血栓彈力圖對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測價值

楊曉紅，郝增光，鄭曉暉

· 論著 ·

血栓彈力圖對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測價值

楊曉紅1，郝增光1，鄭曉暉1

目的 研究血栓彈力圖對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測價值。方法 采用病例對照研究方法，選自2013年8月～2014年8月于安陽地區(qū)醫(yī)院診斷為PCI術(shù)后1年內(nèi)支架內(nèi)再狹窄的患者作為病例組（18例），同時選擇PCI術(shù)后1年未發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的患者作為對照組（50例），觀察兩組之間血小板聚集抑制率是否存在差異，與PCI術(shù)后再狹窄的發(fā)生有無統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，是否為其發(fā)生的獨(dú)立危險因素。結(jié)果 病例組ADP途徑血小板抑制率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與PCI術(shù)后再狹窄的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，OR值為2.063。結(jié)論 血小板抑制率與PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，ADP途徑血小板抑制率不達(dá)標(biāo)為PCI術(shù)后患者發(fā)生再狹窄的獨(dú)立危險因素。

血栓彈力圖；PCI術(shù)后再狹窄；預(yù)測價值

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是（冠心?。┮环N常見病及多發(fā)病，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢。隨著冠狀動脈介入手段的發(fā)展，冠狀動脈介入治療（PCI）已成為冠心病治療的主要手段，對其患者的預(yù)后起到了舉足輕重的作用。而PCI術(shù)后預(yù)后差異很大，盡管規(guī)律服藥，一部分患者仍會發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。如何對PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄患者進(jìn)行危險性評估，進(jìn)而在臨床上采取干預(yù)性治療措施，顯得尤為重要。本研究旨在探討PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄患者的危險因素，分析血栓彈力圖（TEG）在其發(fā)生過程中的作用，在預(yù)測支架內(nèi)再狹窄方面的價值。本研究若有陽性結(jié)果，將對臨床上早期對PCI術(shù)后再狹窄患者進(jìn)行干預(yù)性治療具有重要的指導(dǎo)意義。

1 資料和方法

1.1 研究對象 納入2013年8月～2014年8月于安陽地區(qū)醫(yī)院住院診斷為PCI術(shù)后1年內(nèi)支架內(nèi)再狹窄的患者作為病例組（18例），男女均可入組，年齡40～70歲，排除標(biāo)準(zhǔn)：PCI術(shù)后不規(guī)律服藥的患者，并排除急性或陳舊性心肌梗死、嚴(yán)重肝腎功能不全、肺心病、先心病、心肌病和自身免疫性疾病。所有患者均行冠狀動脈造影手術(shù)。

同時選擇PCI術(shù)后1年未發(fā)生支架內(nèi)再狹窄患者作為對照組（50例），年齡40～70歲，排除標(biāo)準(zhǔn)同病例組。所有納入患者均按100 mg/d劑量服用阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)）、氯吡格雷75 mg/d（杭州賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)），以及他汀類藥物調(diào)脂、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等規(guī)范的冠心病治療。

1.2 研究方法 所有患者于入院即刻采集病史，靜脈采血測TEG、心肌酶、離子、血常規(guī)等，第2 d空腹采肝功能、血脂、血糖等。TEG的檢測使用美I蛋Haemoscope公司生產(chǎn)的血栓彈力TEG@5000，試劑包括：花生四烯酸（AA）、二磷酸腺苷（ADP）、激活劑F（由蝮蛇血凝酶和血小板XⅢa因子混合而成）、高嶺土（含1% kaolin液）。血小板抑制率達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[1]為：服用氯吡格雷的情況下，二磷酸腺苷（ADP）途徑的血小板聚集抑制率＜30%。服用阿司匹林的情況下，花生四烯酸（AA）途徑的血小板聚集抑制率≤50%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。將人口特征（年齡、性別）、既往病史、尿酸、同型半胱氨酸、血小板聚集抑制率等作為變量，采用多元logistic回歸進(jìn)行統(tǒng)計檢驗(yàn)，得到獨(dú)立危險因素及相應(yīng)OR值，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組與對照組基線資料比較 兩組患者在性別、吸煙、同型半胱氨酸、尿酸方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組AA途徑及ADP途徑血小板抑制率及達(dá)標(biāo)率均高于病例組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 多變量Logistic回歸模型分析血小板抑制率對PCI術(shù)后再狹窄的影響 在Logistic回歸模型中調(diào)整混雜變量，包括年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史、吸煙、血小板抑制率、尿酸、膽固醇、同型半胱氨酸等。其中血小板抑制率以達(dá)標(biāo)率納入模型，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果顯示血小板抑制率（ADP途徑）不達(dá)標(biāo)是PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險因素（P=0.02），其OR值為2.063（95%CI：1.075～4.356）（表2）。

