益氣養(yǎng)陰法治療DHF合并心房顫動的臨床療效觀察

錢承嗣 孫燕* 盛春華 陸一梅 周甜 金強(qiáng)

益氣養(yǎng)陰法治療DHF合并心房顫動的臨床療效觀察

錢承嗣 孫燕* 盛春華 陸一梅 周甜 金強(qiáng)

目的探討益氣養(yǎng)陰法聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療舒張性心力衰竭（DHF）合并心房顫動的臨床療效。方法將85例DHF合并心房顫動的患者隨機(jī)分為兩組，觀察組45例，對照組40例，兩組患者均予以常規(guī)西醫(yī)治療，同時觀察組加以益氣養(yǎng)陰法治療，療程均設(shè)為4周。治療前后對兩組患者進(jìn)行NYHA心功能分級，進(jìn)行6min步行試驗（6MWT），測定分析血清同型半胱氨酸（HCY）和血漿B型腦利鈉肽（BNP）的變化情況，采用彩色多普勒超聲觀測心臟舒張功能指標(biāo)的改變情況。結(jié)果觀察組心功能NYHA分級及6MWT距離，BNP及HCY均得到明顯改善（P<0.0001），與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），心臟超聲顯示觀察組二尖瓣E峰值（左室舒張早期流速峰值）、A峰值（左室舒張晚期流速峰值）、E/A比值、左房內(nèi)徑（LAD）和射血分?jǐn)?shù)均有改善，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論益氣養(yǎng)陰法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可有效改善心功能相關(guān)指標(biāo)，降低房顫再發(fā)及房顫并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。

益氣養(yǎng)陰法 舒張性心力衰竭 心房顫動

舒張性心力衰竭（DHF）是臨床上常見的心臟收縮功能正常的心力衰竭，臨床診療中，心房顫動（AF）常作為其并發(fā)癥伴隨出現(xiàn)，DHF合并心房顫動的發(fā)病率呈日漸上升趨勢，2010年，在歐洲>55歲的成人中發(fā)病患者數(shù)為880萬，預(yù)計在2060年將達(dá)到1790萬［1］。因此尋找有效的預(yù)防及治療該病的策略已成為臨床研究的熱點，中醫(yī)辨證診療中，DHF合并房顫屬于“胸痹”、“心悸”、“怔忡”、“水腫”等研究范疇，近年來傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展對其病理生理的理解更加深入從而發(fā)揮了其特有的優(yōu)勢，益氣養(yǎng)陰法結(jié)合西藥治療在臨床上受到重視，本文通過中西醫(yī)結(jié)合療法治療觀察85例DHF合并房顫患者的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 85例DHF合并心房顫動的患者，通過查閱隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組。觀察組 45例，其中轉(zhuǎn)復(fù)后的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫8例；男23例，女22例；平均年齡（73.23±5.48）歲。平均病程（3.12±1.20）年。平均心功能分級（3.1±0.5）級。對照組40例，其中轉(zhuǎn)復(fù)后的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫6例；男22例，女18例；平均年齡（73.56±4.92）歲。平均病程（3.48±1.48）年；平均心功能分級（3.0±0.3）級。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《慢性心力衰竭診斷治療指南》［2］。①具有典型的心力衰竭癥狀及體征。②左心室射血分?jǐn)?shù)>45%（LVEF>45%），左心內(nèi)徑正常范圍。③心臟彩超提示左心室舒張功能出現(xiàn)異常。④心臟彩超檢查排除心臟瓣膜疾病，同時排除肥厚型心肌病、心包疾病以及限制性心肌病等。房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)：心電圖或24h動態(tài)心電圖顯示“P”波消失，代以振幅、間距、形態(tài)絕對不規(guī)整的“f”波，頻率維持在350~600次/min，QRS 波為室上型，R-R絕對不規(guī)整。房顫分3類：持續(xù)性房顫、陣發(fā)性房顫和永久性房顫。（2）中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：按照2002年制訂的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］：氣短、心悸、胸悶、自汗、倦怠乏力、脘腹?jié)M悶、唇甲青紫、頭暈?zāi)垦?、雙下肢浮腫、唇甲青紫、苔象白膩、質(zhì)暗淡、脈細(xì)沉或結(jié)代。符合以上2個相關(guān)癥象，年齡60~80 歲，NYAH心功能分級Ⅰ~Ⅲ 級，排除收縮性心力衰竭者。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：同時符合中西醫(yī)對于DHF及心房顫動的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>80歲，伴有惡性心律失常者：如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、 扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、陣發(fā)性室性心動過速等；半年來有急性冠脈綜合征或腦卒中的患者；感染嚴(yán)重患者；缺氧或二氧化碳潴留導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂難以糾正者；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)病者；心臟瓣膜病導(dǎo)致房顫患者；于住院前已行抗凝和抗心律失常及緩解心力衰竭等治療者。

