陰莖根部推進(jìn)皮瓣重建陰莖陰囊角治療尿道下裂

許麗彥 劉瑞 封輝 謝曉辰 黃夢(mèng)辰 遲志廣 劉洋 董峰岐 張曉強(qiáng)

[摘要] 目的 探討陰莖根部推進(jìn)皮瓣重建陰莖陰囊角治療各型尿道下裂的療效及美觀性。 方法 2014年2月—2016年2月，方便收集篩選該院50例無(wú)合并癥患兒，采用陰莖根部推進(jìn)皮瓣重建陰莖陰囊角治療尿道下裂中陰莖體型42例，陰莖陰囊型7例，會(huì)陰型1例。均采用Duckett術(shù)，重度尿道下裂（陰囊型、會(huì)陰型） 采用Duckett+Duplay治療。 結(jié)果 術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，皮瓣色澤正常，無(wú)皮下血腫，無(wú)皮瓣壞死及切口感染。皮瓣全部存活，存活率達(dá)100%。6例尿瘺，無(wú)一例出現(xiàn)尿道狹窄及尿道憩室等并發(fā)癥，手術(shù)成功率達(dá)88%。隨訪6個(gè)月～2年，陰莖體挺立、皮瓣規(guī)整、外形美觀，家長(zhǎng)滿意度高。結(jié)論 陰莖根部推進(jìn)皮瓣重建陰莖陰囊角治療各型尿道下裂的療效滿意，并發(fā)癥少，美觀性佳，操作簡(jiǎn)單，實(shí)用性強(qiáng)。

[關(guān)鍵詞] 尿道下裂；皮瓣；陰莖陰囊角

[中圖分類號(hào)] R726 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）12（c）-0091-03

[Abstract] Objective To evaluate different surgical procedures and aesthetic sense for hypospadias repair which is treated by promoteing the skin flap of penile base to reconstruct angle of the penile ang scrotum. Methods Convenient collect and filitrate 50 uncomplicated cases to adopt promoting the skin flap of penile base and reconstructing angle of the penis and scrotum for different hypospadias repair from February 2014 to February 2016. 42cases were penile hypospadias， 7cases were penoscrotal hypospadias，1cases was the perineum type hypospadias.Duckett ' s operation is recommended for all hypospadias. Duckett and Duplay' s operation is recommended for severe proximal hypospadias. Results Good blood supply for flap. Skin colour and lustre is normal. No subcutaneous hematoma.No flap necrosis and infection of incisional wound. Flaps all survived and survival rate was 100%.Urinary fistula was found for six cases.No complications about the postoprative stricture and diverticulum. The success rate for operations was 88%. The follow-up period ranged from six months to two years. Shaft of penis upright，flap neat，pleasant cosmetics， high degree of satisfaction. Conclusion Curative effect is satisfied for promoting the skin flap of penile base and reconstructing angle of the penis and scrotum for different hypospadias repair.low rate of complications ，pleasant cosmetics， simplicity of operator， Curative effect is satisfied.

[Key words] Hypospadias；Flap；Angle of the penis and scrotum

尿道下裂是男性泌尿生殖系統(tǒng)中常見(jiàn)的先天性畸形，在臨床中，常用的手術(shù)治療方法多種多樣，各有特色，但由手術(shù)所引發(fā)的并發(fā)癥也較多。近年來(lái)，臨床中采用陰莖根部推進(jìn)皮瓣重建陰莖陰囊角治療各型尿道下裂效果顯著，為進(jìn)一步探討其療效，現(xiàn)選取該院于2014年2月—2016年2月收治的50例患兒為研究對(duì)象，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年2月—2016年2月，方便選取該組50例患兒，年齡1～12歲， 平均3.1歲，中位年齡1.5～4歲。由于陰莖下彎程度與尿道口位置不成比例[1]，根據(jù)術(shù)中尿道開(kāi)口位置分型中陰莖體型（Ⅱ型）42例，陰莖陰囊型（Ⅲ型）7例，會(huì)陰型（Ⅳ型）1例[1]。均為第1次行Ⅰ期尿道成形術(shù)，篩選的患兒均未合并其它畸形。

