Orem自護(hù)理論在老年肺癌患者術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中的應(yīng)用

于玲+++姜桂春

[摘要] 目的 探討Orem自護(hù)理論在老年肺癌患者術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2013年1月～2014年12月在遼寧省腫瘤醫(yī)院（以下簡稱“我院”）胸外科住院行肺葉切除術(shù)的293例老年患者作為對照組，對其實施常規(guī)預(yù)防護(hù)理；選擇2015年1月～2016年12月在我院行肺葉切除術(shù)的316例老年患者作為干預(yù)組，應(yīng)用Orem自護(hù)理論進(jìn)行預(yù)防護(hù)理。 結(jié)果 干預(yù)組患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；干預(yù)組患者出院前日常生活活動能力評分和患者滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用Orem自護(hù)理論可以有效預(yù)防老年肺癌患者術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生，提高患者的自理能力，密切護(hù)患關(guān)系，節(jié)省醫(yī)療資源。

[關(guān)鍵詞] Orem自護(hù)理論；老年肺癌患者；靜脈血栓栓塞癥；預(yù)防

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（b）-0144-04

[Abstract] Objective To explore the application of Orem self-care mode on the prevention of venous thromboembolism in elderly patients with lung cancer after operation. Methods 293 elderly surgery patients with lung cancer from January 2013 to December 2014 in Thoracic Department of Liaoning Cancer Hospital & Institute （"our hispital" for short） were set as control group and received routine nursing methods. 316 elderly surgery patients with lung cancer from January 2015 to December 2016 in our hospital were set as intervention group and received Orem self-care mode. Results The incidence of venous thromboembolism in the intervention group was lower than that in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The Activity of Daily Living score and patient′s satisfaction in the intervention group were higher than those in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Orem self-care mode can effectively prevent the occurrence of postoperative venous thromboembolism in elderly patients with lung cancer， improve the self-care ability of patients， close nurse-patient relationship and save medical resources.

[Key words] Orem self-care mode； Elderly patients with lung cancer； Venous thromboembolism； Prevention

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是肺癌患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，年發(fā)病率為40‰～100‰[1]，包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）。國外研究顯示，在未給予預(yù)防措施的前提下約29%的癌癥患者術(shù)后會并發(fā)DVT[2]。因DVT栓子脫落導(dǎo)致的PTE死亡率高達(dá)70%[3]。PTE致死率高且發(fā)病隱匿，60%以上的病例在發(fā)病前無任何征兆[4]，漏診、誤診率高達(dá)60%～80%[5]。故防治VTE，預(yù)防是關(guān)鍵[6]。老年肺癌患者術(shù)前多合并有心肺疾病，手術(shù)造成的創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)等會造成血液流變學(xué)改變，術(shù)后疼痛、體質(zhì)虛弱等又會限制患者早期離床活動，是術(shù)后發(fā)生VTE的高危人群[7]。為有效預(yù)防老年肺癌患者術(shù)后VTE的發(fā)生，遼寧省腫瘤醫(yī)院胸外科（以下簡稱“我科”）自2015年1月份起將Orem自護(hù)理論應(yīng)用于老年肺癌患者術(shù)后VTE的預(yù)防護(hù)理中，充分發(fā)揮患者的主觀能動性，最大限度的幫助患者實現(xiàn)自我護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年12月在我科行肺葉切除術(shù)的老年患者作為對照組，選取2015年1月～2016年12月在我科行肺葉切除術(shù)的老年患者作為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)確診為肺癌；②術(shù)前凝血功能檢查正常；③術(shù)后均常規(guī)給予低分子肝素鈣抗凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有血栓栓塞病史；②術(shù)前有放化療史；③意識障礙，不能合作者。對照組納入患者293例，干預(yù)組納入患者316例。兩組患者性別、年齡、診斷、文化程度等一般資料比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對照組按照胸外科術(shù)后VTE預(yù)防護(hù)理常規(guī)對患者進(jìn)行護(hù)理，包括抗血栓壓力帶的使用、雙下肢間歇氣壓治療、功能訓(xùn)練指導(dǎo)等。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，將Orem自護(hù)理論融入其中，向患者和家屬講解自護(hù)理論的意義、目的及術(shù)后康復(fù)過程中護(hù)患雙方應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)，并在護(hù)理的過程中根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行靈活調(diào)整。通過護(hù)理人員的臨床觀察、與患者和家屬交談等收集資料，采用Barthel指數(shù)評定量表（barthel index，BI）[8]對患者圍術(shù)期的日常生活活動能力（activity of daily living，ADL）進(jìn)行評估，根據(jù)患者不同階段活動能力狀況的評估結(jié)果，與患者和家屬共同設(shè)計動態(tài)、科學(xué)的護(hù)理方案，對患者分別實施全補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)、部分補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)和支持-教育系統(tǒng)，幫助患者逐步提高自護(hù)能力。