1.4 治療方法 對照組予以常規(guī)西醫(yī)療法治療，糾正DHF： 包括使用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），利尿藥（螺內(nèi)酯或呋塞米），β受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑等。房顫治療：抗凝治療，轉(zhuǎn)復(fù)后的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫給予普羅帕酮或胺碘酮控制節(jié)律防止復(fù)發(fā)；對于永久性房顫給予β受體阻滯劑或地高辛控制心室率。觀察組在對照組常規(guī)西醫(yī)療法的基礎(chǔ)上加用自擬益氣養(yǎng)陰法中藥方：（黃芪 10g、川芎 10g、人參 10g、丹參 13g、熟地黃 18g、麥冬 15g、五味子 10g、葶藶子 10g、炙甘草14g），1劑/d，100ml/次，3次/d，煎服。療程4周，單個療程結(jié)束后對療效進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.5 觀察指標(biāo) 治療前后對兩組患者進(jìn)行6min步行試驗（6MWT）并且予以心功能NYHA分級評估；治療前后采集晨起空腹靜脈血測定血清中同型半胱氨酸（HCY）和血漿B型腦利鈉肽（BNP）含量進(jìn)行分析，彩色多普勒心臟超聲（ATL HDI 3000超聲心動圖，美國）測定二尖瓣E峰值（左室舒張早期流速峰值）、A峰值（左室舒張晚期流速峰值）、測定E/A比值、左房內(nèi)徑（LAD）和射血分?jǐn)?shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者心功能NYHA分級變化及6MWT結(jié)果變化 見表1。

表1 治療前后兩組患者NYHA心功能分級及6MWT變化（x±s）

2.2 治療前后兩組患者BNP及HCY的改變 見表2。

表2 治療前后房顫患者BNP及HCY改變（x±s）

2.3 治療前后心超檢查兩組患者相關(guān)心功能指標(biāo)的改變 見表3。

表3 治療前后兩組患者的心超指標(biāo)的改變（x±s）

3 討論

DHF是一種收縮功能正常，而心室舒張功能受限或心室松弛功能出現(xiàn)異常而導(dǎo)致的心力衰竭，DHF的典型病理特征為心肌丟失或心肌功能不全，但是其心功能分級與心衰表現(xiàn)的程度常不相符。最近5年的流行病學(xué)統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)：DHF合并房顫的發(fā)病率逐漸增高，其中老年女性的DHF的發(fā)病率高于收縮性心力衰竭（SHF），同時大多數(shù)SHF患者并發(fā)DHF［4］。

DHF的病理特征也會誘發(fā)心房顫動的發(fā)生，近30%新發(fā)的DHF患者伴有心房顫動，心房顫動屬于臨床上常見的一種心律失常，房顫導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂增加了心血管事件的發(fā)生率，同樣也加重了DHF的癥狀，形成惡性循環(huán)。心力衰竭與心房顫動存在相同的危險因素，兩者之間相互誘導(dǎo)，兩者之間除糖尿病、高血壓等慢性病的相關(guān)危險因素外，還牽涉神經(jīng)內(nèi)分泌、電生理、超微結(jié)構(gòu)等的相關(guān)作用因素。DHF發(fā)生時，心房有效不應(yīng)期變短，心房復(fù)極不均一，房間傳導(dǎo)出現(xiàn)阻滯，而腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS系統(tǒng)）以及交感神經(jīng)等神經(jīng)內(nèi)分泌的激活加重了房顫的發(fā)生。房顫也通過重塑心肌細(xì)胞外基質(zhì)，心肌細(xì)胞膜內(nèi)鈣離子超載損害了心臟的舒張功能。

因其相同的病理損害特征，DHF和心房顫動可作為相互之間的預(yù)測因子。DHF并發(fā)心房顫動以其在臨床上的高發(fā)病率和病死率促進(jìn)了對其開發(fā)新的治療方案的研究。DHF合并房顫的西醫(yī)常規(guī)處理方式是分別處理，通過β受體阻滯劑、ACEI或ARB、利尿劑等糾正DHF；通過介入干預(yù)、抗凝、控制室率及節(jié)律治療房顫。然而本病的病理生理機(jī)制復(fù)雜且心臟器質(zhì)性損傷及改變明顯，因此通過中西醫(yī)結(jié)合的治療方式即益氣養(yǎng)陰法聯(lián)合西醫(yī)治療或許可以取得更好的療效。

