VSD 臀大肌下部肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù) 微孔噴氣式氣墊綜合治療復(fù)發(fā)型壓瘡

VSD 臀大肌下部肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù) 微孔噴氣式氣墊綜合治療復(fù)發(fā)型壓瘡

鐘俊 何樹清 劉馳星 楊淮河* 徐亞平【摘 要】 目的觀察負(fù)壓封閉引流（VSD）、臀大肌下部肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)及微孔噴氣式氣墊治療復(fù)發(fā)型壓瘡的臨床療效。方法2010年1月至2015年1月對(duì)53例多次術(shù)后復(fù)發(fā)的臀骶部壓瘡患者，清創(chuàng)后應(yīng)用VSD，聯(lián)合臀大肌下部肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、微孔噴氣式氣墊進(jìn)行治療。結(jié)果本組53例皮瓣全部存活，1例邊緣部分壞死，經(jīng)過植皮后愈合，術(shù)后要求患者堅(jiān)持使用噴氣式微孔防壓瘡氣墊。隨訪期間 6個(gè)月~2年，未再次發(fā)生壓瘡，已治愈。結(jié)論通過清創(chuàng)后應(yīng)用VSD使創(chuàng)面達(dá)到完全徹底的清創(chuàng)效果，再結(jié)合臀大肌下部肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)及術(shù)后微孔噴氣式氣墊綜合治療復(fù)發(fā)型壓瘡，達(dá)到臨床一期愈合，其療效明確，值得推廣。

負(fù)壓封閉引流 臀大肌下部肌皮瓣 微孔噴氣式氣墊 復(fù)發(fā)型壓瘡

ObjectiveTo observe the clinical effect of VSD，glutes lower myocutaneous flap transfer operation and micropore jet air-cushion on relapsing decubital ulcer.MethodsFrom January 2010 to January 2015，53 patients with relapsing decubital ulcer underwent VSD combined with glutes lower myocutaneous fl ap transfer operation and micropore jet air-cushion after debridement.ResultsMyocutaneous fl aps among 53 cases all survived. 1 case complicated with marginal necrosis healed after skin grafting，patients were required to stick with the micropore jet air-cushion postoperatively to prevent decubital ulcer. There had been cured and no recrudescent happened during the follow-up of 6 months to 2 years.ConclusionModality therapy of relapsing decubital ulcer through the application of VSD after debridement achieve a completely debridement of the wound， combined with the glutes lower myocutaneous fl ap transfer operation and postoperative micropore jet air-cushion to achieve clinical primary healing.Its curative effect is signifi cant and worthy of promotion.

Vacuum sealing drainage Glutes lower myocutaneous fl ap transfer operation Micropore jet air-cushion Relapsing decubital ulcer

壓瘡多發(fā)于癱瘓或長(zhǎng)期臥床不起的老年患者，其新陳代謝差、全身性營(yíng)養(yǎng)狀況差，同時(shí)由于血流動(dòng)力學(xué)的改變，皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況差，受壓迫后易患?jí)函?，患?jí)函徶笤斐傻挚沽Ω拥拖拢词怪委熀笠部赡艹霈F(xiàn)病情反復(fù)的狀況。久治不愈且容易復(fù)發(fā)，形成復(fù)發(fā)型壓瘡。對(duì)于大多數(shù)患者，手術(shù)是最直接有效的方法。手術(shù)治療的時(shí)間短、患者痛苦小、療效確切，手術(shù)方法多種多樣。作者采用負(fù)壓封閉引流（VSD）、臀大肌下部肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)及微孔噴氣式氣墊綜合治療復(fù)發(fā)型壓瘡，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2010年1月至2015年1月53例多次術(shù)后復(fù)發(fā)的臀骶部壓瘡患者，其中男48例，女5例，年齡35~69歲。其中脊柱外傷后截癱35例，顱腦外傷后昏迷12例，腦梗死后癱瘓2例，股骨頸骨折后長(zhǎng)期臥床3例，截肢1例。所有病例均為術(shù)后復(fù)發(fā)型的深度壓瘡，其中Ⅲ度8例、Ⅳ度45例。其中約1/4經(jīng)歷>2次手術(shù)，壓瘡面積5cm×5cm~13cm×14cm。病程1~4年。

