經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)出血的影響因素探究及處理方法

王輝 黃汀 張顯軍 蔡永健 柯莽*

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)出血的影響因素探究及處理方法

王輝 黃汀 張顯軍 蔡永健 柯莽*

目的經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）是現(xiàn)階段治療上尿路結(jié)石較為有效的一種手術(shù)方式，而出血則是PCNL手術(shù)的最常見并發(fā)癥。本文探討PCNL出血的相關(guān)影響因素，并對PCNL手術(shù)出血患者的處理方法進行總結(jié)。方法回顧性分析2011年1月至2015年12月接受PCNL的1610例上尿路結(jié)石患者的臨床資料。將其按照是否發(fā)生術(shù)中或術(shù)后大出血分為出血組（43例）和未出血組（1567例），比較兩組間性別、泌尿道感染、合并高血壓、腎積水程度、結(jié)石位置等是否存在差異，分析術(shù)中或術(shù)后是否大出血的影響因素及其作用大小，并總結(jié)出血組43例患者的處理方法及結(jié)果。結(jié)果出血組與未出血組的性別、腎積水程度、術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)是否出血受術(shù)中出血量（OR=1.003）、腎積水程度（OR=0.393）、性別影響（OR=0.249），影響作用依次減小。結(jié)論PCNL是否并發(fā)大出血與術(shù)中出血量、腎積水程度、性別有關(guān)，術(shù)中出血量大、腎無積水或輕度積水、男性患者更有并發(fā)大出血的傾向。介入栓塞止血及開放止血是處理PCNL手術(shù)并發(fā)大出血的有效方法。

經(jīng)皮腎鏡 碎石取石術(shù) 出血 影響因素 處理方法

泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率高，可達2%~3%，上尿路結(jié)石發(fā)病率高于下尿路結(jié)石［1］。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）作為當(dāng)前常見的一種處理上尿路結(jié)石的手術(shù)方式之一，具有創(chuàng)傷小、效率高、恢復(fù)快、可以分期進行手術(shù)等優(yōu)勢，但同時也伴隨出血、感染、周圍臟器損傷等并發(fā)癥。腎臟血供充分，平均每分鐘約200ml血液流經(jīng)雙側(cè)腎臟，因此出血是PCNL最常見并發(fā)癥，國外術(shù)后大出血的發(fā)生率報道為2.5%~3.0%［2］，目前尚無明確統(tǒng)一的處理方法。因此，探究影響PCNL發(fā)生大出血的影響因素，并總結(jié)處理經(jīng)驗將會對以后手術(shù)方式的選擇及大出血的處理有所幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2011年1月至2015年12月在本院接受PCNL的上尿路結(jié)石患者的臨床資料，排除資料不完整的病例，共計1610例，其中男1062例，女548例；年齡14~87歲，平均年齡（52.8+12.1歲）；腎結(jié)石1234例，輸尿管上段結(jié)石107例，腎合并輸尿管上段結(jié)石170例；腎鑄型結(jié)石177例，合并馬蹄腎結(jié)石7例，合并雙腎盂畸形5例；85例建立2個碎石通道，1526例建立1個碎石通道；將術(shù)中急性失血量>800~1200ml即視為大出血，約占人體血液總量20%~30%［3］，患者術(shù)后急性出血量>400ml，慢性出血>800ml，即視為術(shù)后大出血。43例合并大出血，包括5例術(shù)中大出血及38例術(shù)后大出血。將合并出血病例及未合并出血病例分為不同兩組：出血組（43例）和未出血組（1567例）。

1.2 手術(shù)方法 （1）PCNL：麻醉達成后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)尿道放置膀胱鏡，于輸尿管口插入F5輸尿管導(dǎo)管約27cm，如遇梗阻則插入至梗阻部位。更換至俯臥位，超聲定位下做小切口，穿刺針穿刺至目標(biāo)腎盞內(nèi)，置入安全導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入一步式恥骨上導(dǎo)入器，抽出內(nèi)芯，輸尿管鏡進入導(dǎo)入器鞘內(nèi)觀察確認鞘位于腎盞內(nèi)，置入擴張球囊，球囊加壓至13個標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，置入可剝脫鞘，退出球囊，置入腎鏡，觀察結(jié)石、積水情況，予鈥激光擊碎結(jié)石后取出，探查有無殘留，置入D-J管于輸尿管內(nèi)，放置雙腔導(dǎo)尿管作造瘺，絲線縫合切口固定腎造瘺管。如遇術(shù)中出血量較大，視野不清，則暫停手術(shù)，可予放置腎造瘺管夾管數(shù)分鐘后觀察出血情況，或擇期行二期碎石

