鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路在治療復(fù)雜上頜竇病變的應(yīng)用

覃煥樺 韋孟靈 李玲波

·論著·

鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路在治療復(fù)雜上頜竇病變的應(yīng)用

覃煥樺 韋孟靈 李玲波

目的 探討應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)治療復(fù)雜上頜竇病變的可行性及療效。方法 回顧性分析23例采用中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路手術(shù)治療的復(fù)雜上頜竇病變患者的臨床資料，其中內(nèi)翻性乳頭狀瘤11例，上頜竇含牙囊腫4例，出血壞死性息肉2例，復(fù)發(fā)性上頜竇后鼻孔息肉3例，上頜竇惡性腫瘤3例。術(shù)前均行CT或MRI檢查。術(shù)中通過中鼻道開放上頜竇口，經(jīng)過淚前隱窩入路清除上頜竇病變，同時處理鼻腔、其他鼻竇病變。結(jié)果 術(shù)后通過換藥、鼻腔沖洗，隨訪6～24個月，除1例上頜竇惡性黑色素細(xì)胞瘤術(shù)后1年于上頜竇內(nèi)局部復(fù)發(fā)外，其余患者切口均完全愈合，竇腔上皮化，臨床癥狀消失，無鼻淚管損傷及面部麻木等并發(fā)癥。結(jié)論 淚前隱窩入路手術(shù)操作方便，病變清除徹底，是治療復(fù)雜上頜竇病變創(chuàng)傷小、療效佳的新途徑。

上頜竇；淚前隱窩；鼻內(nèi)鏡手術(shù)

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前臨床上在處理上頜竇病變時多采取內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道自然口及下鼻道開窗入路。但是，由于上頜竇解剖的特殊性，尤其是顴隱窩、齒槽隱窩及淚前隱窩的存在，位于上頜竇前、內(nèi)和內(nèi)下的區(qū)域，特別是淚前隱窩的病變，即便通過中下鼻道開窗并借助角度內(nèi)鏡和多角度彎曲器械，仍難以觀察和處理[1]，是導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)的原因之一[2]。筆者采用鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路手術(shù)治療的23例不同類型的復(fù)雜上頜竇病變患者，均取得良好的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2012年5月至2015年9月我院行淚前隱窩入路手術(shù)治療的23例不同類型的復(fù)雜上頜竇病變患者的臨床資料，其中男15例，女8例；年齡17～58歲。主要表現(xiàn)為：單側(cè)鼻塞、流膿涕，或伴膿血鼻涕、頭痛、嗅覺下降、面部脹滿感、磨牙松動等。所有患者術(shù)前行螺旋CT及鼻內(nèi)鏡檢查，部分腫瘤患者術(shù)前還行MRI平掃+增強(qiáng)檢查及病理檢查?；颊邽閱蝹€或多個鼻竇受累，均為單側(cè)。其中內(nèi)翻性乳頭狀瘤11例(根據(jù) Krouse(2000)分期標(biāo)準(zhǔn)：T2 期 5 例、 T3 期 6 例)，上頜竇含牙囊腫4例，出血壞死性息肉2例，復(fù)發(fā)性上頜竇后鼻孔息肉3例，上頜竇惡性腫瘤3例(惡性黑色素細(xì)胞瘤1例，上頜竇癌2例)，根據(jù)AJCC(2010年)鼻腔、鼻竇腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，均為T2N0M0期腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式:所有患者采用氣管插管全身麻醉，局部采用腎上腺、利多卡因棉片收縮鼻腔黏膜，含1∶200 000腎上腺素的1%利多卡因行鉤突及下鼻甲前端黏膜下注射。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 術(shù)前診斷為上頜竇良性病變者：先在鼻內(nèi)鏡下處理鼻腔及除上頜竇外其他鼻竇的病變，再切除鉤突，擴(kuò)大上頜竇自然口，通過角度內(nèi)鏡觀察上頜竇病變的范圍，先自擴(kuò)大的上頜竇口處理上頜竇內(nèi)部分病變，但病變通過擴(kuò)大的上頜竇自然口在不同彎曲器械下得不到完全的處理后，遂聯(lián)合淚前隱窩入路處理上頜竇病變。在下鼻甲頭端和鼻內(nèi)孔之間，由鼻腔外側(cè)壁至鼻底做弧形黏膜切口至骨表面，黏骨膜下剝離，至下鼻甲骨鼻腔外側(cè)壁附著處，離斷下鼻甲骨鼻腔外側(cè)壁附著處后，繼續(xù)向后剝離并暴露鼻淚管下端。以下鼻甲鼻腔外側(cè)壁附著處為解剖參考標(biāo)志，用骨鑿向后鑿開鼻腔外側(cè)壁骨質(zhì)，解剖出膜性鼻淚管，形成下鼻甲-鼻淚管黏膜瓣并移向內(nèi)側(cè)，暴露上頜竇內(nèi)壁。去除上頜竇內(nèi)壁黏膜，即開放淚前隱窩形成進(jìn)入上頜竇入路。隨即可在鼻內(nèi)鏡下清楚觀察到整個上頜竇的病變。對內(nèi)翻乳頭狀瘤，在清除瘤體后用磨鉆磨除瘤體附著處骨質(zhì)并電凝燒灼。對上頜竇含牙囊腫，切除囊腫后并將病牙拔除。對出血性息肉、上頜竇后鼻孔息肉，徹底清除病變即可。上頜竇病變清除后，復(fù)位下鼻甲-鼻淚管黏膜瓣，縫合鼻腔外側(cè)壁黏膜切口，內(nèi)翻乳頭狀瘤患者行下鼻道開窗，常規(guī)鼻腔填塞。