因此目前臨床上存在較多針對DHF的中西醫(yī)結(jié)合治療研究，張欣等［5］通過益氣養(yǎng)陰活血自擬方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療DHF患者，改進(jìn)患者的心功能，同時降低了血清中IL-6、TNF-α細(xì)胞因子的水平。劉強(qiáng)等［6］通過益心舒膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療DHF合并房顫的患者，結(jié)果顯示觀察組療效顯著，同時也抑制了血清中IL-6、 TNF-α等炎癥因子的相關(guān)表達(dá)。常晟［7］通過益氣養(yǎng)陰活血法明顯提升了DHF患者的中醫(yī)癥候療效積分，同時降低了BNP數(shù)值以及半年后的病死率和再住院率。結(jié)合以上的研究，本資料也通過益氣養(yǎng)陰自擬方聯(lián)合西醫(yī)療法治療DHF合并房顫患者，以其益氣養(yǎng)陰方中的人參、黃芪發(fā)揮補(bǔ)氣、生津滋陰的療效，川芎、丹參等發(fā)揮活血、通暢血脈的作用。

本資料結(jié)果顯示益氣養(yǎng)陰活血法聯(lián)合西醫(yī)療法可改善患者的心功能分級，提高患者的6min步行距離，既提高患者的心功能及運動耐量、降低BNP及HCY數(shù)值，且提升心臟的舒張功能，尤其是左房內(nèi)徑LAD顯著降低。

綜上所述，益氣養(yǎng)陰法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可有效改善心功能相關(guān)指標(biāo)，降低房顫再發(fā)及房顫并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，值得臨床推廣。

［1］ Krijthe BP, Kunst A, Benjamin EJ, et al. Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2006. Eur Heart J, 2013, 34: 2746-2751.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志, 2007, 35(12): 1076-1095.

［3］ 中華人民共和國.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則. 北京: 中國醫(yī)藥科技出版社, 2002: 79-81.

［4］ Aurigemma Gp, Caasch WH. Clinical practice: diastolic heart failure. N Engl J Med, 2004, 351: 1097-1105.

［5］ 張欣, 張志明. 益氣養(yǎng)陰活血法治療充血性心力衰竭80例臨床觀察. 甘肅醫(yī)藥, 2014, 33(4): 241-243.

［6］ 劉強(qiáng), 徐志, 毛威. 益心舒膠囊治療心房顫動合并舒張性心力衰竭患者的療效. 中國新藥與臨床雜志, 2011, 30(10): 766-770.［7］ 常晟. 益氣活血養(yǎng)陰法對舒張性心力衰竭的療效觀察.遼寧: 遼寧中醫(yī)藥大學(xué), 2014.

ObjectiveTo explore the clinical curative effect of supplementing Qi and nourishing Yin method combined with conventional western medicine treatment in the patients with diastolic heart failure complicated with atrial fi brillation.Methods85 patients with diastolic heart failure and atrial fi brillation were randomly divided into two groups，45 cases in the treatment group，40 cases in the control group，two groups of patients were treated with conventional Western medicine，and the treatment group was treated with supplementing Qi and nourishing Yin method，the course of treatment was 4 weeks. Before and after treatment with carvedilol，NYHA class，6 minutes walk test，measurement and analysis of the changes of serum homocysteine（Hcy），plasma B-type brain natriuretic peptide（BNP）and observation of cardiac diastolic function indexes by color Doppler ultrasound.ResultsIn the treatment group，heart function（NYHA）and 6 minutes walk test，BNP and Hcy were signifi cantly improved（P<0.0001） compared to the control group，the difference was statistically significant（P<0.01）.In the treatment group the cardiac ultrasound showed mitral E peak（left ventricular diastolic early peak velocity），A peak（left ventricular diastolic late peak velocity），E / A ratio，left atrial diameter（LAD）and shoot ejection fraction are improved compared with the control group，it was statistically signifi cant.ConclusionSupplementing Qi and nourishing Yin combined with conventional western therapy can effectively improve the heart function indexes and reduce the atrial fi brillation recurrence or reduce the risk of atrial fi brillation occurred.

Supplementing Qi and nourishing Yin Diastolic heart failure Atrial fi brillation

浙江省嘉興市2015年科技計劃項目［嘉科綜（2015）70號］

314000 浙江省榮軍醫(yī)院心血管內(nèi)科

*通信作者