首發(fā)肺外表現(xiàn)的肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的影像及病理相關(guān)性分析

應(yīng)希旺 劉元順 顧超 李亞清* 嚴(yán)建平

首發(fā)肺外表現(xiàn)的肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的影像及病理相關(guān)性分析

應(yīng)希旺 劉元順 顧超 李亞清* 嚴(yán)建平

目的探討首發(fā)為肺外表現(xiàn)的肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及病理診斷的相關(guān)性，提高對(duì)此類疾病早診斷、早治療的能力。方法回顧性分析41例以神經(jīng)內(nèi)分泌等癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)的原發(fā)性肺癌的臨床相關(guān)資料。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、病理結(jié)果等相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果41例肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要首發(fā)癥狀：腰背痛（21例）、肢體麻木（5例）、腹痛腹脹（3例）、腹股溝腫塊（3例）、吞咽困難（2例）、下頜部腫塊（2例）、四肢乏力（2例）、低鈉血癥（2例）、杵狀指（1例）；影像學(xué)特征：中央型（27例），分葉狀（32例），長(zhǎng)或短毛刺（33例），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（29例）；病理類型：小細(xì)胞肺癌27例，占66%；類癌9例，占22%；肺大細(xì)胞肺癌5例，占12%。結(jié)論肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的首發(fā)肺外臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，活檢組織病理可明確診斷。

肺腫瘤 神經(jīng)內(nèi)分泌瘤 肺外表現(xiàn) 影像學(xué)表現(xiàn) 組織病理

與胃腸道類似，肺是一個(gè)呼吸器官但亦是一個(gè)內(nèi)分泌器官，從主支氣管到肺泡上皮均分布著較多的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞［1-2］，當(dāng)這些細(xì)胞發(fā)生癌變時(shí)，稱之為肺的神經(jīng)內(nèi)分泌癌。而肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是肺腫瘤中相對(duì)少見和特殊的類型，部分肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，更易造成漏診、誤診，本組41例患者中，29例誤診，誤診率高達(dá)70.7%。因此如能早期診斷首發(fā)肺外表現(xiàn)的肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤對(duì)指導(dǎo)臨床診治有較大幫助。本文收集浙江省人民醫(yī)院2005年9月至2014年8月收治的41例首發(fā)肺外表現(xiàn)的肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行相關(guān)分析，旨在進(jìn)一步提高首發(fā)肺外表現(xiàn)的肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組41例患者中，男26例，女15例；年齡51~81歲，平均年齡（63.27±12.41）歲。主要首發(fā)癥狀：腰背痛（21例）、肢體麻木（5例）、腹痛腹脹（3例）、腹股溝腫塊（3例）、吞咽困難（2例）、下頜部腫塊（2例）、四肢乏力（2例）、低鈉血癥（2例）、杵狀指（1例），而無明顯咳嗽、咳痰、呼吸困難等常見的肺部癥狀。

1.2 影像學(xué)特征表現(xiàn) 病灶類型：中央型25例，周圍型16例。病灶部位：左肺19例，右肺17例，雙側(cè)5例。病灶大?。翰≡钭畲髾M徑<1cm者5例，<3cm者18例，<5cm者13例，<10cm者3例，<11cm者2例。病灶密度：26例均勻，15例不均勻。病灶分葉：明顯分葉21例，淺分葉11例，無分葉9例。毛刺：短毛刺22例，長(zhǎng)毛刺11例，無明顯毛刺8例?？张菡鳎?2例具有空泡征，19例不明顯。空洞：10例可見大小不等、內(nèi)壁厚薄不一的空洞，31例未見明顯空洞。鈣化：6例可見小點(diǎn)狀鈣化灶，35例未見明顯鈣化灶?？v膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：有轉(zhuǎn)移者29例，無轉(zhuǎn)移12例。強(qiáng)化方式：中等及以上（CT值增加≥30Hu）30例，未見明細(xì)強(qiáng)化11例。