1.2.2.2 術(shù)前診斷為上頜竇惡性腫瘤者：先行淚前隱窩入路手術(shù)，方法同上。進(jìn)入上頜竇腔后仔細(xì)觀察腫瘤與竇腔黏膜、骨質(zhì)的關(guān)系，明確腫瘤起源及侵犯范圍。術(shù)中根據(jù)腫瘤累及的范圍，切除累及黏膜及局部上頜竇骨壁。然后經(jīng)中鼻道切除鉤突，開放并擴(kuò)大上頜竇自然開口，并將鼻腔病變切除。仔細(xì)檢查無腫瘤殘余后，復(fù)位下鼻甲-鼻淚管黏膜瓣，縫合鼻腔外側(cè)壁黏膜切口，行下鼻道開窗，常規(guī)鼻腔填塞。

2 結(jié)果

2.1 不同類型上頜竇病變手術(shù)時間和術(shù)中出血量 所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中0°內(nèi)鏡可直接觀察淚前隱窩、顴隱窩、齒槽隱窩、上頜竇前、內(nèi)壁等隱秘部位，病變清除徹底。手術(shù)時間約1.0～3.0 h，平均2 h。術(shù)中出血80～200 ml，平均120 ml。術(shù)后處理同鼻內(nèi)鏡手術(shù)。術(shù)后在鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，清除部分患者中鼻道、下鼻道開窗處囊泡或肉芽，并沖洗術(shù)腔。見表1，圖1～3。

2.1 不同類型上頜竇病變手術(shù)時間和術(shù)中出血量 所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中0°內(nèi)鏡可直接觀察淚前隱窩、顴隱窩、齒槽隱窩、上頜竇前、內(nèi)壁等隱秘部位，病變清除徹底。手術(shù)時間約1.0～3.0 h，平均2 h。術(shù)中出血80～200 ml，平均120 ml。術(shù)后處理同鼻內(nèi)鏡手術(shù)。術(shù)后在鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，清除部分患者中鼻道、下鼻道開窗處囊泡或肉芽，并沖洗術(shù)腔。見表1，圖1～3。

