基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式研究

劉曉峰+王玉嬌+任宗偉

摘 要：目的是建立基于重點病種管理的醫(yī)療聯(lián)合體模式。方法為建立專業(yè)化的社區(qū)——醫(yī)院團隊對重點病種進行專業(yè)化的全流程管理，同時形成社區(qū)——醫(yī)院間緊密的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動的診療模式。并以糖尿病為例進行模型驗證。結(jié)果：該模型適用于醫(yī)療聯(lián)合體的重點病種管理。結(jié)論：建立基于重點病種管理的醫(yī)療聯(lián)合體模式，對加強我國醫(yī)療聯(lián)合體中對重點病種的管理，提高我國醫(yī)療資源利用率和醫(yī)療資源整合度有著重要作用。這對于我國重點病種的國家中醫(yī)臨床研究基地文獻成果轉(zhuǎn)化，以及對于我國重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式的發(fā)展和探索都有理論意義和實踐意義。

關鍵詞：醫(yī)療聯(lián)合體 重點病種 管理模式

中圖分類號：F062.6 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）05-254-03

一、引言

近年來，隨著醫(yī)療改革的不斷深入，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就。但依然存在醫(yī)療資源配置不平衡，患者流向不均衡等問題。為了促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用率，加強區(qū)域醫(yī)療資源的整合，2013年我國提出“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）的概念。原衛(wèi)生部部長陳竺也在全國兩會上表示，建立醫(yī)聯(lián)體是中國醫(yī)改下一步的重點。在醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展探索中，大多以區(qū)域等為劃分標準，對重點病種管理的關注仍舊欠缺。從《我國16個重點病種的國家中醫(yī)臨床研究基地論文統(tǒng)計表（2008年-2013年）》中可以看出，我國對于重點病種管理的研究極為重視。所以，本文對重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式進行研究，旨在建立專業(yè)化的社區(qū)——醫(yī)院團隊對重點病種進行專業(yè)化的全流程一體化管理，同時形成社區(qū)——醫(yī)院間緊密的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動的診療模式基礎上，加強我國醫(yī)聯(lián)體中對重點病種的管理，同時提高我國醫(yī)療資源利用率，對我國醫(yī)療行業(yè)進行合理的資源整合?；谥攸c病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式是傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體模式管理中更加注重對重點病種的管理，是傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體模式的完善。同時，本文構(gòu)建的基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式對于我國重點病種的國家中醫(yī)臨床研究基地文獻成果轉(zhuǎn)化，以及對于我國重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式的發(fā)展和探索都有著重要的理論意義和實踐意義。

二、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

（一）國外研究現(xiàn)狀

Vera Antonia Buchner等人于2015年主要研究了醫(yī)院合作行為對組織績效的影響。從研究中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的合作行為在降低成本的同時還會產(chǎn)生額外的收入。并從醫(yī)院間的橫向合作與縱向合作的財務績效等角度研究證實醫(yī)院合作對醫(yī)院績效的影響作用。Thomas Rotter等人在2012年發(fā)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)院之間建立合作伙伴關系常被視為改善醫(yī)療服務的一種手段，但卻缺乏證據(jù)。他們通過病例對照研究，系統(tǒng)審查等方法為為依據(jù)證實這種醫(yī)院與醫(yī)院間的合作關系可以改善醫(yī)療服務。T.Welsch等人在2012年提出在醫(yī)院之間的合作關系中，應從最優(yōu)資源等角度共同為重大疾病患者選擇治療方案。同時，他們還指出醫(yī)院間合作可以為患者提供更加專業(yè)化的醫(yī)療團隊和集中化的資源，有利于重大疾病的治療。