1.2 手術(shù)方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：改善機(jī)體一般情況，增強(qiáng)全身抵抗力和組織修復(fù)能力。加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)輸血及白蛋白、氨基酸，調(diào)整到血漿白蛋白>30 g/L，血紅蛋白>100g/L，電解質(zhì)恢復(fù)正常值；對(duì)合并感染的患者根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果選用有效的抗菌素，以控制感染至白細(xì)胞達(dá)到正常值。（2）第一次手術(shù)：消毒前雙氧水、生理鹽水、醋酸洗必泰及碘伏沖洗壓瘡創(chuàng)面三次，無(wú)菌保護(hù)膜覆蓋創(chuàng)口，使壓瘡創(chuàng)面相對(duì)封閉，避免二次污染，根據(jù)探查壓瘡腔隙大小，沿囊壁外緣細(xì)致分離，壓瘡大多為燒瓶狀，由于其獨(dú)特的口小底大性狀，分離應(yīng)該是向外下方逐漸擴(kuò)大，鑿除被侵蝕發(fā)生變形壞死的骨皮質(zhì)直至健康有點(diǎn)狀出血的骨松質(zhì)，術(shù)中應(yīng)細(xì)心操作，盡量完整切除整個(gè)囊腔，避免囊壁及竇道壁破損，出現(xiàn)二次感染，注意勿傷及周圍重要血管、神經(jīng)、組織。清創(chuàng)后雙氧水、生理鹽水、醋酸洗必泰液、碘伏沖洗三次，脈沖槍反復(fù)沖洗，檢查止血徹底后，創(chuàng)面使用VSD封閉。（3）第二次手術(shù)：10~14d后，選擇臀大肌下部肌皮瓣修復(fù)壓瘡：沿臀大肌下緣向外上方游離臀大肌至骨附著處，將其部分切斷后向上掀起皮瓣，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，肌肉填塞創(chuàng)面腔隙，完全封閉創(chuàng)面。

1.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素3~5d，創(chuàng)口留置引流條48h，均使用微孔噴氣式氣墊，體位定時(shí)更換，避免受壓，限制過度屈髖以防皮瓣張力過大撕裂。

2 結(jié)果

本組53例皮瓣全部存活，1例邊緣部分壞死，經(jīng)過植皮后愈合。術(shù)后要求患者堅(jiān)持使用微孔噴氣式氣墊。隨訪期間 6個(gè)月~2年，未再次發(fā)生壓瘡。見圖1~8。

圖1 男 49歲 腰椎骨折致截癱6年，骶尾部壓瘡；2年前外院手術(shù)愈合，術(shù)后1年再次潰爛

圖2 初步清創(chuàng)后 13cm×10cm，骶尾骨外露，可見皮質(zhì)變黑、壞死，聞及惡臭

圖3 術(shù)中清除的壞死骶尾骨 皮質(zhì)骨

圖4 骶尾部清創(chuàng)后外露的松質(zhì)骨可見乳白色惡臭液體溢出（箭頭）

圖5 安裝負(fù)壓封閉引流裝置

圖6 拆除vsd后準(zhǔn)備第二次手術(shù)

圖7 臀大肌下部肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后第2天

圖8 術(shù)后2個(gè)月已愈合

3 討論

VSD最初是德國(guó)教授 Fleischmann等發(fā)明［1］，是一種新型的創(chuàng)面治療技術(shù)，經(jīng)由國(guó)內(nèi)的裘華德教授引進(jìn)及大力推廣，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于多個(gè)外科?？频募?、慢性創(chuàng)面，使用中因其能封閉創(chuàng)面，在維護(hù)創(chuàng)面的相對(duì)清潔同時(shí)，避免了交叉感染，而且可以改善血液循環(huán)，進(jìn)一步加速創(chuàng)面愈合，是一種簡(jiǎn)便而有效的理想方法。尤其適用于各類傳統(tǒng)的外科方法無(wú)效的慢性難愈性傷口以及不能立即施行確定性外科創(chuàng)面關(guān)閉方法如皮瓣的移植等傷口，具有減少患者換藥次數(shù)、減輕患者痛苦、縮短治療時(shí)間、提高病床周轉(zhuǎn)率、降低醫(yī)療費(fèi)等優(yōu)點(diǎn)［2］，自發(fā)明以來(lái)一直被廣泛應(yīng)用到包括感染創(chuàng)面［3］和慢性創(chuàng)面如壓瘡［4］、糖尿病性潰瘍［5］等各種復(fù)雜創(chuàng)面的臨床治療中，并取得了滿意的效果，解決了許多普外科及創(chuàng)傷骨科難以處理的創(chuàng)面問題。