疾病類型手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)內(nèi)翻性乳頭狀瘤(n=11)110．4±8．5102．3±15．2上頜竇含牙囊腫(n=4)65．6±4．288．2±8．8出血壞死性息肉(n=2)90．2±8．4105．4±18．2復(fù)發(fā)性上頜竇后鼻孔息肉(n=3)62．3±5．284．6±12．2上頜竇惡性腫瘤(n=3)140．5±25．6160．2±21．6

圖1 鼻淚管(藍(lán)箭頭)，上頜竇腔(黃箭頭)，0度內(nèi)鏡垂直進(jìn)入上頜竇腔觀察各個部位圖2 上頜竇病變(藍(lán)箭頭)，病變觀察及處理過程清晰圖3 縫合切口(藍(lán)箭頭)，復(fù)位下鼻甲、鼻淚管

2.2 隨訪6～24個月。出血壞死性息肉、上頜竇后鼻孔息肉、上頜竇含牙囊腫6個月后恢復(fù)良好未再隨訪，內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者隨訪1年未見復(fù)發(fā)。3例上頜竇惡性腫瘤經(jīng)病理證實(shí)后均接受放療治療，隨訪2年，僅1例上頜竇惡性黑色素細(xì)胞瘤在術(shù)后1年于上頜竇內(nèi)局部復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)至省級醫(yī)院診治，再次行內(nèi)鏡下腫瘤切除并放療，電話隨訪1年，無再次復(fù)發(fā)。所有患者上頜竇竇腔上皮化，臨床癥狀消失，無鼻淚管損傷、下鼻甲萎縮及面部麻木等并發(fā)癥。見表2。

表2 同類型上頜竇病變術(shù)后復(fù)發(fā)情況

3 討論

目前解決上頜竇問題的手段多采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道上頜竇開窗手術(shù)，較其他方法更符合鼻腔鼻竇生理功能的需要[3]。但是由于上頜竇的特殊形態(tài)，其前、內(nèi)及內(nèi)下壁加上過度氣化而形成的淚前隱窩、齒槽隱窩及顴隱窩，即使應(yīng)用角度內(nèi)鏡及多角度彎曲器械經(jīng)上頜竇自然口、下鼻道開窗口仍有難以觀察或觸及的隱秘部位[1]。有學(xué)者通過研究也證實(shí)了死角的存在[4]。對于復(fù)雜的上頜竇病變(嚴(yán)重上頜竇息肉、上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤、上頜竇含牙囊腫等)，如果切除不徹底，勢必造成復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)的鼻側(cè)切開術(shù)、Caldwell-Luc手術(shù)存在損傷大，恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥(如面部或牙齒麻木、面部遺留瘢痕)發(fā)生率較高等問題[5]。而鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切除術(shù)需切除鼻淚管、下鼻甲，造成鼻淚管、下鼻甲功能缺失。周兵等[1]介紹了應(yīng)用淚前隱窩入路處理復(fù)雜上頜竇病變。之后，多位學(xué)者將淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)與鼻側(cè)切開術(shù)、Caldwell-Luc手術(shù)、中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)在處理復(fù)雜上頜竇病變有顯著優(yōu)勢[6-8]：(1)能夠充分暴露上頜竇各壁，提供了開闊的術(shù)野，消除了內(nèi)鏡投照和操作上的死角，便于竇內(nèi)病變觀察和處理；(2)規(guī)避了傳統(tǒng)手術(shù)損傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高的弊端，保留下鼻甲和鼻淚管，維護(hù)鼻腔和淚道功能；(3)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。本組23例患者在病變通過擴(kuò)大的上頜竇自然口并使用不同彎曲器械仍得不到完全處理的情況下，采取淚前隱窩入路手術(shù)。術(shù)中解剖鼻淚管，將下鼻甲-鼻淚管黏膜瓣內(nèi)移，使0°內(nèi)鏡近乎垂直進(jìn)入上頜竇腔，視野寬廣，可充分顯露淚前隱窩、顴隱窩及齒槽隱窩等隱秘位置，能仔細(xì)觀察及處理竇內(nèi)病變，病變清理徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。手術(shù)操作過程并不復(fù)雜，使用圓鑿及Kerrison咬骨鉗基本可完成鼻淚管解剖，且損傷鼻淚管幾率小。術(shù)中出血少，耗時不多。術(shù)后復(fù)位下鼻甲-鼻淚管黏膜瓣，維護(hù)了鼻淚管及下鼻甲功能。