1.2 手術(shù)治愈效果判斷標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后陰莖下曲完全矯正。②尿道口位于陰莖頭正位。③陰莖外觀接近正常，能站立排尿。④無(wú)尿瘺、尿道狹窄等術(shù)后并發(fā)癥[1]。

1.3 治療方法

采用橫裁島狀帶蒂皮瓣管狀尿道下裂成形術(shù)（即Duckett術(shù)式），尿道缺損嚴(yán)重嚴(yán)重者采用原尿道口周圍尿道板或皮膚卷管加橫向帶蒂包皮皮管（Duplay+Duckett術(shù)式）治療。手術(shù)方式：距冠狀溝1.0 cm環(huán)行切開(kāi)包皮，陰莖皮膚脫套至陰莖根部，矯直陰莖。取陰莖背側(cè)包皮內(nèi)外板交界部橫裁皮膚做島狀皮瓣成管狀尿道。皮管一端自陰莖頭成形尿道外口，另一端與近端擴(kuò)大的尿道口斜形吻合。切開(kāi)背側(cè)正中皮膚轉(zhuǎn)移兩側(cè)皮瓣至腹側(cè)覆蓋中上部，在陰莖腹側(cè)正中陰莖陰囊交界處分別向兩側(cè)斜下約30～45°剪開(kāi)陰莖皮膚1.5～2.0 cm，將皮下筋膜或鞘膜游離縫合覆蓋尿道吻合口，對(duì)合兩側(cè)陰囊切開(kāi)角至陰莖體下部正中處，進(jìn)而緊縮陰莖根部及陰囊皮膚，重建陰莖陰囊角，使陰莖根部皮膚上移，有效填補(bǔ)了陰莖腹側(cè)下部缺損皮膚。成形尿道留置小兒硅膠氣囊尿管。

2 結(jié)果

術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，皮瓣色澤正常，無(wú)皮瓣壞死及切口感染。皮瓣全部存活，存活率達(dá)100%。拔管當(dāng)日出現(xiàn)8例尿瘺，出院1個(gè)月內(nèi)2例尿瘺自行愈合，最后實(shí)際結(jié)果為6例尿瘺并發(fā)癥出現(xiàn)，瘺口全部為單發(fā)，瘺口直徑<0.3 cm，位于陰莖體腹側(cè)正中不同部位，近端尿道吻合口處4例（1例自行愈合）冠狀溝處2例（1例自行愈合），其它部位2例。無(wú)1例出現(xiàn)尿道狹窄及尿道憩室等并發(fā)癥，手術(shù)成功率達(dá)88%（除外6例尿瘺，成功治愈44例在50例中所占百分比）。隨訪6個(gè)月～2年，陰莖體挺立、皮瓣規(guī)整、外形美觀，家長(zhǎng)滿意度高。

3 討論

隨著生活水平提高，人們對(duì)疾病與心理的健康需求不斷提高，更加注重陰莖矯形術(shù)后的外形美觀性，同時(shí)，也更注重由此帶來(lái)的身心健康發(fā)展。因此，該研究致力于不但設(shè)計(jì)更好的全厚覆蓋成形新尿道皮瓣以提高手術(shù)成功率，還注重陰莖整形術(shù)后外形的美觀性，盡可能接近生理外形。

尿道下裂手術(shù)方式據(jù)報(bào)道約300余種，以成形尿管取材方法的不同可分為帶蒂血管皮瓣、保留尿道板、游離移植物卷管，以及應(yīng)用尿道口鄰近皮膚，帶蒂血管皮瓣（Duckett術(shù)）成為一期修復(fù)重度尿道下裂的經(jīng)典術(shù)式[2]。保留尿道板尿道成形術(shù)手術(shù)成功率較高，但對(duì)于陰莖彎曲較重患者不適用于該手術(shù)方式。游離移植組織如頰粘膜、膀胱粘膜尿道成形術(shù)等無(wú)固定血運(yùn)，遠(yuǎn)期易出現(xiàn)移植物攣縮、尿道狹窄，術(shù)后的并發(fā)癥較高[3]，此術(shù)式主要是在陰莖皮膚極其缺少的情況下才使用。皮瓣兩端攣縮可導(dǎo)致陰莖體臃腫， 外觀似松塔狀。因而認(rèn)為該方法僅用于不適宜帶蒂包皮及陰莖皮膚代尿道和多次手術(shù)失敗局部取材困難的病例[4]。帶蒂血管皮瓣成形尿管的治療方法有助于一期完成手術(shù)，盡管一期手術(shù)成功率相對(duì)于分期手術(shù)有所下降，但避免了多次手術(shù)，縮短住院時(shí)間及減少患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)等更多優(yōu)勢(shì)，患兒家屬更容易接受并為渴求。針對(duì)嚴(yán)重的陰囊型及會(huì)陰型尿道下裂主要采用原位近端尿道板卷管加橫向帶蒂包皮皮管（Duplay+Duckett術(shù)式）[5-6]。