復(fù)發(fā)性壓瘡患者多在數(shù)次手術(shù)后再次復(fù)發(fā)，其周圍組織解剖紊亂，局部正常解剖結(jié)構(gòu)遭破壞，創(chuàng)面周圍血供可靠性較差，同時(shí)瘢痕組織增生，彈性差，轉(zhuǎn)移度小，所以單純皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)此類壓瘡的成功率低。肌皮瓣移植在所有治療壓瘡的方法中具有成功率高的特點(diǎn)，對(duì)于經(jīng)歷過手術(shù)的復(fù)發(fā)型壓瘡尤為重要。去除壓瘡的外在病因，清潔局部壓瘡創(chuàng)面，是治療的常規(guī)方法，其目的在于待創(chuàng)面新鮮清潔后再行肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，肌皮瓣的特點(diǎn)是存在比較豐富的血運(yùn)，吸收能力強(qiáng)，抗感染能力強(qiáng)，即能填塞去除囊腔后形成的缺損外，又可以有效吸收壓瘡創(chuàng)面的分泌物，是修復(fù)壓瘡創(chuàng)面的最好材料，能有效降低壓瘡的復(fù)發(fā)率。臀大肌屬于菱形肌，位于臀部其他所有肌肉的外層，主要由臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈提供血運(yùn)，兩者有很多交通支，選擇臀大肌外緣肌肉為蒂部設(shè)計(jì)島狀臀大肌下部肌皮瓣安全可靠。

設(shè)計(jì)臀大肌下部肌皮瓣修復(fù)壓瘡創(chuàng)面時(shí)，術(shù)中設(shè)計(jì)的肌肉瓣應(yīng)比清創(chuàng)后的空腔體積稍大，避免縫合后張力過大，從而影響皮瓣愈合。在肌皮瓣鈍性分離時(shí)，注意輕柔，勿損傷其深面臀下動(dòng)脈，肌瓣填塞縫合后，應(yīng)完全填塞創(chuàng)腔縫合固定，避免存留死腔。

氣墊床與普通床墊相比具有更佳預(yù)防壓瘡的優(yōu)勢(shì)。術(shù)后睡氣流懸浮床能使術(shù)區(qū)干燥，受力均勻，改善局部血液循環(huán)，為切口順利愈合提供外部條件，對(duì)癱瘓患者尤為重要。微孔噴氣式壓瘡墊的作用原理是保持患者皮膚干燥、分散身體壓力、增加與床墊接觸面積，從而降低隆突部位皮膚所受的壓力。實(shí)驗(yàn)用體積描記器檢測(cè)結(jié)果顯示，皮膚對(duì)壓力的承受能力為15.75~32.25mmHg。而噴氣式氣墊的氣泵持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，向壓瘡墊表面緩慢噴氣，使墊面振動(dòng)，加上墊面波浪形設(shè)計(jì)，可減輕垂直壓力38~45mmHg（患者皮膚承受的壓力一般為25~32mmHg），可使患者在同一臥位能保持較長(zhǎng)時(shí)間；噴氣式壓瘡墊從噴氣微孔噴出的氣體，既可干燥皮膚又可起按摩作用，從而加速血液循環(huán)，提高皮膚抗摩擦與剪切的能力。值得注意的是，噴氣式壓瘡墊墊面為波浪形設(shè)計(jì)，充氣時(shí)不可過多，應(yīng)以氣泵調(diào)節(jié)盤指向中間為宜，否則易使皮膚受損。

［1］ Fleischmann W, Strecker W, BombelliM, et al. Vacuum sealing astreatment of soft tissue damage in open fractures. Unfallchirurg, 1993, 96: 488-492.

［2］ 裘華德. 負(fù)壓封閉引流技術(shù). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2003: 85-242.

［3］ Isago T, Nozaki M, Kikuchi Y, et al. Negative-pressure dressings in thetreatment of pressure ulcers. J Dermatol, 2003, 30(4): 299.

［4］ Fleck TM, Fleck M, Moidl R, et al. The vacuum-assistedclosure systemfor the treatment of deep sternal wound infections after cardiac surgery. AnnThorac Surg, 2002, 74(5): 1596.

［5］ Clare MP, Fitzgibbons TC, McMullen ST, et al. Experience with the vacuum-assisted closure negative pressure technique in the treatment of non-healing diabeticand dysvascular wounds. Foot Ankle Int, 2002, 23(10): 896.

330002 江西南昌 中國(guó)人民解放軍第九四醫(yī)院

*通信作者