瓣膜置換術(shù)后應(yīng)用左西孟坦的臨床觀察

申偉林，孫榮青

（1.中國(guó)人民解放軍91中心醫(yī)院 心胸外科重癥加強(qiáng)護(hù)理病房，河南 焦作 454000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000）

瓣膜置換術(shù)后應(yīng)用左西孟坦的臨床觀察

申偉林1，孫榮青2

（1.中國(guó)人民解放軍91中心醫(yī)院 心胸外科重癥加強(qiáng)護(hù)理病房，河南 焦作 454000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000）

目的觀察左西孟坦在瓣膜置換術(shù)后應(yīng)用的臨床效果。方法二尖瓣置換術(shù)患者60例，隨機(jī)分為常規(guī)治療組和左西孟坦組，每組30例。術(shù)后常規(guī)治療組給予強(qiáng)心、利尿等常規(guī)治療，左西孟坦組在常規(guī)治療組治療基礎(chǔ)上給予左西孟坦。比較兩組患者治療效果及恢復(fù)情況。結(jié)果術(shù)后左西孟坦組心肌損傷反應(yīng)和呼吸機(jī)輔助時(shí)間與常規(guī)治療組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），左西孟坦組心肌損傷反應(yīng)和呼吸機(jī)輔助時(shí)間減少；左西孟坦組重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）停留時(shí)間與常規(guī)治療組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），左西孟坦組ICU停留時(shí)間減少。結(jié)論左西孟坦用于心臟瓣膜置換術(shù)后患者可明顯改善心功能，減輕心肌損傷反應(yīng)，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

左西孟坦；瓣膜置換術(shù)；腦鈉肽；心功能

由于瓣膜病變和手術(shù)的打擊，瓣膜置換術(shù)后患者合并嚴(yán)重的心功能下降，需應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺等藥物強(qiáng)心治療。左西孟坦是一種新型鈣增敏劑，與肌鈣蛋白C結(jié)合，增加肌鈣蛋白C與Ca2+復(fù)合物的構(gòu)象穩(wěn)定性而不增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，促進(jìn)橫橋與細(xì)肌絲的結(jié)合，增強(qiáng)心肌收縮力而不增加心肌耗氧量，并能改善心臟舒張功能。同時(shí)，激活血管平滑肌的K+通道，擴(kuò)張組織血管[1]。本文旨在觀察左西孟坦在瓣膜置換術(shù)后應(yīng)用的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月-2016年10月中國(guó)人民解放軍91中心醫(yī)院行體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)患者60例。其中，男性25例，女性35例；年齡42～63歲，平均（50.97±7.38）歲；體重39～72 kg，平均（55.13± 10.02）kg。根據(jù)紐約心臟學(xué)會(huì)（new york heart as sociation，NYHA）分級(jí)心功能Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)42例，所有患者為單純二尖瓣病變，無(wú)心腦血管疾病史，無(wú)高血壓及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，無(wú)呼吸道感染，肝腎功能正常，無(wú)藥物過(guò)敏史。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為常規(guī)治療組和左西孟坦組，每組30例。常規(guī)治療組男性13例，女性17例，平均年齡（51.38± 7.42）歲，平均體重（55.43±9.81）kg，心功能Ⅱ級(jí)9例，心功能Ⅲ級(jí)21例；左西孟坦組男性12例，女性18例，平均年齡（50.61±7.44）歲，平均體重（54.98± 11.03）kg，心功能Ⅱ級(jí)9例，心功能Ⅲ級(jí)21例。兩組性別構(gòu)成、年齡、體重、心功能分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

所有患者術(shù)后入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）恢復(fù)治療，呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，常規(guī)組根據(jù)需要給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及抗感染等治療，應(yīng)用胰島素調(diào)控血糖，左西孟坦組在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上給予左西孟坦負(fù)荷量12 μg/kg，注射10 min，隨即0.1 μg/（kg· min）持續(xù)24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前及術(shù)后第1、3和5天測(cè)量并記錄患者血漿B型腦鈉肽（B type brain natriuretic peptide，BNP）和左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。記錄各組患者呼吸機(jī)輔助治療時(shí)間、ICU停留時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生情況及手術(shù)至出院時(shí)間。

NYHA心功能分級(jí)[2]：Ⅰ級(jí)，心臟病患者日?；顒?dòng)不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅱ級(jí)，心臟病患者體力活動(dòng)輕微受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，活動(dòng)后出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅲ級(jí)，心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于一般活動(dòng)即可引起上述癥狀；Ⅳ級(jí)，心臟病患者休息狀態(tài)下出現(xiàn)上述癥狀，活動(dòng)后加重。

