某核電項(xiàng)目材料事件原因分析

于東媛

(國核工程有限公司，上海 200233)

某核電項(xiàng)目材料事件原因分析

于東媛

(國核工程有限公司，上海 200233)

本文針對某核電項(xiàng)目人員閘門用材料模擬焊后熱處理保溫時(shí)間不滿足設(shè)計(jì)要求的事件,使用了事件及原因因子圖和原因樹的分析方法，分析了本次事件的根本原因和貢獻(xiàn)原因，并結(jié)合工程公司的特點(diǎn)，從工程公司的角度提出了糾正措施，在設(shè)計(jì)文件控制方面進(jìn)行了改進(jìn)，加強(qiáng)了設(shè)計(jì)文件變更的控制。

工程管理；設(shè)計(jì)變更；根本原因

2016年5月17至19日，國核工程有限公司（以下簡稱國核）組織對某制造廠實(shí)施質(zhì)保監(jiān)查。期間監(jiān)查人員發(fā)現(xiàn)該制造廠采購的某核電項(xiàng)目鋼制安全殼人員閘門（物項(xiàng)代碼MY0P）所用SA516GR.70材料的模擬焊后熱處理保溫時(shí)間為6小時(shí)，不滿足設(shè)計(jì)文件《安全殼用SA516GR.70板材技術(shù)條件》的設(shè)計(jì)變更XG-002中“模擬焊后熱處理保溫時(shí)間10小時(shí)”要求。

1 調(diào)查過程

2016年8月22日，國核成立了由原因分析人員、質(zhì)保人員組成的原因分析小組。2016年8月22日至26日，原因分析小組收集并查閱了相關(guān)文件/記錄，例如設(shè)計(jì)院的設(shè)計(jì)文件、采購中心等部門的程序/細(xì)則、該制造廠的技術(shù)文件等，并對采購中心等部門的相關(guān)人員進(jìn)行了訪談。

2 事件描述

2011年9月30日，設(shè)計(jì)院發(fā)布XXX-MV50-XX-038《安全殼用SA-516 Gr. 70板材技術(shù)條件》第0版，其中第3.4.4節(jié)規(guī)定“模擬焊后熱處理工藝保溫時(shí)間為10h”。在該項(xiàng)目中鋼制安全殼的物項(xiàng)代碼為MV50。2013年5月30日，設(shè)計(jì)院發(fā)布XXX-MY0P-XXY-001《安全殼人員閘門設(shè)備規(guī)格書》第0版，其中1.3.1“附帶的文件”中包括XXX-MV50-XX-038《安全殼用SA-516 Gr. 70板材技術(shù)條件》。2013年10月23日，公司通過信函XXX-SNPE-HDBE-800000將XXX-MY0PXXY-001 Rev.0 、XXX-MV50-XX-038 Rev.0發(fā)送至該制造廠。2013年12月2日，設(shè)計(jì)院發(fā)布設(shè)計(jì)變更單XXX-MV50-XX-038-XG-001,將模擬焊后熱處理保溫時(shí)間變更為“正火狀態(tài)下該材料在實(shí)際焊后熱處理時(shí)，在一種溫度或幾種溫度下的總時(shí)間的80%”，并在“建筑物/系統(tǒng)/設(shè)備代號”欄注明“人員閘門”。文檔系統(tǒng)中查詢到技術(shù)文件清單 XXX-MY-Z2-005，Rev.0版，已將XXXMY0P-XXY-001 Rev.0、XXX-MV50-XX-038 Rev.0、XXX-MV50-XX-038-XG-001列入。該文件于2013.12.12通過信函傳遞的TDL(有效文件清單)附件傳遞給該制造廠。

2013年12月17日，該制造廠依據(jù)《安全殼人員閘門設(shè)備規(guī)格書》第0版編制XXX-MY0PXXX-XXXX0001《人員閘門材料采購規(guī)格書（SA-516）》第0版。此材料采購規(guī)格書依據(jù)《安全殼人員閘門設(shè)備規(guī)格書》第0版在第3.2節(jié)規(guī)定“模擬焊后熱處理工藝保溫時(shí)間為10h”。