1.2.1 全補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng) Barthel指數(shù)評分≤40分，ADL水平為3級，患者大部分日常生活不能完成或需他人服侍。適用于肺癌術(shù)后當(dāng)日患者，麻醉、切口疼痛及胸腔閉式引流管、導(dǎo)尿管等各種管路均限制患者活動，此類患者沒有自理能力，屬重度依賴型，需要護(hù)理人員提供全面的護(hù)理支持，以滿足患者VTE預(yù)防的需要。避免術(shù)后下肢長時間處于靜止?fàn)顟B(tài)，每2小時幫助患者進(jìn)行下肢的被動活動，以促進(jìn)靜脈回流，防止靜脈瘀滯，包括①下肢肌肉按摩：采用環(huán)抱捏擠的手法由遠(yuǎn)端向近端依次按摩患者下肢腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌等，每側(cè)肢體按摩5 min。②踝泵運動：即踝關(guān)節(jié)的背伸、跎屈和環(huán)轉(zhuǎn)運動。將患者下肢伸直，大腿放松，雙手握住患者足部使其腳尖慢慢向上勾起至最大限度，保持10 s，然后緩緩下壓腳尖至最大限度，保持10 s，最后以踝關(guān)節(jié)為中心進(jìn)行環(huán)轉(zhuǎn)運動，每個動作重復(fù)進(jìn)行20～30次。③膝關(guān)節(jié)屈伸運動：重復(fù)進(jìn)行20～30次。④下肢抬高運動：指導(dǎo)患者足尖向上伸直，膝關(guān)節(jié)繃緊，大腿肌肉收緊，將患者一側(cè)下肢盡可能抬高，保持5～10 s后放下，再抬高另一側(cè)下肢，雙側(cè)下肢輪換進(jìn)行10～20次。⑤深呼吸練習(xí)：每組10～15次，以增加膈肌運動，促進(jìn)靜脈血液回流。

1.2.2 部分補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng) Barthel指數(shù)評分在41～60分，ADL水平為2級，患者日常生活部分自理，另一部分需要他人幫助方能完成。適用于肺癌術(shù)后第1日至出院前的患者，患者意識清醒、生命體征平穩(wěn)、疼痛減輕后可在護(hù)理人員或家屬協(xié)助下在床上或床邊進(jìn)行適量的活動，屬中度依賴型。這一階段主要的護(hù)理目標(biāo)就是幫助患者掌握自我照顧和功能鍛煉的具體方法。術(shù)后第1日起，護(hù)理人員根據(jù)患者的狀態(tài)，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)的進(jìn)行下肢功能鍛煉和深呼吸練習(xí)，充分調(diào)動患者的主觀能動性，變被動運動為主動運動。臥床期間，指導(dǎo)患者在床上由肢體遠(yuǎn)端到近端依次進(jìn)行主動的踝泵運動、膝關(guān)節(jié)屈伸運動及下肢抬高運動等，運動的次數(shù)應(yīng)逐日遞增；可離床活動后，指導(dǎo)患者完成床上肢體活動后，每日早、中、晚需在護(hù)理人員或家屬協(xié)助下在床旁進(jìn)行原地踏步；護(hù)理人員指導(dǎo)家屬掌握正確的運動方法，以督促患者進(jìn)行有效的VTE預(yù)防運動，并在患者自理能力不足時協(xié)助患者完成每日的運動量。