（二）國內(nèi)研究現(xiàn)狀

陳航等人于2015年研究了醫(yī)院合作關系與政府的沖突問題，得出在我國，醫(yī)院與醫(yī)院之間的合作，應在政府為主導來推動合作的情況下才可能得以實行。張利江等人在2015年研究了區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體中協(xié)同醫(yī)療任務分配問題。他們從診療效果、醫(yī)療費用、醫(yī)院環(huán)境和服務態(tài)度等角度構(gòu)建以患者滿意度最大為目標函數(shù)，并通過仿真數(shù)據(jù)來有效解決我國區(qū)域醫(yī)聯(lián)體中的協(xié)同醫(yī)療的任務分配問題。陳妍等人于2015年針對我國當前社區(qū)醫(yī)院首診而后向上轉(zhuǎn)診系統(tǒng)中醫(yī)療資源利用嚴重失衡的現(xiàn)狀，研究了我國醫(yī)療轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的服務能力設計與定價問題。

可見，目前學者們對基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式的研究較少，已有的成果主要研究醫(yī)院與醫(yī)院之間的合作關系、任務分配等問題，缺乏對醫(yī)院與醫(yī)院間相互合作共同對重點病種進行管理問題的研究。本文通過發(fā)現(xiàn)醫(yī)院之間合作對重點病種的管理中存在的問題，建立基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式，并以糖尿病為例對該醫(yī)聯(lián)體模式進行分析，為我國醫(yī)聯(lián)體模式的完善提供理論基礎。

三、問題的提出

（一）基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式簡介

基于重點病種劃分醫(yī)聯(lián)體的模式，是指以三級醫(yī)院在重點病種研究和實踐上治療經(jīng)驗和優(yōu)質(zhì)資源，二級醫(yī)院的醫(yī)療資源作為輔助，社區(qū)醫(yī)院對社區(qū)居民進行普遍管理為基礎，構(gòu)建的“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復回社區(qū)”的重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式。圖1是以冠心病和糖尿病為例簡單闡述的基于重點病種分類的醫(yī)聯(lián)體模式。

（二）提出問題

隨著生活節(jié)奏的加快，人們的生活壓力的增大，導致亞健康人數(shù)不斷增多，使得人們更加關注健康問題。而重點病種對人們的危害極大，往往關乎人們的生命安全，更應該得到人們的關注。重點病種如腦卒中、冠心病、糖尿病等常具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率，是世界人口死因構(gòu)成比中的極大部分。但到目前為止，我國醫(yī)院之間合作對重點病種的管理中仍存在許多問題。

1.在患者就診過程中由于三級醫(yī)療機構(gòu)集中了大部分的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，吸引了大量的病人，導致三級醫(yī)院的資源利用緊張，患者就診環(huán)境差，且醫(yī)生和患者的診療壓力都很大，使得重點病種的患者沒有辦法得到更加細致，專業(yè)的治療。而二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院由于醫(yī)療水平低，公信力較差等原因往往沒有發(fā)揮出其本有的功能，從而導致了其醫(yī)療資源的浪費。

2.在我國醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展探索中，大多數(shù)是以區(qū)域、資產(chǎn)等為依據(jù)構(gòu)建的醫(yī)聯(lián)體模式。醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建模式的種類較少，缺乏對重點病種的管理和認識，缺少以三級醫(yī)院發(fā)展中的杰出醫(yī)療技術、杰出科室以及重點病種等形式構(gòu)建的醫(yī)聯(lián)體模式。

3.在對于重點病種的管理中，由于我國患者數(shù)量大，醫(yī)患比例失衡以及缺少以重點病種為依據(jù)的醫(yī)聯(lián)體模式等原因?qū)е挛覈t(yī)療體系中缺乏對病情的前期預防，以及對患者康復的后期管理工作。使得我國居民患病率、病情的復發(fā)率和并發(fā)率在持續(xù)增加。

四、模式的建立

（一）重點病種管理模式現(xiàn)狀

通過對醫(yī)院中重點病種管理的調(diào)研得知，目前，我國對于重點病種的管理僅限于患者到醫(yī)院進行就醫(yī)，醫(yī)生根據(jù)患者的病情狀況選擇對患者進行藥物治療或者對患者進行住院手術治療?；颊呖祻秃?，醫(yī)生除了要求患者在一定時間內(nèi)到醫(yī)院進行復診外，醫(yī)生與患者屬于脫離狀態(tài)，缺乏對患者前期的干預和治療后期的管理。