2014年1月6日，國核采購中心在審查該制造廠第0版后提出審查意見，要求按照設(shè)計(jì)變更XXX-MV50-XX-038-XG-001修改模擬焊后熱處理工藝保溫時(shí)間。2014年1月8日，該制造廠升版《人員閘門材料采購規(guī)格書（SA-516）》至第1版，將模擬焊后熱處理工藝保溫時(shí)間修改為6h。采購中心在審查此采購規(guī)格書后于2014年1月21日無意見接受。2014年1月17日，設(shè)計(jì)院發(fā)布設(shè)計(jì)變更單XXX-MV50-XX-038-XG-002，將正火狀態(tài)的模擬焊后熱處理保溫時(shí)間由“該材料在實(shí)際焊后熱處理時(shí)，在一種溫度或幾種溫度下的總時(shí)間的80%”變更為“10h”。此設(shè)計(jì)變更單由設(shè)計(jì)院通過信函XXX-SNER-SNPE-700106于2014年2月11日傳遞給工程公司。設(shè)計(jì)變更單XXX-MV50-XX-038-XG-002的編號表明變更的是編號為XXXMV50-XX-038的設(shè)計(jì)文件《安全殼用SA-516 Gr. 70板材技術(shù)條件》，設(shè)計(jì)變更單 “建筑物/系統(tǒng)/設(shè)備代號”欄注明“MV50”（鋼制安全殼）。采購中心采購技術(shù)支持處根據(jù)上述信息識別此設(shè)計(jì)變更單的影響范圍為鋼制安全殼（MV50），并且在設(shè)計(jì)變更單中未提及人員閘門（MY0P），因而沒有識別出該設(shè)計(jì)變更影響了人員閘門的材料規(guī)格書。

2014年3月26日收到設(shè)計(jì)院2013年12月14日升版的《安全殼人員閘門設(shè)備規(guī)格書》第1版，附帶的文件仍包括XXX-MV50-XX-038《安全殼用SA-516 Gr. 70板材技術(shù)條件》。

2014年5月19日，該制造廠升版《人員閘門材料采購規(guī)格書（SA-516）》至第2版，其中模擬焊后熱處理工藝保溫時(shí)間仍為6h。采購中心在審查此采購規(guī)格書時(shí)，未發(fā)現(xiàn)此采購規(guī)格書中模擬焊后熱處理工藝保溫時(shí)間不滿足設(shè)計(jì)變更單XXXMV50-XX-038-XG-002的要求，于2014年5月27日無意見接受。該制造廠根據(jù)XXX-MY0PXXX-XXXX0001, Rev. 2對三門二期人員閘門設(shè)備SA516GR.70材料模擬焊后熱處理保溫時(shí)間要求為6小時(shí)。2015年4月28日升版TDL XXXMY-Z2-005，Rev.2才將XXX-MY0P-XXY-001 Rev.1加入，但仍未將XXX-MV50-XX-038-XG-002加入。2016年5月17至19日，采購中心質(zhì)保監(jiān)查人員在監(jiān)查活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)該制造廠制造的三門二期人員閘門（MY0P）所用SA516GR.70材料的模擬焊后熱處理保溫時(shí)間為6小時(shí)，不滿足XXXMV50-XX-038《安全殼用SA516GR.70板材技術(shù)條件》的設(shè)計(jì)變更XXX-MV50-XX-038-XG-002中“模擬焊后熱處理保溫時(shí)間10小時(shí)”要求。

3 原因分析

本次原因分析是按照SNE-R-SQ-014《原因分析導(dǎo)則》Rev.0進(jìn)行的，所采用的專門分析方法包括事件及原因因子圖（圖1）、原因樹（圖2）。本次原因分析范圍為國核的采購中心、設(shè)計(jì)管理咨詢中心、信息文檔部。原因分析小組識別出1個(gè)主要原因（貢獻(xiàn)原因）、兩個(gè)根本原因。

（1）主要原因（貢獻(xiàn)原因）。設(shè)計(jì)院在發(fā)送設(shè)計(jì)變更時(shí)未注明受影響的設(shè)備范圍，由于設(shè)計(jì)變更單在設(shè)備代碼段標(biāo)為MV50（鋼制安全殼），并且在設(shè)計(jì)變更單的“建筑物/系統(tǒng)/設(shè)備代號”中僅注明“MV50”而未列出“MY0P”，因此采購中心技術(shù)支持處僅由負(fù)責(zé)鋼制安全殼的人員進(jìn)行了處理，而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)受影響的還有人員閘門（MP0Y），導(dǎo)致未及時(shí)發(fā)送給人員閘門的供應(yīng)商該制造廠。由于本次原因分析范圍為國核，此原因作為外部原因被識別為貢獻(xiàn)原因，同時(shí)此原因被識別為主要原因。