如上所述，隨著對(duì)于尿道下裂尿道成形的重視與研究進(jìn)一步深入，成形尿道的皮瓣血運(yùn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在毋庸置疑，然而覆蓋尿道的皮瓣血運(yùn)對(duì)于手術(shù)成敗也起到關(guān)鍵作用，逐漸被大家所重視，是研究中不斷探索的新課題。

皮瓣是一具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。常用被分為3類：①推進(jìn)皮瓣：在缺損區(qū)一側(cè)或兩側(cè)作輔助切口，將皮瓣與皮下組織分離，利用皮膚的松動(dòng)性，使一側(cè)或兩側(cè)的皮膚向缺損區(qū)推進(jìn)以覆蓋創(chuàng)面。②旋轉(zhuǎn)皮瓣：在皮膚缺損的鄰近部位設(shè)計(jì)一皮瓣，沿一定軸線旋轉(zhuǎn)而覆蓋創(chuàng)面。③交錯(cuò)皮瓣：通過(guò)皮瓣位置相互置換，達(dá)到松解張力，增加攣縮方向的長(zhǎng)度，以改善局部的功能與外形。該研究采用推進(jìn)皮瓣較后二種皮瓣更有優(yōu)勢(shì)，具有血運(yùn)豐富的基底部供應(yīng)，全厚的推進(jìn)皮瓣保證了良好的血運(yùn)[7]。

尿道下裂尤其對(duì)于中重度尿道下裂的陰莖腹側(cè)常常需要填補(bǔ)較大面積的皮瓣缺損，該次研究50例采用陰莖背側(cè)轉(zhuǎn)移皮瓣與陰莖根部推進(jìn)皮瓣聯(lián)合有效填補(bǔ)陰莖腹側(cè)皮瓣缺損，提高了全厚皮瓣成活率，成活率達(dá)100%，從而進(jìn)一步有效覆蓋保護(hù)成形尿道愈合，提高手術(shù)成功率。位于陰莖根部的近端吻合口處尿道下裂的尿瘺發(fā)生率較其它部位高，這是由于此處尿道為環(huán)形縫合，創(chuàng)面較大，而且該部位會(huì)經(jīng)常被腹壓增加引起的膀胱返流尿液沖擊，造成尿外滲的機(jī)會(huì)增加而發(fā)生尿道瘺，該研究的推進(jìn)全厚皮瓣血供豐富，有效減少皮膚壞死；陰莖根部?jī)蓚?cè)皮膚切開(kāi)，有助于充分松解皮下筋膜或鞘膜縫合覆蓋尿道近端不易愈合的吻合口，防止血腫，有利于皮瓣乃至尿道愈合；重建陰莖陰囊角減輕術(shù)后陰莖水腫，減少感染機(jī)會(huì)，減少尿瘺發(fā)生。應(yīng)用該皮瓣后近端尿道吻合口處尿瘺率明顯下降為最后3例，吻合口處尿瘺率僅占6%。