（二）基于重點病種管理醫(yī)聯(lián)體模式的構(gòu)建

基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式是以重點病種為依據(jù)的醫(yī)聯(lián)體劃分形式，是基于我國亞健康人口基數(shù)大，潛在的患病人數(shù)眾多等國情為基礎構(gòu)建的“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復回社區(qū)”的醫(yī)聯(lián)體模式。基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式如圖2所示。

1.基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式分析。（1）社區(qū)醫(yī)院通過建立社區(qū)居民重點病種健康電子檔案，對社區(qū)居民進行分類管理。社區(qū)醫(yī)院根據(jù)居民的實際健康狀況將其分為四類：正常人群、高危人群、輕度患病人群和重度患病人群。對于正常人群，社區(qū)醫(yī)院應定期進行重點疾病的宣傳和教育工作，讓社區(qū)居民可以通過自身生活情況及時調(diào)節(jié)飲食和運動等生活方式保持健康狀態(tài)。對于患病可能較大的高危人群，社區(qū)醫(yī)院應在宣傳教育和定期體檢的同時對其進行相應的前期干預工作，如科學的調(diào)節(jié)其飲食、運動，生活方式等，使得這部分高危人群通過前期干預的方式來避免或延遲病情的產(chǎn)生。（2）對于輕度患病人群，社區(qū)醫(yī)院可通過綠色通道將患者直接轉(zhuǎn)診到二級醫(yī)院，二級醫(yī)院對患者進行重點病種的教育，治療工作的同時，對患者并發(fā)癥情況進行篩查。若患者通過治療得到康復，則通過綠色通道將患者轉(zhuǎn)診回社區(qū)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院對患者繼續(xù)進行重點病種的后期健康追蹤管理和患者的定期復查等工作。而對于在二級醫(yī)院病情沒有改善，或者篩查出并發(fā)癥的患者，二級醫(yī)院通過綠色通道將患者轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院，方便患者得到及時的治療。（3）對于重度患病人群，社區(qū)醫(yī)院可直接將其轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院。三級醫(yī)院對患者進行重點治療，對并發(fā)癥患者進行相應的診療工作。同時，三級醫(yī)院應對二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院進行重點病種的知識和診療水平輔導并建立二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的隨訪系統(tǒng)，方便醫(yī)務人員對患者后期康復管理狀況進行了解。在三級醫(yī)院中，將治療病情穩(wěn)定的患者通過綠色通道轉(zhuǎn)診至二級醫(yī)院進行持續(xù)治療。

2.基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式的人員交流分析。在基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體中，三級醫(yī)院內(nèi)的骨干人員應到二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院進行重點病種的輔導，規(guī)范重點病種的診療流程，從而提升二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務人員的重點病種相關知識和診療水平，增加患者對二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的信任度，讓患者放心在二級醫(yī)院就診，在社區(qū)醫(yī)院管理和康復。二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院可以選派出骨干醫(yī)師和護士，至三級醫(yī)院內(nèi)相應的重點病種管理和治療的科室進行專業(yè)學習與培養(yǎng)，不斷提高其健康教育水平和診療能力。因而，重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)護人員的柔性流動，將全面提高社區(qū)醫(yī)護人員的重點病種診療能力及教育管理水平，真正發(fā)揮他們居民健康“守門人”的作用，也為重點病種患者全程管理提供了人才保證。

五、以糖尿病為例的重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式分析

（一）以糖尿病醫(yī)聯(lián)體模式分析

據(jù)糖尿病流行病學資料顯示，作為重點病種之一的糖尿病，到目前為止，我國患者數(shù)量居世界第一。其中，2型糖尿病在1994年糖尿病患病人數(shù)為1.2億，2000年為1.75億，2010年為2.39億，2035年將突破4億。而且，糖尿病的高危人群數(shù)目達到了1.5億，增長速度還很快，粗略估算，中國每天新增糖尿病患者15000人，每小時新增600人，每分鐘新增10人。可見，建立糖尿病等重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式是我國現(xiàn)階段發(fā)展迫切需要的治理人們健康的重要手段。按照已建立的基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式分析，建立基于糖尿病管理的醫(yī)聯(lián)體模式如圖3。