1.3 病理類型 肺小細(xì)胞肺癌27例，類癌9例，肺大細(xì)胞肺癌5例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首發(fā)肺外表現(xiàn) （1）腰背痛21例、腹痛腹脹3例。首發(fā)肺外表現(xiàn)在肺部癥狀出現(xiàn)前3~10個(gè)月，其中小細(xì)胞肺癌18例，類癌2例，大細(xì)胞肺癌4例。主要表現(xiàn)為胸背部、腰腹部疼痛不規(guī)則的鈍痛，間歇性隱痛不適，自訴體位改變、服止痛片后疼痛稍緩解。（2）腹股溝腫塊3例、下頜部腫塊2例。首發(fā)肺外表現(xiàn)在肺部癥狀出現(xiàn)前2~5個(gè)月，其中小細(xì)胞肺癌4例，類癌1例，主要表現(xiàn)為腹股溝、下頜部漸進(jìn)性增大腫塊，無壓痛。（3）肢體麻木5例。首發(fā)肺外表現(xiàn)在肺部癥狀出現(xiàn)前2~7月，其中小細(xì)胞肺癌2例，類癌2例，大細(xì)胞肺癌1例，主要表現(xiàn)為四肢麻木，以雙上肢為主，1例患者訴偶有輕度疼痛。（4）吞咽困難2例。首發(fā)肺外表現(xiàn)在肺部癥狀出現(xiàn)前5、10個(gè)月，2例都是類癌，主要表現(xiàn)為不明原因的吞咽困難。（5）四肢乏力2例。首發(fā)肺外表現(xiàn)在肺部癥狀出現(xiàn)前2、4個(gè)月，1例小細(xì)胞肺癌，1例類癌，主要表現(xiàn)為四肢無力，腱反射減弱，活動(dòng)后減輕。（6）低鈉血癥2例。首發(fā)肺外表現(xiàn)在肺部癥狀出現(xiàn)前2、3個(gè)月，1例小細(xì)胞肺癌，1例大細(xì)胞肺癌，患者均體檢發(fā)現(xiàn)低鈉血癥，血鈉分別為115mmol/L、120mmol/L。（7）杵狀指1例。首發(fā)肺外表現(xiàn)在肺部癥狀出現(xiàn)前8個(gè)月，為小細(xì)胞肺癌，主要表現(xiàn)為指（趾）末端膨大呈杵狀。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 見表1。

表1 CT影像學(xué)特征（n）

2.3 病理結(jié)果肺小細(xì)胞肺癌27例，類癌9例，肺大細(xì)胞肺癌5例。典型病例見圖1。

圖1 肺癌病理結(jié)果（高倍 HE染色）

3 討論

3.1 肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌首發(fā)肺外表現(xiàn) 肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者可出現(xiàn)支氣管痙攣、陣發(fā)性心動(dòng)過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅等類癌綜合征。但臨床上僅2%的患者出現(xiàn)明顯的內(nèi)分泌紊亂癥狀，且多數(shù)已屬晚期［3］。本組41例患者中有3例出現(xiàn)了明顯的神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀，分別是2例低鈉血癥和1例杵狀指，約占7.3%。杵狀指可能與肺癌瘤體分泌的生長(zhǎng)激素有關(guān)，與肺癌的關(guān)系密切，因此當(dāng)臨床上發(fā)現(xiàn)有不明原因的杵狀指（趾）年齡偏大的患者，應(yīng)及時(shí)做詳細(xì)的肺部檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)肺癌。本組2例低鈉血癥患者起病時(shí)飲食尚可，并無明顯的腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)功能低下等病史，體檢發(fā)現(xiàn)低鈉血癥就診，對(duì)癥治療后低鈉血癥未見明顯好轉(zhuǎn)，肺部X線發(fā)現(xiàn)腫塊，考慮診斷為SIADH（抗利尿激素分泌異常綜合征）。SIADH通常為抗利尿激素異常分泌所致［4］。除低鈉外，可能合并低鉀、低鎂、低鈣等，手術(shù)或化療后部分患者低鈉血癥可見好轉(zhuǎn)。其余肺外表現(xiàn)癥狀并無明顯特異性，腰背部疼痛可能是侵犯脊柱、肩胛骨等引起，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)腫大導(dǎo)致腹股溝腫塊，腫塊或者腫大的淋巴結(jié)壓迫食管引起吞咽困難，腫塊壓迫或者侵犯臂叢神經(jīng)時(shí)引起上肢的麻木，肺癌引起的四肢乏力（癌性肌無力）以四肢近端肌無力多見，抗膽堿藥物療效差，這點(diǎn)區(qū)別于重癥肌無力。3.2 首發(fā)肺外表現(xiàn)的肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的影像學(xué)表現(xiàn) 肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌在密度、大小、分葉、毛刺、強(qiáng)化方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），類癌的發(fā)生部位亦無明顯差異，大細(xì)胞肺癌腫瘤常為周圍型，而小細(xì)胞肺癌多為中央型。肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌密度可以均勻或不均勻，具體為腫塊較小時(shí)密度較均勻，腫瘤較大時(shí)易出現(xiàn)缺血壞死導(dǎo)致密度不均。病灶大部分呈分葉征（32例），主要是腫瘤在各個(gè)方向上腫瘤細(xì)胞分化程度不一，生長(zhǎng)速度不均勻或支氣管、 血管阻擋所致。毛刺征主要是由于腫瘤間質(zhì)血管向瘤外生長(zhǎng)和腫瘤細(xì)胞向周圍蔓延所致。強(qiáng)化方式主要反應(yīng)腫塊的血供情況，30例增強(qiáng)掃描在動(dòng)脈期強(qiáng)化CT值較平掃增加≥30Hu，11例強(qiáng)化不明顯?？v膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移反應(yīng)了病灶的惡性程度，小細(xì)胞肺癌早期易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而大細(xì)胞肺癌和類癌相對(duì)較少。