3 討論

本研究結(jié)果表明，病例組AA途徑及ADP途徑血小板抑制率達(dá)標(biāo)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），納入回歸模型后ADP途徑血小板抑制率達(dá)標(biāo)率低為PCI術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險因素，OR值為2.063（95%CI：1.075～4.356），性別、吸煙、AA途徑血小板抑制率、同型半胱氨酸、尿酸在兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但納入回歸模型后不具有獨(dú)立相關(guān)性。結(jié)論表明存在氯吡格雷抵抗與PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄相關(guān)。

目前阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療已經(jīng)成為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者常規(guī)的治療方案，但據(jù)文獻(xiàn)報道，即使口服75 mg/d的氯吡格雷，擇期接受PCI治療患者術(shù)后1年的心血管事件的發(fā)生率為5.9%～8.2%[2]。研究表明， 氯吡格雷抵抗的發(fā)生率大于阿司匹林抵抗， 且氯吡格雷抵抗者?？砂榘⑺酒チ值挚?，這類患者在 PCI 術(shù)后發(fā)生血栓栓塞事件的危險增加[3]。女性、吸煙、高血糖、高三酰甘油、高肌鈣蛋白I可能是發(fā)生氯吡格雷抵抗的危險因素[4]。因此，臨床上應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)這些存在氯吡格雷抵抗的高?；颊撸皶r采取個性化的抗血小板治療，并予以密切臨床隨訪，以減少臨床缺血事件的發(fā)生。而血栓彈力圖的問世，為我們平衡血栓和出血風(fēng)險， 提供了很好的工具，國際上已廣泛用于冠心病抗栓治療、評估血小板活性和抗血小板效果等方面[5]。

血栓彈力圖分析儀是對新鮮全血標(biāo)本進(jìn)行凝血全過程監(jiān)測的檢測儀。它能提供從凝血開始到血凝塊形成的凝血因子、纖維蛋白與血小板之間相互作用、血凝塊的強(qiáng)度和纖溶等凝血全過程的相關(guān)信息，反映全血的凝血及纖溶能力，是目前可臨床應(yīng)用檢測血小板抑制程度的方法[6]。通過血栓彈力圖-血小板圖檢測血小板抑制率不達(dá)標(biāo)的患者，PCI術(shù)后缺血事件發(fā)生率可能明顯增加。血小板聚集的抑制主要是通過兩個途徑：一個是通過抑制環(huán)氧化酶減少血栓素A2（TXA2）生成途徑，另一個是通過抑制ADP受體途徑，血栓彈力圖測定的AA途徑誘導(dǎo)的和ADP途徑誘導(dǎo)的血小板聚集率就是利用以上的原理[7]。對于PCI術(shù)后需要長期服用阿司匹林與氫氯吡格雷的患者，應(yīng)將血栓彈力圖作為常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目，篩出那些血小板抑制率不達(dá)標(biāo)的患者，及時調(diào)整抗血小板藥物應(yīng)用[8]，如存在氫氯吡格雷抵抗者，改為替格瑞洛口服或者加量[9]，可有效預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[10]。

表1 病例組與對照組基線情況比較

表2 PCI術(shù)后再狹窄病因的多元Logistic回歸模型

綜上所述，由血栓彈力圖測得的血小板抑制率可很好地評定抗血小板效果，血小板抑制率不達(dá)標(biāo)為冠狀動脈介入治療后再發(fā)支架內(nèi)狹窄的獨(dú)立危險因素，這將進(jìn)一步指導(dǎo)抗血小板藥物的臨床應(yīng)用，改善患者的預(yù)后。由于本研究所收入病例數(shù)偏少，可能存在一定誤差，尚需大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1] 左艷,婁世峰,張穎,等. 血栓彈力圖在重度血小板減少患者中的應(yīng)用[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2011,8(16):1931-4.