健康檔案：社區(qū)醫(yī)院建立社區(qū)居民糖尿病健康電子檔案，對社區(qū)居民進行管理；宣傳教育：教育健康居民糖尿病及其并發(fā)癥的基本知識，以及糖尿病對人們健康的危害；前期干預：社區(qū)醫(yī)院為居民制定健康生活方式的方案，如科學調(diào)節(jié)其飲食、運動、生活方式等的血糖調(diào)節(jié)，從而避免或延緩糖尿病的產(chǎn)生；定期檢查：社區(qū)醫(yī)院對居民定期進行血糖值等的身體檢查，關注居民健康狀況；治療篩查：二級醫(yī)院對輕度糖尿病患者進行診斷治療，確定胰島素攝入量等治療方案，并對糖尿病患者進行糖尿病并發(fā)癥的篩查工作；鼓勵：鼓勵糖尿病患者保持健康的生活方式和飲食習慣，進行適量的運動等；重癥治療：三級醫(yī)院中專業(yè)的糖尿病醫(yī)療團隊對重癥糖尿病患者或已產(chǎn)生糖尿病并發(fā)癥的患者進行專業(yè)化的治療；隨訪：三級醫(yī)院的糖尿病醫(yī)生定期對糖尿病患者進行隨訪，關注糖尿病患者的治療情況，及時調(diào)整治療方案；后期管理：醫(yī)院與社區(qū)相結(jié)合，采取醫(yī)師、護理師，藥師和營養(yǎng)師共同服務于糖尿病患者的方式，對糖尿病患者進行全方面的管理。

（二）以糖尿病為例對基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式分析

通過對基于糖尿病管理的醫(yī)聯(lián)體模式的分析可知，基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式相較于傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體模式的優(yōu)勢在于：

1.基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式是傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體模式發(fā)展中更加注重對于對重點病種的管理。所以說，基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式是對傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體模式的完善。

2.基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式對居民進行分類管理。較傳統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體模式更加注重對正常人群和高危人群的預防工作，以及治療后居民的后期管理工作。

3.對于重點病種的管理，并非是傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體模式中三級醫(yī)院的全科醫(yī)生帶動二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院對居民進行健康管理。而是由單病種管理杰出的醫(yī)院帶動二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院對該單病種進行診療。例如：對于糖尿病的管理，應由對糖尿病管理由突出治療經(jīng)驗和管理水平的三級醫(yī)院帶動二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院對糖尿病進行管理，這樣可以將糖尿病的醫(yī)療資源集成化，同時對糖尿病患者的治療更加專業(yè)化。

4.由于有專業(yè)化的治療團隊，對糖尿病等重點病種的診療更加準確，醫(yī)院間的合作更加緊密，綠色通道的使用率更高，使得患者對該醫(yī)聯(lián)體模式更加信任，愿意配合基層社區(qū)醫(yī)院的管理。這能從根本上緩解三級醫(yī)院的就診治療壓力，將三級醫(yī)院的資源更好地為重癥患者服務；在為輕度患者提供更好的診療環(huán)境的同時提高二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源利用率。

六、結(jié)語

基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式使傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體模式發(fā)展中更加注重對重點病種的管理，即對重點病種建立“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復回社區(qū)”的醫(yī)聯(lián)體模式。所以說，基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式是對傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體模式的完善；本文首次構(gòu)建了基于重點病種管理的醫(yī)聯(lián)體模式，該模式僅是基于重點病種管理的基礎，有待于對重點病種管理的細節(jié)做更進一步的研究。

[基金項目：黑龍江省教育廳科學技術研究資助項目（11551107）階段性成果；哈爾濱商業(yè)大學2015年研究生創(chuàng)新科研資金項目（YJSCX2015-365HSD）階段性成果。]

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（作者單位：哈爾濱商業(yè)大學管理學院 黑龍江哈爾濱 150028）

（作者簡介：劉曉峰，哈爾濱商業(yè)大學教授，博士生導師。）

（責編：賈偉）