撳針埋針治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察

孫丹 徐緯 沈詠慧 李世民 陳娜 付甜

撳針埋針治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察

孫丹 徐緯 沈詠慧 李世民 陳娜 付甜

目的觀察撳針埋針治療對(duì)腦卒中后吞咽障礙的療效。方法腦卒中后吞咽障礙患者80例，按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組及對(duì)照組，每組各40例。兩組患者均給予常規(guī)處理，吞咽功能訓(xùn)練，對(duì)照組患者另給予神經(jīng)肌肉電刺激治療，觀察組在上述基礎(chǔ)上輔以撳針埋針治療。兩組于治療前及治療2個(gè)療程后采用洼田飲水試驗(yàn)，藤島吞咽功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果治療后兩組患者吞咽功能均較治療前有改善（P<0.05）；兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)，藤島吞咽功能評(píng)定差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論撳針埋針配合神經(jīng)肌肉電刺激并吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙，可顯著改善患者的吞咽功能，進(jìn)一步提高臨床療效。

撳針 埋針 神經(jīng)肌肉電刺激 吞咽障礙

吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一［1］，由此導(dǎo)致的吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥甚至窒息危及生命，嚴(yán)重影響腦卒中患者的功能和生活質(zhì)量。因此吞咽障礙也成為腦卒中后臨床康復(fù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。常規(guī)的吞咽功能訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉電刺激在短期內(nèi)療效滿意，本項(xiàng)目在此常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用中醫(yī)的撳針埋針（皮內(nèi)針）治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年6月在本院住院的腦卒中合并吞咽障礙的患者80例，所有入選患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例，兩組患者一般情況對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI檢查確診。（2）有不同程度的飲水嗆咳和吞咽困難，且通過洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行篩查。（3）意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，病程<6個(gè)月。（4）能配合訓(xùn)練，自愿參加本研究，對(duì)治療知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有意識(shí)障礙或嚴(yán)重認(rèn)知障礙的患者。（2）完全性失語(yǔ)者。（3）有周圍神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病及口腔咽喉疾病等所致的吞咽障礙患者。（4）患者依從性差或不能堅(jiān)持完成療程治療者。（5）裝有心臟起搏器者。

表1 兩組患者一般資料（n）

1.2 治療方法 兩組患者均給予內(nèi)科常規(guī)藥物治療，如根據(jù)患者病情給予降顱壓，穩(wěn)定血壓，改善腦循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等藥物對(duì)癥處理［3］，對(duì)照組同時(shí)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練及神經(jīng)肌肉電刺激；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上配合撳針埋針治療，治療順序?yàn)樯窠?jīng)肌肉電刺激，撳針埋針治療，吞咽功能訓(xùn)練治療。兩組患者具體治療方法如下：（1）吞咽功能訓(xùn)練：根據(jù)吞咽功能評(píng)價(jià)結(jié)果，選擇直接或間接吞咽訓(xùn)練方法來(lái)促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。直接訓(xùn)練：主要有攝食訓(xùn)練、吞咽技巧練習(xí)、咽部滯留食物去除訓(xùn)練、屏氣吞咽訓(xùn)練等。間接訓(xùn)練：主要有口唇、頰、下頜及舌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、咽部冷刺激、構(gòu)音及聲帶內(nèi)收訓(xùn)練、呼吸及咳嗽訓(xùn)練、喉部抬高訓(xùn)練等。以上訓(xùn)練方法30min/次，1次/d，10d為一個(gè)療程，連續(xù)治療兩個(gè)療程。（2）神經(jīng)肌肉電刺激方法：采用美國(guó)產(chǎn)Vitalstim5900型吞咽障礙治療儀，頻率30~80Hz，電流強(qiáng)度2.5~10.0mA，電流以患者耐受程度為宜，電極放置在頸部中線雙側(cè)垂直排列，最下方電極位于或放置于甲狀軟骨切跡上方。由經(jīng)專門培訓(xùn)的言語(yǔ)吞咽治療師操作，治療20min/次，1次/d，10d為一個(gè)療程，連續(xù)治療兩個(gè)療程。（3）撳針埋針治療：取穴：廉泉、夾廉泉、翳風(fēng)、頸3、4、5夾脊穴、阿是穴。對(duì)這些穴位常規(guī)消毒清潔干燥后，將滅菌方便撳針（針行牌0.25mm×2mm）垂直埋入上述穴位，加以膠布固定，即刻讓患者作吞咽動(dòng)作，如感到吞咽時(shí)的不適點(diǎn)，即是阿是穴，在阿是穴埋針，留針持續(xù)24h，1次/2d，兩周為一個(gè)療程，連續(xù)治療兩個(gè)療程。

1.3 評(píng)定方法 兩組患者均于治療前和治療兩個(gè)療程后采用洼田飲水試驗(yàn)和藤島吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)吞咽程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。（1）洼田飲水試驗(yàn)［4］：患者取端坐位，喝下30ml溫開水，觀察患者飲水過程及嗆咳情況。Ι級(jí)：能一次飲下，且不嗆咳。Ⅱ級(jí)：分兩次飲下，且不嗆咳。Ⅲ級(jí)：能一次飲下，但有嗆咳。Ⅳ級(jí)：分≥2次咽下，有嗆咳。Ⅴ級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部飲下。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗(yàn)評(píng)定>Ⅲ級(jí)；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅱ級(jí)；顯效：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ι級(jí)。（2）藤島一郎評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［5］：其評(píng)分0~10分，10分表示正常吞咽，分?jǐn)?shù)越低表示吞咽障礙程度越嚴(yán)重。具體內(nèi)容如下：1分為不適合任何吞咽訓(xùn)練，完全不能經(jīng)口進(jìn)食；2分為僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，不能經(jīng)口進(jìn)食；3分為可進(jìn)行攝食訓(xùn)練，不可能經(jīng)口進(jìn)食；4分為在安慰下可少量進(jìn)食，但仍需靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；5分為可經(jīng)口進(jìn)食1~2種食物，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；6分為可經(jīng)口進(jìn)食3種食物，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；7分為可經(jīng)口進(jìn)食3種食物，不需靜脈營(yíng)養(yǎng)；8分為除特別難咽的食物外，均于經(jīng)口進(jìn)食；9分為可經(jīng)口進(jìn)食，但需臨床觀察指導(dǎo)；10分為攝食和吞咽能力正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。其中治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，差值采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢測(cè)，組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定結(jié)果 見表2。