試劑盒及測(cè)定方法：武漢華美生物工程有限公司生產(chǎn)的人腦鈉素/腦鈉尿肽酶聯(lián)免疫試劑盒，產(chǎn)品編號(hào)CSB-E07970h。所得標(biāo)本均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)統(tǒng)一測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，如方差不齊則用Greenhouse-Geisser校正；計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)。各變量之間的關(guān)系用直線相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前心功能與BNP、LVEF的相關(guān)性

心功能Ⅱ級(jí)者為（454.66±38.42）pg/ml，Ⅲ級(jí)者術(shù)前BNP濃度為（1 422.38±251.65）pg/ml，心功能越差，血漿BNP濃度越高，不同心功能NYHA分級(jí)與BNP濃度呈正相關(guān)（r=0.798，P=0.006）。術(shù)前心功能Ⅲ級(jí)患者LVEF（48.2±3.3）%與心功能Ⅱ級(jí)患者[（68.3±5.3）%]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.899，P=0.000），不同心功能NYHA分級(jí)與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r=-0.405，P=0.000）。

2.2 常規(guī)治療組與左西孟坦組各時(shí)點(diǎn)BNP比較

常規(guī)治療組和左西孟坦組術(shù)前及術(shù)后第1、3和5天測(cè)量BNP比較，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的BNP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1166.102，df=2.503，P=0.000）；②常規(guī)治療組和左西孟坦組BNP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 365.869，P=0.000）；左西孟坦組在使用左西孟坦后，BNP值較低，心肌損傷反應(yīng)較??；③左西孟坦組與常規(guī)治療組的BNP變化趨勢(shì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=57.916，df=2.503，P=0.000）。見(jiàn)表1和圖1。2.3 常規(guī)治療組與左西孟坦組各時(shí)點(diǎn)LVEF比較

常規(guī)治療組和左西孟坦組術(shù)前及術(shù)后第1、3和5天測(cè)量LVEF比較，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)LVEF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=342.457，df=2.370，P=0.000）；②常規(guī)治療組和左西孟坦組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=115.080，P= 0.000），左西孟坦組與在使用左西孟坦后常規(guī)治療組相比，LVEF值比較高，心肌損傷反應(yīng)較??；③左西孟坦組與常規(guī)治療組的LVEF變化趨勢(shì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=18.432，df=2.370，P=0.000）。見(jiàn)表2和圖2。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)BNP的變化 （n=30，pg/ml，±s）

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)BNP的變化 （n=30，pg/ml，±s）

組別術(shù)后第5天常規(guī)治療組 1 124.5±40.4 4 978.8±329.1 3 685.0±549.7 2 112.3±351.4左西孟坦組 1 116.6±45.1 3 812.7±378.9 2 146.5±296.6 1 141.3±413.3術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天

圖1 左西孟坦組與常規(guī)治療組不同時(shí)間點(diǎn)BNP變化趨勢(shì)

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)LVEF的變化 （n=30，%，±s）

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)LVEF的變化 （n=30，%，±s）

組別術(shù)后第5天常規(guī)治療組 54.3±3.1 30.8±3.4 42.4±1.8 45.3±5.2左西孟坦組 53.7±2.8 38.5±3.1 49.3±2.5 50.1±4.0術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天

圖2 左西孟坦組與常規(guī)治療組不同時(shí)間點(diǎn)LVEF變化趨勢(shì)

2.4 兩組患者呼吸機(jī)輔助治療時(shí)間、ICU停留時(shí)間及手術(shù)至出院時(shí)間比較

左西孟坦組術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間為（15.7±4.3）h，常規(guī)治療組為（20.5±8.9）h，左西孟坦組與常規(guī)治療組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.659，P=0.011），左西孟坦組術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間減少；左西孟坦組ICU停留時(shí)間為（3.7±1.8）d，常規(guī)治療組為（5.3± 2.0）d，左西孟坦組與常規(guī)治療組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.921，P=0.005），左西孟坦組術(shù)后ICU停留時(shí)間減少；左西孟坦組患者手術(shù)至出院時(shí)間為（13.5±3.2）d，常規(guī)治療組為（13.6±3.4）d，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.117，P=0.907）。

2.5 不良反應(yīng)

兩組患者均痊愈出院，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

體外循環(huán)心內(nèi)直視下瓣膜置換術(shù)，除了心臟本身和手術(shù)操作的損傷，體外循環(huán)導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境的改變及心肌缺血再灌注損傷、全身炎癥反應(yīng)是造成術(shù)后心功能下降的重要原因[3]。心功能下降主要表現(xiàn)為心室充盈和/或射血能力受損。研究表明，傳統(tǒng)正性肌力作用藥物，長(zhǎng)期應(yīng)用可增加心肌耗氧量，影響心臟舒張功能，誘發(fā)心律失常，增加病死率。左西孟坦是新型鈣離子增敏劑，直接作用于肌鈣蛋白，增強(qiáng)心肌收縮力而不增加心肌耗氧量；同時(shí)，此藥能激活三磷酸腺苷擴(kuò)張組織血管，降低心臟前負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)[4-5]。研究結(jié)果顯示，左西孟坦增加患者每搏輸出量與左室射血分?jǐn)?shù)，改善臨床癥狀，同時(shí)提高腎小球?yàn)V過(guò)率，改善腎功能，而不增加交感活性，利于提高長(zhǎng)期生存率[6-7]。