1.2.3 支持-教育系統(tǒng) Barthel指數(shù)評分>60分，ADL水平為1級，患者日常生活基本自理。適用于肺癌術(shù)前患者或術(shù)后康復(fù)出院患者，患者有能力執(zhí)行或?qū)W習(xí)一些必須的自理方法，但須在護(hù)理人員的幫助與指導(dǎo)下方可完成，屬輕度依賴型。老年肺癌患者在圍術(shù)期的每個康復(fù)階段都存在不同程度的知識缺乏，護(hù)士作為健康教育的協(xié)調(diào)者和促進(jìn)者，應(yīng)在患者康復(fù)的全過程中向患者和家屬提供關(guān)于VTE預(yù)防的相關(guān)知識，進(jìn)行健康教育，幫助患者掌握自我護(hù)理的方法，讓患者和家屬都積極參與到康復(fù)護(hù)理活動中，以達(dá)到完全自理的目的。①術(shù)前先采用PPT講座形式為患者及家屬講解術(shù)后VTE的形成原因、高危人群并結(jié)合臨床案例告知VTE所造成的嚴(yán)重并發(fā)癥，以引起患者及家屬的足夠重視。然后為患者和家屬演示術(shù)后預(yù)防VTE的護(hù)理措施，指導(dǎo)患者掌握運動方法，術(shù)后進(jìn)行積極的康復(fù)訓(xùn)練。②出院時告知患者仍需堅持每日適量運動，促進(jìn)靜脈回流；指導(dǎo)患者掌握腿圍的測量方法，告知VTE的常見癥狀，若出現(xiàn)胸悶氣短、下肢明顯腫脹、疼痛、感覺異常等需及時來院就診；指導(dǎo)患者進(jìn)清淡、低脂飲食，多進(jìn)食新鮮蔬菜水果，多飲水，保持排便通暢，防止因便秘而導(dǎo)致負(fù)壓升高，影響下肢靜脈回流。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后VTE發(fā)生率 術(shù)后第1日至出院前，每日由責(zé)任護(hù)士測量患者的下肢大小腿的腿圍，觀察下肢皮膚的顏色、溫度，詢問患者是否有下肢腫脹、疼痛等深靜脈血栓癥狀及突發(fā)性的呼吸困難、胸痛、休克等肺栓塞癥狀。懷疑深靜脈血栓者采用彩色多普勒超聲確診，懷疑肺栓塞者采用螺旋CT、磁共振肺動脈造影等結(jié)合心電圖、血氣分析確診。

1.3.2 患者出院前ADL評分 包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅移動、平地行走、上下樓梯10個方面，根據(jù)患者需要幫助的程度分為0、5、10、15四個等級，滿分100分。ADL的分值越高，提示患者的自理能力越強(qiáng)。

1.3.3 患者滿意度 采用自制的住院患者護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表，在出院前對兩組患者進(jìn)行調(diào)查，主要包括對疾病知識的掌握、康復(fù)指導(dǎo)、出院宣教是否到位、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、工作態(tài)度等，每項滿意度分為滿意、一般、不滿意3個等級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VTE發(fā)生率比較

干預(yù)組患者術(shù)后VTE發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者出院前ADL評分比較

干預(yù)組患者出院前ADL評分為（89.56±5.626）分，對照組為（82.67±7.489）分，干預(yù)組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.880，P < 0.05）。

2.3 兩組患者滿意度比較

干預(yù)組患者滿意度為97.8%（309/316），對照組滿意度為92.5%（271/293），干預(yù)組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.393，P < 0.05）。

3 討論

VTE是指靜脈內(nèi)形成血凝塊而導(dǎo)致的潛在的致死性疾病。血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，稱為深靜脈血栓形成；靜脈內(nèi)血凝塊脫落并隨血流移行到肺部，就會形成肺栓塞[9]。VTE與心力衰竭、卒中并稱為心血管疾病的三大殺手[10]。惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險是非惡性腫瘤患者的4～7倍[11]。血液的高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷和血流緩慢和是導(dǎo)致DVT形成的三大要素[12]，而接受肺癌手術(shù)的老年患者幾乎全部符合這三大要素。老年肺癌患者術(shù)前多合并有糖尿病、高血壓、高血脂、動脈硬化等基礎(chǔ)疾病，惡性腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷等都會直接或間接激活患者的凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)[13]；手術(shù)、靜脈穿刺等直接導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷；全身麻醉、切口疼痛、年老體弱等因素又會限制老年患者早期活動，導(dǎo)致血流緩慢、血液瘀滯。有研究表明，DVT發(fā)生率隨年齡增長顯著增加，80歲患者DVT發(fā)生率是30歲患者的30倍[2]。而肺癌又是并發(fā)DVT概率最高的惡性腫瘤之一[14]，術(shù)后若不采取積極有效的預(yù)防措施，極易發(fā)生致死性PTE。因此，老年肺癌患者術(shù)后應(yīng)采取積極的措施預(yù)防VTE的發(fā)生。