[2] Hochholzer W,Trenk D,Bestehom HP,et al. Impact of the degree of peri—interventional platelet inhibition after loading with clopidogrel on early clinical outcome of elective coronary stent placement[J].J Am Coil Cardiol,2006,48(9):1742-50．

[3] Nguyen TA,Diodati JG,Pharand C. Resistance to clopidogrel:a review of the djdet’ceI J[J]. J Am Coil Cardid,2005,45(8):1157-64.

[4] 張春英,侯旭敏,仇興標(biāo). 冠心病PCI術(shù)后發(fā)生氯吡格雷抵抗的影響因素[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報,2012,32(6):792-5.

[5] Kim H,Lee HK,Hun K,et al. Prevalence and risk factors for aspitin and clopidogrel resistance in patients with coronary artery discasc or ischemic rerebrovascular disease[J]. Ann Clin Lab Set,2009,39(3):289-4.

[6] 周薇,李幼生. 血栓彈力圖的臨床應(yīng)用及進(jìn)展[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2011,18(5):314-6.

[7] 任藝虹,蓋魯粵,楊庭樹,等. 改良血栓彈力圖法和流式細(xì)胞測定技術(shù)對血小板活性抑制程度的比較研究[J]. 中華心血管病雜志,2007,35(4):366-7.

[8] 王星,浦奎,賈忠偉. 替格瑞洛用于氯吡格雷抵抗的經(jīng)皮冠狀動脈介入患者40例[J]. 中國藥業(yè),2015,24(15):74-5.

[9] 張勝,孫建輝,周學(xué)中. 替格瑞洛和雙倍劑量氫氯吡格雷治療氫氯吡格雷抵抗患者的有效性及安全性[J]. 嶺南心血管病雜志,2016,22(5):554-7.

[10] 夏常泉,張薇,武云濤,等. 應(yīng)用血栓彈力圖評估高齡老年冠心病氯吡格雷抵抗患者服用替格瑞洛的療效[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2015,7(4):487-9.

本文編輯：陳亞磊，田國祥

Predictive value of thrombelastogram to in-stent restenosis after percutaneous coronary intervention

YANG Xiao-hong*, HAO Zeng-guang, ZHENG Xiao-hui.*Second Department of Cardiology, Anyang Region Hospital, Henan Province, 455000 Anyang, China.

YANG Xiao-hong, E-mail: 504918578@qq.com

Objective To study the predictive value of thrombelastogram (TEG) to in-stent restenosis afterpercutaneous coronary intervention (PCI). Methods The patients (n=18) with in-stent restenosis within 1 y after PCI (case group) and patients (n=50) without in-stent restenosis within 1 y after PCI (control group) were chosen by applying case-control study method from the Anyang Region Hospital from Aug. 2013 to Aug. 2014. The difference in degree of platelet aggregation inhibition (DPAI) between 2 group, statistical correlation between DPAI and instent restenosis after PCI and whether DPAI was independent risk factor of in-stent restenosis or not were observed. Results DPAI in ADP way was lower in case group than that in control group (P＜0.05), and it was independently correlated to the incidence of in-stent restenosis after PCI (OR=2.063). Conclusion DPAI is independently correlated to the incidence of in-stent restenosis after PCI, and lower DPAI in ADP way is an independent risk factor of in-stent restenosis after PCI.

Thrombelastogram; Restenosis after percutaneous coronary intervention; Predictive value

R541.4

A

1674-4055(2017)04-0424-03

濮陽市科技攻關(guān)項(xiàng)目(140639)

1455000 安陽,河南省安陽地區(qū)醫(yī)院心內(nèi)二科

楊曉紅,E-mail:504918578@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.04.10