表2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)比較（n）

2.2 藤島吞咽功能評(píng)分結(jié)果比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后吞咽障礙評(píng)分比較（x±s）

3 討論

腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制是由于卒中后引起舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的損害，而導(dǎo)致延髓反射功能異常，喉反射延遲及與吞咽相關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低，從而導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生，使口內(nèi)食物不能自主地輸送至食管內(nèi)完成吞咽過程。既往對(duì)吞咽障礙西醫(yī)多采用一些被動(dòng)支持療法，目前臨床上治療主要有吞咽功能訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）等。吞咽功能訓(xùn)練可通過反復(fù)刺激咽部神經(jīng)，經(jīng)腦干反射使咽部肌肉形成有效的吞咽運(yùn)動(dòng)模式，從而使咽部肌群運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和靈活性加強(qiáng)。但吞咽功能訓(xùn)練因其治療周期長(zhǎng)，常配合其他的康復(fù)方法促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。而神經(jīng)肌肉電刺激療法是近些年出現(xiàn)的治療吞咽障礙的康復(fù)技術(shù)，其通過一定強(qiáng)度的電刺激來(lái)刺激咽部肌肉，以誘發(fā)和促進(jìn)肌肉收縮，達(dá)到改善和恢復(fù)咽喉部肌肉的運(yùn)動(dòng)功能，并以重建吞咽反射的大腦皮質(zhì)控制功能，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能重組。其治療吞咽障礙的有效性和安全性已得到證實(shí)。這兩種康復(fù)治療方法已得到臨床康復(fù)醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)所致吞咽障礙，癥在咽，病在腦，要治以“疏經(jīng)通絡(luò)，醒腦開竅”。尤其是近年來(lái)針刺療法在腦卒中后吞咽障礙的治療中取得較大進(jìn)展，且療效不俗，臨床治療中多采用針刺法結(jié)合其他康復(fù)手段進(jìn)行治療。但針刺方法均不能有效地與吞咽功能訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)撳針埋針配合神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙鮮有報(bào)道，本科室運(yùn)用撳針埋針治療此病得到較多臨床治愈案例。撳針埋針屬于皮內(nèi)針的一種，是古代針刺留針方法的發(fā)展，用時(shí)將針體嵌入皮下用膠布固定，理論上通過撳針埋針治療給皮膚和絡(luò)脈產(chǎn)生持續(xù)（24h）而穩(wěn)定的針刺刺激，其機(jī)理是擴(kuò)張血管，改善腦部血流灌注，提高腦細(xì)胞的興奮性，通過對(duì)中樞神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)吞咽反射的重建和吞咽功能的恢復(fù)。而局部取穴撳針埋針治療，直接持續(xù)地刺激吞咽肌群，達(dá)到肌肉收縮改善咽喉及局部其他器官的血液循環(huán)的作用。廉泉穴、夾廉泉穴、翳風(fēng)穴均為咽喉處重要穴位，其下深部為下頜舌骨肌、舌肌、舌下神經(jīng)等，此穴位撳針埋針后將給予持續(xù)刺激有促進(jìn)吞咽肌群的收縮。頸夾脊穴接近延髓吞咽反射中樞，可通利咽竅，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。且埋針期間不影響患者的日?；顒?dòng)，可與咀嚼吞咽等活動(dòng)相結(jié)合，可隨時(shí)有效地配合吞咽功能訓(xùn)練，增強(qiáng)行氣活血，通經(jīng)活絡(luò)，提高吞咽功能，促進(jìn)吞咽障礙的恢復(fù)。

［1］ 竇祖林.吞咽障礙評(píng)估與治療.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:282.

［2］ 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志,1996,29:379-380.

［3］ 王擁軍.卒中單元.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2004:2.

［4］ 大西幸子,孫啟良.攝食吞咽障礙實(shí)用技術(shù).北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2000:7-18.

［5］ 藤島一郎.腦卒中的攝食咽下障礙.東京:醫(yī)齒藥出版株式會(huì)社,1999:87.

ObjectiveTo observe the effect of press-needle embedding treatment on dysphagia in stroke patients.Methods80 patients with dysphagia after stroke were randomly divided into treatment group and control group. 40 patients in each group were given conventional treatment and swallowing training. In the control group，the patients were treated with neuromuscular electrical stimulation. The treatment group was supplemented with press-needle embedding therapy. 2 groups were evaluated on the bases of water-swallowing test and swallowing function evaluation criteria before the treatment and after 2 treatment periods.ResultsThe swallowing function of the two groups were improved after treatment（P<0.05）. There were signifi cant differences between water-swallowing test and swallowing function evaluation criteria in the two groups before and after treatment（P<0.05）.ConclusionPress-needle embedding combined with neuromuscular electrical stimulation and swallowing function training for dysphagia after stroke can signifi cantly improve patients' swallowing function and further improve the clinical curative effect.

Press-needle Embedding Neuromuscular electrical stimulation Dysphagia

杭州市衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014A29）

310009 杭州市第三人民醫(yī)院