LVEF與心肌收縮能力呈正相關(guān)，是最常用、最有意義評(píng)價(jià)左心收縮功能的指標(biāo)，左西孟坦可明顯改善心衰患者的LVEF[8-9]。本研究所有患者為單純二尖瓣病變，不同心功能NYHA分級(jí)與LVEF呈負(fù)相關(guān)，兩組患者術(shù)后LVEF均有降低，左西孟坦組與常規(guī)治療組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，左西孟坦組降低程度低于常規(guī)治療組，表明左西孟坦用于心臟瓣膜置換術(shù)后增加心肌收縮力，明顯改善臨床癥狀。

BNP主要是由心室肌細(xì)胞合成和分泌的多肽，可促進(jìn)尿鈉的排泄，擴(kuò)張血管，拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的縮血管作用，維持血壓的動(dòng)態(tài)平衡，是人體抵御容量負(fù)荷過(guò)重及高血壓的一個(gè)重要內(nèi)分泌系統(tǒng)[10]。當(dāng)左心室功能不全時(shí)，由心肌細(xì)胞快速合成并釋放入血，有助于調(diào)節(jié)心臟功能，心功能越差，BNP釋放越多[11]。BNP半衰期僅20 min，能敏感地反映血流動(dòng)力學(xué)的變化，廣泛用于診斷心力衰竭，病情監(jiān)測(cè)和療效評(píng)估，左西孟坦能明顯降低患者的BNP水平[1，8]。本研究顯示，不同心功能NYHA分級(jí)與血漿BNP濃度呈正相關(guān)，術(shù)后兩組患者血漿BNP均有一過(guò)性升高，是手術(shù)創(chuàng)傷和體外循環(huán)術(shù)后心肌損傷的表現(xiàn)，左西孟坦組血漿BNP升高程度與常規(guī)治療組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明心臟瓣膜置換術(shù)后應(yīng)用左西孟坦可以減輕心肌損傷的程度，具有心臟保護(hù)作用。

LOMIVOROTOV等[12]研究證實(shí)，在心臟手術(shù)中應(yīng)用左西孟坦的患者，機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間明顯縮短。左西孟坦組患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間和ICU停留時(shí)間均低于常規(guī)治療組，表明左西孟坦可改善瓣膜置換術(shù)后患者的臨床癥狀，改善心功能，促進(jìn)患者康復(fù)；本研究所選患者病情較輕、術(shù)后恢復(fù)順利，受皮膚愈合時(shí)間的影響，兩組患者手術(shù)至出院時(shí)間差別不大。

左西孟坦代謝產(chǎn)物半衰期長(zhǎng)，可達(dá)80 h，單次6～24 h靜脈注射，改善臨床癥狀的效果可持續(xù)7～10 d，本研究所有患者住院期間無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。由于本研究病例數(shù)較少，觀察時(shí)間有限，關(guān)于左西孟坦在心臟手術(shù)中使用的遠(yuǎn)期效果，以及在小兒心臟術(shù)后的應(yīng)用等方面有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，左西孟坦用于心臟瓣膜置換術(shù)后患者可明顯減輕心肌損傷反應(yīng)，降低患者BNP水平，增加心肌收縮力、改善LVEF，促進(jìn)心功能恢復(fù)，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

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（李科 編輯）

Clinical application of Levosimendan after cardiac valve replacement

Wei-lin Shen1,Rong-qing Sun2
(1.Department of Intensive Care Unit,the 91st Hospital of PLA,Jiaozuo,Henan 454000, China;2.Department of Intensive Care Unit,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450000,China)

ObjectiveTo observe the clinical application effect of Levosimendan in patients after valve replacement.MethodsSixty patients with mitral valve replacement were randomly divided into routine treatment group(group C)and Levosimendan group(group Z)with 30 cases in each group.The group C

conventional treatment such as cardic stimulants and diuresis,while the group Z received Levosimendan in addition to the conventional treatment.Treatment effect and recovery of the two groups were compared.ResultsAfter operation,the myocardial injury response was weakened and the ventilator-assistant and the ICU-stay time was shortened in the group Z compared with the group C,the differences were statistically significant(P<0.05).ConclusionsLevosimendan can significantly improve cardiac function,reduce myocardial injury response and adverse reactions for patients after cardiac valve replacement,and it is worthy of promotion.

Levosimendan;cardiac valve replacement;brain natriuretic peptide;cardiac function

R614

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.09.025

1005-8982（2017）09-0117-04

2016-11-15