陰莖陰囊皮瓣以部位隱蔽、皮膚質(zhì)地優(yōu)良、血供豐富被臨床上分別用于修復(fù)不同類型的尿道下裂[8]。常規(guī)的背側(cè)縱切皮瓣可以轉(zhuǎn)移到腹側(cè)，但覆蓋的面積往往有限，常常僅僅滿足遠(yuǎn)端陰莖皮膚的無(wú)張力覆蓋，而實(shí)際上，為了更好地全覆蓋陰莖體時(shí)，會(huì)使皮瓣張力增加，甚至遠(yuǎn)端捻挫而菲薄使血運(yùn)變差的皮瓣，也不得以保留，無(wú)法果斷修剪，不但使交錯(cuò)的較長(zhǎng)皮瓣無(wú)法置于中線更顯臃腫，更重要的是無(wú)法保證良好的皮瓣血運(yùn)，使手術(shù)成功存在潛在不可忽視的危險(xiǎn)。因此，研究此皮瓣避免了這些弊端，首先可以大膽裁剪背側(cè)轉(zhuǎn)移的皮瓣遠(yuǎn)端菲薄組織，存留下來(lái)的較厚皮瓣利于組織修復(fù)與愈合，使兩側(cè)皮瓣甚至可以達(dá)到在中線縫合而接近生理外觀的完美效果，有效填補(bǔ)了遠(yuǎn)端陰莖皮膚缺損，而近端陰莖皮膚缺損由設(shè)計(jì)的陰莖根部?jī)蓚?cè)切開(kāi)推進(jìn)的而且血運(yùn)豐的富全厚皮瓣上移于腹側(cè)中線覆蓋，增加了1.5～2.0 cm的覆蓋長(zhǎng)度及其相應(yīng)陰莖體覆蓋面積，利于陰莖覆蓋皮膚的連續(xù)性與完整性，更接近生理需求與美觀。皮瓣兩側(cè)切開(kāi)角的對(duì)合縫合重建陰莖陰囊角使陰莖根部皮膚更為緊致，不但減輕術(shù)后水腫，還減少皮下死腔，有效防止血腫，減少術(shù)后尿道瘺的發(fā)生，使陰莖外形更挺立美觀，更接近生理性外觀。

該皮瓣優(yōu)點(diǎn)總結(jié)如下：①有效增加覆蓋陰莖腹側(cè)缺損面的皮瓣，為陰莖正中皮膚的延續(xù)，至少縱形長(zhǎng)度延長(zhǎng)1.5～2.0 cm及相應(yīng)覆蓋面積，避免了遠(yuǎn)期瘢痕攣縮引起陰莖形態(tài)輕度扭曲。②有效減少陰莖皮膚壞死的發(fā)生：填補(bǔ)陰莖腹側(cè)皮膚缺損，同時(shí)，使背側(cè)轉(zhuǎn)移的皮瓣充分裁剪達(dá)到無(wú)張力縫合，較厚的皮瓣有效減少皮膚壞死，有利于皮膚乃至尿道愈合。③重建陰莖陰囊角減輕術(shù)后陰莖水腫，防止血腫，減少感染機(jī)會(huì)，減少尿瘺發(fā)生。④陰莖根部?jī)蓚?cè)皮膚切開(kāi)，有助于充分松解皮下筋膜或鞘膜覆蓋尿道近端不易愈合的吻合口，降低尿瘺發(fā)生率。⑤重建陰莖陰囊角使陰莖根部皮膚更為緊致，使陰莖外形更挺立美觀，摒除了以往尿道下裂術(shù)后臃腫似松塔狀的外觀[9]，更接近生理性外觀，獲得感官認(rèn)可滿意度高。⑥該皮瓣轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)巧妙，操作簡(jiǎn)單， 取材方便， 皮瓣基底血運(yùn)豐富易于成活，術(shù)后并發(fā)癥少。

綜上所述，陰莖根部推進(jìn)皮瓣重建陰莖陰囊角治療各型尿道下裂療效滿意。不但有效增加陰莖腹側(cè)缺損皮膚填充覆蓋面積，保持陰莖皮膚連續(xù)性與完整性，更緊致陰莖根部松散皮膚，而且在減輕陰莖體水腫的同時(shí)使陰莖體更挺立美觀，接近生理性外觀，獲得感官認(rèn)可滿意度高，提高手術(shù)成功率。另外，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，實(shí)用性強(qiáng)，術(shù)后并發(fā)癥少，易于推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-09-25）