取石術(shù)。（2）腎動脈造影、栓塞術(shù)：患者取仰臥位，選擇右側(cè)腹股溝韌帶中點下2cm處為穿刺點，常規(guī)消毒皮膚，鋪巾，2%利多卡因2ml于穿刺點逐層麻醉，麻醉成功后，取5F穿刺針穿刺股動脈成功，拔除針芯，見血液噴射，進導(dǎo)引鋼絲，交換成導(dǎo)管鞘，予肝素溶于生理鹽水10ml，進導(dǎo)管，將導(dǎo)管置于患側(cè)腎動脈造影，觀察有無囊狀突起或造影劑外滲等，微導(dǎo)管超選至目標(biāo)動脈，以彈簧圈栓塞，再次造影動脈瘤不再顯影，術(shù)后拔管壓迫止血15min，消毒，加壓包扎，平臥24h，右下肢制動12h，三日不浴。（3）開放手術(shù)止血：如術(shù)中或術(shù)后出血難以控制，尤其出現(xiàn)血壓下降等情況，可先嘗試介入止血，也可直接行開放性手術(shù)進行探查及止血、取石。麻醉達成后，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取十二肋間下切口，切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，向前推開腹膜，打開Gerota筋膜，探查患側(cè)腎有無活動性出血，清除腎周血腫和腎內(nèi)積血，探查出血點，取出殘余結(jié)石，全層縫扎腎臟穿刺通道止血。如需取石，沿腎盂表面，用直角鉗鈍性分離腎竇脂肪，縱行切開腎盂或輸尿管，取出結(jié)石，自切口放置D-J管，縫合腎盂或輸尿管切口，逐層縫合肌肉、皮膚。如遇開放手術(shù)止血仍困難，可進一步行患側(cè)腎切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。采用χ2檢驗、LMN秩和檢驗分別對計數(shù)自變量、計量自變量的組間差異進行比較分析，采用多因素Logistic回歸分析自變量與因變量的相關(guān)性以及自變量的作用大小，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前相關(guān)資料分析 見表1。

表1 術(shù)前有關(guān)因素組間并發(fā)出血率的差異性分析（n）

2.2 術(shù)中操作分析結(jié)果比較出血組與未出血組兩組間建立的碎石通道個數(shù)、穿刺的目的腎盞的選擇有無統(tǒng)計學(xué)差異，并比較38例術(shù)后出血病例與未出血組的術(shù)中出血量有無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)中出血量為偏態(tài)分布的計量資料，以四分位數(shù)間距表示，使用LMN秩和檢驗進行統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 術(shù)中有關(guān)因素組間并發(fā)出血率的差異性分析

2.3 術(shù)中或術(shù)后出血分析結(jié)果5例術(shù)中大出血中，1例術(shù)中出血嚴重，改開放手術(shù)止血，腎組織質(zhì)地脆，故予行患側(cè)腎切除術(shù)；1例術(shù)中出血嚴重，改開放手術(shù)止血并予腎盂切開取石。38例術(shù)后大出血中，1例術(shù)后在蘇醒室中大出血，急診行腎動脈造影，見造影劑外滲，動脈栓塞止血失敗，改開放手術(shù)止血。將并發(fā)大出血類型分為4種類型［4］：Ⅰ型急促型，術(shù)中或術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生大出血，常有失血性休克表現(xiàn)，多為腎動脈較大分支損傷導(dǎo)致；Ⅱ型間歇型，通常間隔幾天發(fā)作1次，發(fā)作時尿液顏色明顯加深，形成血凝塊，間歇期間尿液呈淡紅色或清亮，多為假性動脈瘤或動靜脈瘺形成；Ⅲ型緩慢持續(xù)型，術(shù)后每天尿液顏色時深時淺，血紅蛋白逐漸下降，多為腎臟小動脈損傷。有人認為應(yīng)加入Ⅳ型：遲發(fā)型，術(shù)后尿液顏色較淡或清亮，排便后或拔除腎造瘺管時突然出現(xiàn)大出血，常發(fā)生于手術(shù)1周以后，多為損傷血管血痂脫落引起。本組資料顯示Ⅰ型5例，Ⅱ型5例，Ⅲ型10例，Ⅳ型23例。出血患者中11例出現(xiàn)血流動力學(xué)改變，出血患者血紅蛋白下降（47.29±17.56）g/L，16位出血患者輸注紅細胞懸液或血漿。出血患者中，33例行DSA檢查，占總?cè)藬?shù)的2%。18例發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤，8例發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺，4例造影未發(fā)現(xiàn)明顯異常，1例栓塞術(shù)后仍有明顯出血，行二次造影未發(fā)現(xiàn)明顯異常，2例見造影劑明顯滲出，栓塞失敗。栓塞后止血成功的患者止血時間（3.3±3.8）d，其中17例在介入術(shù)后24h內(nèi)尿色轉(zhuǎn)為淡紅色或轉(zhuǎn)清。33例行DSA檢查的患者術(shù)后1周左右復(fù)查腎功能較術(shù)前無明顯變化，無病例出現(xiàn)栓塞后綜合癥。