鼻腔鼻竇惡性腫瘤一般以綜合治療為佳，外科手術(shù)是其首選和主要的治療方式。以往多采用開放性手術(shù)，包括鼻側(cè)切開術(shù)、面中揭翻術(shù)、上頜骨切除術(shù)等，損傷和破壞性較大，常遺留面部瘢痕及影響鼻腔生理功能。近十幾年來，國內(nèi)外相繼報(bào)道采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)切除鼻腔鼻竇惡性腫瘤，主要用于切除鱗狀上皮癌、腺樣囊性癌、乳頭狀瘤惡變，以及嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、軟骨肉瘤和惡性黑色素瘤，初步獲得與開放式手術(shù)同樣的療效[9-15]。Hanna等[16]的資料顯示，完全內(nèi)鏡下處理的病例以早期為主，傾向低度惡性病變。葉宇東等[17]對原發(fā)鼻腔鼻竇惡性腫瘤內(nèi)鏡術(shù)后的長期療效觀察中，應(yīng)用Cox回歸模型多因素分析，認(rèn)為TNM分期是影響預(yù)后的獨(dú)立因素,局部早期比局部晚期患者術(shù)后生存期長，TNM分期Ⅰ～Ⅱ期患者比Ⅲ～Ⅳ期患者術(shù)后生存期長。劉華君[18]比較了鼻內(nèi)鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)方法—Caldwell-Luc手術(shù)或上頜骨部分切除術(shù)在切除早期(T1-T2期)鼻腔鼻竇惡性腫瘤后患者生活質(zhì)量分析的研究中認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡下可將早期鼻腔鼻竇惡性腫瘤完整切除，且損傷小、恢復(fù)快、對術(shù)后生活影響小。由于鼻竇本身解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，鼻竇腫瘤雖然充滿了整個鼻竇，但腫瘤的原發(fā)灶往往局限侵及部分鼻竇結(jié)構(gòu)。Synderman等[19]認(rèn)為并非所有的病例都需要瘤體整塊切除，而是要對其所侵犯的區(qū)域完全切除，保持陰性切緣即可。本組病例中3例上頜竇早期惡性腫瘤，采取淚前隱窩入路，充分顯露了竇腔各部位，明確了腫瘤起源及侵犯范圍。術(shù)中根據(jù)腫瘤累及的范圍，切除累及黏膜及局部上頜竇骨壁。術(shù)后輔以放療，隨訪觀察，無復(fù)發(fā)2例，于1年后復(fù)發(fā)1例。

淚前隱窩入路不僅應(yīng)用于處理上頜竇病變，還可應(yīng)用于上頜骨囊腫、眶底骨折、原發(fā)或侵入翼腭窩和或顳下窩腫物等，適應(yīng)證廣泛。但并非所有上頜竇病變均采需用此術(shù)式，只有對于廣泛的、復(fù)發(fā)的上頜竇病變，尤其是腫瘤，且評估經(jīng)鼻內(nèi)鏡下中鼻道開窗或聯(lián)合下鼻道開窗不能徹底切除病變的情況下才應(yīng)用該術(shù)式。

總之，經(jīng)淚前隱窩入路處理上頜竇問題，手術(shù)操作方便，病變清除徹底，是治療復(fù)雜上頜竇病變創(chuàng)傷小、療效佳的新途徑。

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545005 廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院耳鼻咽喉科

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1002-7386(2017)10-1567-03

2016-11-09)