3.3 首發(fā)肺外表現(xiàn)的肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的病理類型 支氣管肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（bronchopulmonary neuroendocrine tumor，BP-NET）是起源于支氣管黏膜載有嗜銀顆粒的Kulchitsky細(xì)胞，該細(xì)胞具有合成、儲(chǔ)存、分泌肽激素及神經(jīng)胺的能力。免疫組化表達(dá)情況，小細(xì)胞肺癌常用的免疫組化指標(biāo)有Syn、CgA、CD56（N.CAM）、NSE和rrF-1等；類癌Syn、CgA、CD56（NCAM）表達(dá)常呈彌漫強(qiáng)陽性；大細(xì)胞肺癌則主要為CgA、Syn和CD56（N-CAM）等有≥2種呈強(qiáng)陽性。按照2004年WHO分類法相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，可將肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為小細(xì)胞肺癌、類癌（典型和不典型）和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌瘤3種類型［5］。對(duì)9例類癌未進(jìn)行具體分型（典型或不典型）。小細(xì)胞肺癌約占肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌75%~80%［6］，而本組患者中小細(xì)胞肺癌27例，占66%，較文獻(xiàn)報(bào)道略低，小細(xì)胞肺癌以中央型為主，惡性程度高，早期易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較其他類型差。大細(xì)胞肺癌約占肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌6%~12%［7］，本組中5例，占12%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符；影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)大細(xì)胞肺癌多呈周圍型［8］，本組周圍型2例，占40%，可能由于樣本數(shù)量較少引起。大細(xì)胞肺癌異位激素分泌和副癌綜合征較為少見。肺類癌具有少見、惡性程度低、中央分布和預(yù)后較好等特點(diǎn)。影像學(xué)上常與肺的良性病變表現(xiàn)相似，均表現(xiàn)為形狀規(guī)則及界限清楚，淋巴結(jié)腫大少見。

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ObjectiveTo study the correlation between clinical manifestation，imaging features and pathology of pulmonary neuroendocrine carcinomas with extrapulmonary manifestations as the fi rst symptom. In order to improve the ability of early diagnosis and treatment of pulmonary neuroendocrine carcinomas.MethodsA retrospective analysis was used to analyze the clinical data of 41 cases with nerve endocrine symptoms as the fi rst clinical manifestation of primary lung cancer. We analyzed the correlation factors of the clinical manifestations，imaging features and pathological results by statistical methods.ResultsThe first symptom of 41 cases of pulmonary neuroendocrine carcinomas were： backache（21 cases），numbness of limbs（5 cases），abdominal pain（3 cases），inguinal mass（3 cases），dysphagia（2 cases），mandibular mass（2 cases），weakness of limbs（2 cases），hyponatremia（2 cases），acropachia（1 case）.The imaging features of pulmonary neuroendocrine carcinomas were： central type（27 cases），lobulated（32 cases），long or short burr（33 cases），lymphatic metastases（29 cases）.The pathological types of pulmonary neuroendocrine carcinomas were： small cell lung cancer（27 cases，66%），carcinoid（9 cases，22%），large cell lung cancer（5 cases，12%）.ConclusionThe clinical manifestation and imaging features of pulmonary neuroendocrine carcinomas with extrapulmonary manifestations as the fi rst symptom has no specifi city，the defi nitive diagnosis requires lung biopsy.

Lung Neoplasms Neuroendocrine tumor Extrapulmonary manifestations Imaging features Pathology

浙江省公益性技術(shù)應(yīng)用研究計(jì)劃項(xiàng)目（2014C37022）

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（應(yīng)希旺 劉元順 顧超）

310014 浙江省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科（李亞清 嚴(yán)建平）

*通信作者