2.4 出血率時間變化趨勢 本院自2009年起開展PCNL手術(shù)，手術(shù)量逐年增大，統(tǒng)計2011年~2015年本科行PCNL手術(shù)數(shù)量及出血率變化情況，見表3。

表 3 2011~2015年本院PCNL手術(shù)術(shù)后出血情況匯總表（n）

2.5 并發(fā)出血與影響因素的相關(guān)性分析 logistic分析結(jié)果顯示并發(fā)術(shù)后出血影響因素的Logistic回歸方程應(yīng)包括性別、積水程度、術(shù)中出血量（P值分別為0.007、<0.001、<0.001；回歸系數(shù)分別為-1.392、-0.935、0.003；常數(shù)項-1.354；OR值分別為0.249、0.393、1.003），即術(shù)中出血量對并發(fā)術(shù)后出血影響最大（術(shù)中出血量多者并發(fā)術(shù)后出血的可能性大于術(shù)中出血量少者），其次為積水程度（無積水患者或輕度積水患者并發(fā)術(shù)后出血的可能性大于積水程度較重的患者），此外男性患者并發(fā)術(shù)后出血的可能性大于女性患者。

3 討論

PCNL手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)現(xiàn)已在各級醫(yī)院廣泛開展，其創(chuàng)傷小，效率高，恢復(fù)快的優(yōu)勢顯而易見，但出血作為其常見手術(shù)并發(fā)癥現(xiàn)階段并無明確統(tǒng)一且有效的處理辦法。因此探究PCNL手術(shù)出血的危險或保護因素，從而盡可能縮小PCNL手術(shù)并發(fā)出血的可能性，并總結(jié)處理PCNL手術(shù)出血的方法及經(jīng)驗，對于未來更好的開展PCNL手術(shù)具有重要意義。

術(shù)中出血量對并發(fā)術(shù)后出血影響最大，術(shù)中出血量大的病例手術(shù)并發(fā)出血可能性大。引起出血的直接原因常為穿刺或碎石取石過程中損傷腎段，葉動、靜脈，葉間動、靜脈，弓形動脈引起出血，出血組中33例行DSA檢查，18例發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤，8例發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺，2例見造影劑明顯滲出。部分穿刺或碎石取石過程中血管的損傷在術(shù)中即表現(xiàn)出來，即為損傷血管的出血，因此術(shù)中出血量較大預(yù)示腎內(nèi)血管的損傷，術(shù)中出血量較大的病例并發(fā)出血的可能性也大。作者在手術(shù)操作過程中應(yīng)盡量從腎Brodel無血管區(qū)穿刺，避開弓形動脈以上腎血管走形，使用“經(jīng)腎盞穹窿－盞頸軸線兩步穿刺法”，在碎石過程中避免擺動幅度過大引起機械地撕破腎實質(zhì)或腎盞頸，損傷腎段或葉動、靜脈引起出血，必要時可行多通道碎石取石術(shù)。

無積水患者或輕度積水患者并發(fā)術(shù)后出血的可能性大于積水程度較重的患者。積水程度重的腎臟實質(zhì)較薄，腎臟血供也相對減少，操作時對腎皮質(zhì)及其與集合系統(tǒng)交界處血管的損傷的可能性相對減小。此外，相對于積水較少的病例，較明顯的腎積水在穿刺時難度較相對小，對于穿刺的目標(biāo)腎盞判定更明確，更容易成功，因此腎積水嚴重的患者手術(shù)并發(fā)出血的可能性較小。Tepeler A等［5］采用球囊擴張法建立通道，其研究也認為腎皮質(zhì)厚薄同術(shù)后出血量呈負相關(guān)。Wang Y等［6］也認為術(shù)前無腎積水的患者更容易出現(xiàn)嚴重的腎臟出血。但熊海云等［7］認為，輕度和重度腎積水術(shù)后失血量可能要大于中度腎積水。