（2）根本原因1。采購中心對供應(yīng)商提交文件的審核程序CAP-HX1-GPP-C4000 Rev.3未明確規(guī)定審核方法和審核要求，因而采購中心在審核供方文件時(shí)未依據(jù)最新的設(shè)計(jì)文件要求進(jìn)行審查。因?yàn)樵凇栋踩珰と藛T閘門設(shè)備規(guī)格書》（XXXM Y 0 P-X X Y-0 0 1，Rev.0）中已經(jīng)引用了《安全殼用SA-516 Gr. 70板材技術(shù)條件》（XXXMV50-XX-038, Rev. 0），并在TDL Rev.0中已經(jīng)將XXX-MV50-XX-038及XXX-MV50-XX-038-XG-001加入，但采購中心在審核該制造

圖1 事件與原因因子圖

圖2 原因樹圖

廠

提交的《材料采購規(guī)格書（SA-516Gr.70）》（XXX-MY0P-XXX-XXXX0001, Rev. 2）時(shí)未確認(rèn)依據(jù)文件是否有最新變更。

（3）根本原因2。公司無對上游設(shè)計(jì)變更的影響范圍進(jìn)行識別的相關(guān)程序要求和識別方法。2014年采購中心對于上游設(shè)計(jì)變更審查控制未作出規(guī)定。當(dāng)時(shí)僅有一份《發(fā)運(yùn)后設(shè)計(jì)變更控制管理規(guī)定》，CAPHX1-GPP-C4008，Rev.0，適用于國核工程有限公司采購，并已交付的物項(xiàng)。公司的《設(shè)計(jì)審查管理規(guī)定》CAP-HX1-GEP-C0005，Rev.1（2010.12.26批準(zhǔn)）中程序中也未規(guī)定應(yīng)對設(shè)計(jì)變更的影響設(shè)備作出核查。因此，采購中心在收到該設(shè)計(jì)變更后僅對MV50的供應(yīng)商發(fā)布了該設(shè)計(jì)變更，而未對相關(guān)的設(shè)備MY0P供應(yīng)商發(fā)布。目前《發(fā)運(yùn)后設(shè)計(jì)變更控制管理規(guī)定》已取消，有效的程序《設(shè)計(jì)審查管理程序》CAP-HX1-GEP-B0006，Rev.4（2015.10.27批準(zhǔn)）仍沒有足夠的操作細(xì)節(jié)要求。

4 糾正措施計(jì)劃及建議

4.1 已采取措施

在發(fā)現(xiàn)此問題后，公司已經(jīng)將設(shè)計(jì)變更單XXX-MV50-XX-038-XG-002發(fā)至該制造廠，并由該制造廠將所采購的板材與設(shè)計(jì)變更單進(jìn)行對比，開出了不符合項(xiàng)報(bào)告進(jìn)行對該物項(xiàng)的處理。

4.2 針對原因的糾正措施建議

（1）針對主要原因（貢獻(xiàn)原因），公司將發(fā)函要求設(shè)計(jì)院實(shí)施根本原因分析及后續(xù)糾正措施。

（2）針對根本原因1，采購中心于2015年12月陸續(xù)發(fā)布了相關(guān)設(shè)備的供應(yīng)商文件審核導(dǎo)則，如《機(jī)械類設(shè)備文件審核導(dǎo)則》，但在該導(dǎo)則中仍缺少對供應(yīng)商文件是否符合最新設(shè)計(jì)文件的審核要求和規(guī)定，應(yīng)在審核導(dǎo)則中明確審核的依據(jù)、要求和方法，并在導(dǎo)則升版發(fā)布后對審核供方文件的工程師進(jìn)行培訓(xùn)。

（3）針對根本原因2，建議采購中心在識別設(shè)計(jì)變更的影響范圍時(shí)，應(yīng)根據(jù)所有包括被變更文件的技術(shù)文件清單進(jìn)行判斷。

5 有效性評價(jià)

糾正措施不僅應(yīng)覆蓋故障影響范圍，還應(yīng)覆蓋原因影響范圍。有效性評價(jià)應(yīng)著重于糾正措施的實(shí)施，保證糾正措施實(shí)施到位，且不會(huì)被后續(xù)行動(dòng)、其它管理改進(jìn)或流程改進(jìn)而削弱。經(jīng)過采取以上的糾正措施，加強(qiáng)了國核對于供應(yīng)商文件審核的控制，明確了審核方法和要求。同時(shí)，對于設(shè)計(jì)變更影響范圍的識別有了明確的方法，使得類似的問題得到了一定程度的解決。

TM623

A

1671-0711（2017）05（下）-0112-02