均存在不同程度的浪費，說明這些醫(yī)療資源沒有得到充分利用。其中機構(gòu)數(shù)平均過剩184所，衛(wèi)生人員平均過剩5645人，床位數(shù)平均過剩3098張。

3.影響因素分析 由于沒有2014年西藏平均住院日以及天津、山東和廣東參加新農(nóng)合人數(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，因此，回歸使用的數(shù)據(jù)不包括以上4個省、市?；貧w結(jié)果顯示，床位數(shù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)效率無關(guān)，新農(nóng)合參保率對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心效率存在正向影響，但影響程度有限。人均衛(wèi)生總費用、平均住院日和全科醫(yī)生數(shù)為技術(shù)效率的保護因素，醫(yī)護比和管理人員對技術(shù)效率產(chǎn)生負(fù)向影響，其中醫(yī)護比、管理人員、全科醫(yī)生數(shù)在模型中顯著性最強，說明其對技術(shù)效率影響程度較大，見表3。

表2 我國2014年非DEA 有效省、市投入指標(biāo)改進情況

*：“-”表示改變量減少。

表3 Tobit回歸分析結(jié)果

***、**、*分別代表顯著性通過0.01、0.05和0.1水平檢驗。

討 論

基于DEA-Tobit兩階段法，對2014年我國31個省、市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)效率分析結(jié)果顯示，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整體效率值偏低，31個省、市只有7個省份達(dá)到DEA有效，占總體的23%。造成DEA無效的原因主要是規(guī)模無效，所有DEA無效省份均呈現(xiàn)規(guī)模報酬遞減，機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)和衛(wèi)生人員投入都存在不同程度過?，F(xiàn)象，說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在發(fā)展的過程中，重心放在了硬件設(shè)施的投入，例如擴大機構(gòu)規(guī)模、增加床位數(shù)，而忽視了現(xiàn)有資源的合理配置和利用。這就要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)該科學(xué)的規(guī)劃和發(fā)展，合理配置衛(wèi)生資源，完善區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，明確衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點,不僅要維持東部地區(qū)的穩(wěn)健發(fā)展，還要加大政府對中西部和東北地區(qū)的幫扶力度,從而促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的整體發(fā)展[4]。

對整體技術(shù)效率影響因素的分析發(fā)現(xiàn)，床位數(shù)統(tǒng)計不顯著，說明我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的床位數(shù)與其技術(shù)效率無關(guān)；人均總費用、參加新農(nóng)合人數(shù)和全科醫(yī)生數(shù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心效率呈正相關(guān)，說明人均衛(wèi)生費用越高、新農(nóng)合參保率越高、全科醫(yī)生數(shù)越多，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)效率越高；同時管理人員數(shù)和醫(yī)護比對效率值產(chǎn)生負(fù)向影響，表明管理人員越少、醫(yī)護比越低，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心效率值越高；另外，分析發(fā)現(xiàn)平均住院日與技術(shù)效率呈正相關(guān)，高效率的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠吸引更多居民首診，反映出醫(yī)療資源得到較高利用。床位數(shù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)效率無關(guān)，新農(nóng)合參保率對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心效率存在正向影響，但影響程度有限。人均衛(wèi)生總費用、平均住院日和全科醫(yī)生數(shù)為技術(shù)效率的保護因素，醫(yī)護比和管理人員對技術(shù)效率產(chǎn)生負(fù)向影響，其中醫(yī)護比、管理人員、全科醫(yī)生數(shù)在模型中顯著性最強，說明其對技術(shù)效率影響程度較大。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是居民健康的守門人，我國現(xiàn)階段的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍存在許多不足之處，為充分發(fā)揮和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心計劃生育、健康教育、預(yù)防保健、康復(fù)、醫(yī)療服務(wù)“六位一體”的基本職能[5]，提出以下建議：(1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不能一味追求機構(gòu)、人員和床位的數(shù)量增長，應(yīng)當(dāng)在了解自身資源配置的前提下充分利用現(xiàn)有資源，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，從而提高衛(wèi)生資源的配置與利用效率。(2)積極推行雙向轉(zhuǎn)診制度，與醫(yī)院及其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立有效的合作機制；落實全科醫(yī)生制度，建立健全全科醫(yī)療服務(wù)功能；引導(dǎo)居民基層醫(yī)療機構(gòu)首診習(xí)慣，從而緩解大型綜合醫(yī)院醫(yī)療資源緊張現(xiàn)狀[3]。(3)不斷完善醫(yī)療保險制度的管理體制，明確國家對醫(yī)保制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對接的法律地位與政策扶持，促進醫(yī)保制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有效連接。(4)強化政府職能，突出政府提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的主導(dǎo)作用，落實對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的監(jiān)督管理與績效考核，加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)保障與政策支持，并加強信息技術(shù)支撐，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)信息管理系統(tǒng)建設(shè)。

[1]陸琳，馬進.公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制研究及政策建議.中國醫(yī)院管理，2011，31(11):17-19.

[2]張雪莉.我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主要衛(wèi)生資源配置狀況分析.中國衛(wèi)生資源，2012，15(3):271-273.

[3]陳天培，周子琛，田慶豐.基于DEA的河南省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運行效率分析.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，02:97-99.

[4]趙臨，張航，王耀剛.基于DEA和Malmquist指數(shù)的我國省域衛(wèi)生資源配置效率評價.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2015，32(6):984-987.

[5]黃曉霞,吳燕,王君燕,等.2010-2014年上海市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生服務(wù)效率研究.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2016，35(3):63-65.

(責(zé)任編輯：劉 壯)

Analysis of Technical Efficiency and Influencing Factors of Community Health Center in China by DEA-Tobit Two-stage Method

Zhang Yao,Guo Yanan,Zhang Hang,et al

(SchoolofPublicHealth,TianjinMedcalVniversity(300070),Tianjin)

Objective To evaluate the technical efficiency(TE)and the influencing of 31 provinces Community Health Center(CHS)in 2014，and to provide references for improving the efficiency of CHS.Methods DEA-Tobit two stage analysis was used to calculate TE and Tobit Regression was set up to explore the influencing factors.Results The average TE is 0.619.Based on the results,totally 184 health institutions,5645 health staff and 3098 beds would be reduced if the CHS could be effective.The average hospital stay,JPHE,the ratio of doctors and nurses,manager and the number of GP on TE has statistical influences(P<0.05).Conclusion Devoting major efforts to training GP,adjusting the medical staff and improving the internal management level are needed.

Community health service center;Efficiency;DEA;Tobit

國家自然科學(xué)基金(71273187、71473175)。

△通信作者：王耀剛，E-mail：wyg@tmu.edu.cn。