男性患者并發(fā)術(shù)后出血的可能性大于女性患者。泌尿外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗也是影響PCNL手術(shù)出血的一個潛在因素?，F(xiàn)階段對于PCNL手術(shù)出血尚無明確、統(tǒng)一的處理方法。對于術(shù)中大出血，可采用放置腎造瘺管，充盈球囊壓迫止血，數(shù)分鐘后觀察有無出血，如出血嚴重，難以控制，甚至出現(xiàn)血流動力學(xué)改變，則可轉(zhuǎn)開放手術(shù)徹底止血，并可行切開取石，本組病例中5例術(shù)中大出血，2例經(jīng)壓迫止血后出血得到控制，繼續(xù)行PCNL手術(shù)，1例行急診腎動脈造影，造影劑外滲明顯，栓塞失敗，后轉(zhuǎn)開放手術(shù)止血，另2例行開放手術(shù)止血。本院在患者術(shù)后反復(fù)出血或持續(xù)鮮紅色血尿，血紅蛋白進行性下降時，認為保守治療無效，行腎動脈造影、栓塞術(shù)。本組病例中33例行腎動脈造影檢查，26例栓塞止血成功，3例栓塞失敗，栓塞成功率89.7%，4例造影未發(fā)現(xiàn)明顯異常。對于腎動脈造影未見異常的病例，對可疑出血血管采用明膠海綿進行小范圍栓塞。趙藝蕾等提出，在腎動脈造影術(shù)前行可CTA檢查，將CTA檢查作為首選診斷方法，將腎動脈造影、栓塞術(shù)作為首選治療方法，可減少對患者的損傷及節(jié)約醫(yī)療資源［7］。如腎動脈造影、栓塞術(shù)后仍有活動性出血表現(xiàn)，必要時可行二次腎動脈造影、栓塞術(shù)。如出血難以控制，或短時間出現(xiàn)血流動力學(xué)改變，可行開放手術(shù)止血。

綜上所述，PCNL手術(shù)術(shù)中出血量多者并發(fā)術(shù)后出血的可能性大于術(shù)中出血量少者，無積水患者或輕度積水患者并發(fā)術(shù)后出血的可能性大于積水程度較重的患者，男性患者并發(fā)術(shù)后出血的可能性大于女性患者，泌尿外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗的積累可減少PCNL手術(shù)出血的可能性。對于PCNL手術(shù)并發(fā)出血的患者可適時地予對癥治療，行腎動脈造影、栓塞術(shù)，以及開放手術(shù)止血。

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Objective Percutaneous nephrolithotomy（PCNL）is a efficient surgical option for upper urinary calculi at this stage，and bleeding is the most common complication of PCNL. Our study identifi ed the risk factors predicting severe hemorrhage in PCNL，and summarized the treatment of severe hemorhage in PCNL.MethodsA retrospective study was made on 1610 cases with upper urinary tract stone that had undergone PCNL in our hospital between January 2011 and December 2015. We divided the cases into two groups according to whether severe hemorrhage.Data on patients who experienced severe hemorrhage（43 cases）were compared with other patients（1567 cases）used statistical analysis，and we made a summary of the treatment and results of 43 cases experienced severe hemorhage in PCNL.ResultsThe differences of the blood loss in operation（OR=1.003），the level of hydronephrosis（OR=0.393）and gender（OR=0.249）were signifi cant（P<0.05），and their affecting degree minished in order.ConclusionThe blood loss in operation，the level of hydronephrosis and gender are risk factors for severe hemorrhage. The patients with more blood loss in operation，with lighter degree of hydronephrosis and male patients are more likely to suffer severe renal bleeding.Selective renal artery embolization therapy and open hemostasis are effective methods to deal with massive hemorrhage after PCNL operation.

Percutaneous nephrolithotomy Masive hemorhage Affecting factors Treatment method

317000 浙江省臨海市第一人民醫(yī)院（王輝）317000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺州醫(yī)院（黃汀 張顯軍 蔡永健 柯莽）

*通信作者