VTE的預(yù)防措施主要包括早期活動、物理預(yù)防和藥物預(yù)防[15]。早期活動指在術(shù)后早期，血液處于高凝狀態(tài)時，進(jìn)行下肢的主動和被動運動，促進(jìn)下肢肌肉收縮，發(fā)揮肌肉泵的作用，將下肢靜脈血液泵回心臟，避免血液淤滯，是一種安全有效、易于掌握、無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的預(yù)防措施。術(shù)后活動的時間越早，預(yù)防VTE的效果越好[16]。目前，公眾對于VTE存在認(rèn)知度低、預(yù)防意識淡薄，人群預(yù)防率低，預(yù)防措施不足等問題[17]，而老年患者由于身體功能下降、疾病影響、記憶力改變和缺少早期活動訓(xùn)練相關(guān)信息等原因，造成對早期活動訓(xùn)練重視程度差，預(yù)防的主動性和參與性不高。VTE的常規(guī)預(yù)防護(hù)理模式存在諸多不足，一方面護(hù)士在制訂護(hù)理措施時缺乏對患者自理能力的評估，未能體現(xiàn)個性化，導(dǎo)致自理缺陷的患者未能獲得充分的護(hù)理照顧；另一方面患者和家屬習(xí)慣于被動的接受護(hù)理，對護(hù)士存在嚴(yán)重的依賴性，加重了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)。Orem自護(hù)理論認(rèn)為，自理是人類的本能，即從事自我照顧的能力[18]。護(hù)理所關(guān)心的是患者的自我照顧能力在特定的時期里是否能夠滿足其自理需要。當(dāng)患者不能或不完全能進(jìn)行連續(xù)有效的自我護(hù)理時，就需要護(hù)理照顧和幫助。護(hù)士在照顧和幫助患者時，有責(zé)任對患者及家屬進(jìn)行自我護(hù)理的教育、指導(dǎo)和幫助，使患者和家屬從被動接受護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c護(hù)理，逐步提高自理能力，最終成為維持和恢復(fù)健康的主體。本研究嘗試將Orem自護(hù)理論應(yīng)用于老年肺癌患者術(shù)后VTE預(yù)防護(hù)理中，護(hù)士根據(jù)患者術(shù)后自理需要和自理能力的不同，而分別采取3種不同的護(hù)理系統(tǒng)，即全補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)、部分補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)和支持-教育系統(tǒng)，制訂出適合不同系統(tǒng)的、個性化的早期活動訓(xùn)練方案，通過護(hù)患雙方的共同協(xié)作來達(dá)到預(yù)防VTE的目的。研究結(jié)果表明，應(yīng)用Orem自護(hù)理論可以顯著降低老年肺癌患者術(shù)后VTE的發(fā)生率，而且患者出院前的自理能力也得到了極大的提升，增強(qiáng)了患者的康復(fù)信心，減輕居家護(hù)理的負(fù)擔(dān)。

Orem自護(hù)理論旨在減輕患者對他人的依賴性，讓患者認(rèn)識到護(hù)士的工作只能幫助其康復(fù)痊愈，但不能完全替代。在自理教育的過程中，患者由被動的接受治療轉(zhuǎn)變成主動參與康復(fù)活動，逐漸承擔(dān)起自理的責(zé)任，不良心理和情緒狀態(tài)得到了調(diào)節(jié)，增強(qiáng)了康復(fù)的信心[19]。護(hù)理人員在制訂護(hù)理計劃、輔助患者自理的過程中，提高了自身的業(yè)務(wù)水平，密切了護(hù)患關(guān)系，建立了良好的護(hù)患溝通渠道。隨著患者自理能力的提高，護(hù)士可以有更多的時間為自理缺陷患者服務(wù)，從而節(jié)省醫(yī)療資源[20]。

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（收稿日期：2017-01-08 本文編輯：李岳澤）