經(jīng)陰道彩超與宮腔鏡對異常子宮出血的臨床應(yīng)用分析

陸竹梅　李末娟　蘇小鋒

[摘要]目的 探討經(jīng)陰道彩超與宮腔鏡對異常子宮出血（AUB）中診治的臨床應(yīng)用價值。方法 收集我院收治的異常子宮出血患者328例。所有患者均行經(jīng)陰道彩超與宮腔鏡檢查，對可疑部位進行病理活檢，并對其結(jié)果進行對照對比分析。結(jié)果 AUB病因多樣，最常見的器質(zhì)性病變?yōu)樽訉m內(nèi)膜息肉39.3%和子宮黏膜下肌瘤20.4%。宮腔鏡診斷AUB是否存在有宮內(nèi)病變的敏感度、特異性及陽性預測值、陰性預測值優(yōu)于經(jīng)陰道彩超（97.4%、78.9%、98.7%、65.2%vs 92.9%、52.6%、97.0%、31.3%），其中特異度與陰性預測值差異有統(tǒng)計學意義（X²=4.128，P=0.036和X²=6.293，P=0.016）。結(jié)論 宮腔鏡對AUB診斷及后繼治療較經(jīng)陰道彩超有明顯的優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)陰道彩超；宮腔鏡；異常子宮出血

[中圖分類號]R711.5 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）04-118-04

異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是指女性月經(jīng)過多或正常月經(jīng)周期外的子宮出血，是婦女婦科門診較為常見且較復雜的臨床癥狀之一，其發(fā)生原因多樣，分為器質(zhì)性病變和功能性病變，及早發(fā)現(xiàn)及確認病因是治療關(guān)鍵。經(jīng)陰道彩超以其操作簡單、快捷、易重復檢查、無創(chuàng)性等在臨床上廣泛應(yīng)用，但因其無法對可疑組織進行活檢及病理檢查，存在局限性。目前在國外，宮腔鏡檢查已基本取代了診斷性刮宮，近年來，國內(nèi)各級醫(yī)院的宮腔鏡技術(shù)水平也日漸提高。本研究將本院收治的328例AUB患者，分析對比經(jīng)陰道彩超及宮腔鏡檢查結(jié)果，探討兩者對AUB診療的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2013年7月～2016年9月間在我院收治的AUB患者328例，年齡21～76歲，平均（45.1±8.9）歲，病程7天～5年。

1.2納入標準與排除標準

納入標準：生育期及圍絕經(jīng)期月經(jīng)周期不符合24～35d、經(jīng)期超過7d或平均失血量>60mL，絕經(jīng)后出現(xiàn)的陰道出血及血性分泌物，均有性生活。排除標準：所有患者入選前均常規(guī)檢查，排除全身性疾病、陰道、宮頸疾病所致出血，除外妊娠、宮內(nèi)節(jié)育器等異物所致異常出血。

1.3檢查方法

經(jīng)陰道彩超檢查所有入選患者均行經(jīng)陰道彩色超聲檢查，采用飛利浦iU22彩色超聲診斷議，診斷標準參考《經(jīng)陰道超聲診斷學》。

1.4宮腔鏡檢查

所有人選患者均行宮腔鏡檢查，采用日本OLYMPUS公司硬性宮腔檢查鏡，生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)，宮腔壓力設(shè)定為110～130mm Hg，直視下檢查宮頸管、宮底、雙側(cè)輸卵管開口、宮腔四壁，診斷標準參考《婦科內(nèi)鏡學》，對異常部位進行取材，并送病理活檢，對病變明確者予以全面刮宮或電切術(shù)。

1.5評價指標

敏感度=（真陽性例數(shù)/病理確診例數(shù)）×100%；陽性預測率=（真陽性例數(shù)/檢出例數(shù)）×100%；特異性=（真陰性例數(shù)/無病組總例數(shù)）×100%；陰性預測值=（真陰性例數(shù)/試驗陰性總例數(shù)）×100%。

1.6統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料均以（x±s）表示，計數(shù)資料采用X²檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 AUB的臨床特征分布

328例AUB患者中，臨床癥狀多樣，包括陰道淋漓性出血115例（35.1%）、月經(jīng)過多87例（26.5%）、不規(guī)則出血45例（13.7%）、絕經(jīng)后陰道出血60例（183%）、接觸性出血21例（6.4%）。

2.2 AUB的病理學結(jié)果分布

328例AUB患者均行宮內(nèi)組織活檢，病理診斷為子宮內(nèi)膜息肉129例（39.3%）、子宮內(nèi)膜增生49例（14.9%）、子宮黏膜下肌瘤67例（20.4%）、子宮內(nèi)膜癌26例（7.9%）、子宮內(nèi)膜炎38例（11.6%）、正常子宮內(nèi)膜19例（5.8%）。

2.3經(jīng)陰道彩超、宮腔鏡檢查與病檢結(jié)果比較

陰道彩超診斷AUB的宮內(nèi)病變敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為92.9%、52.6%、97.0%、31.3%。宮腔鏡診斷AUB的宮內(nèi)病變敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為97.4%、78.9%、98.7%、65.2%。宮腔鏡的各項指標均優(yōu)于陰道彩超，其中特異度與陰性預測值差異有顯著性（X²=4.128，P=0.036和X²=6.293，P=0.016），見表1～表2。

與病檢結(jié)果相比較，宮腔鏡在各種疾病中的敏感度和陽性預測值均優(yōu)于陰道彩超，其中子宮內(nèi)膜癌和正常內(nèi)膜的敏感度較陰道彩超差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、正常內(nèi)膜的陽性預測率較陰道彩超差異有顯著性（P<0.05）。見表3～4。

2.4治療效果

在明確診斷后，根據(jù)異常子宮出血病因予以相應(yīng)治療。68例病檢為正常子宮內(nèi)膜者及子宮內(nèi)膜增生患者予以孕激素及安置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)等治療；55例子宮黏膜下肌瘤患者予以子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)；108例子宮內(nèi)膜息肉患者予以子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)，15例子宮內(nèi)膜增生患者行子宮內(nèi)膜去除術(shù)。各宮腔鏡手術(shù)術(shù)程順利，無術(shù)中大出血情況發(fā)生，無周圍臟器損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后患者恢復好。20例子宮內(nèi)膜癌患者根據(jù)實際情況予以子宮切除手術(shù)、清掃盆腔淋巴結(jié)手術(shù)及術(shù)后聯(lián)合放、化療。

3討論

異常子宮出血只是一種臨床癥狀，本研究中顯示患者發(fā)病年齡跨度大，病史收集方面描述多樣：以陰道淋漓性出血（35.1%）和月經(jīng)過多（26.5%）為多見，還包括不規(guī)則出血、絕經(jīng)后陰道出血、接觸性出血等，提示僅從病史、體格檢查等方面很難做到對AUB病因診斷，并予以有效的針對性治療，對改善患者生活質(zhì)量，避免身體健康進一步受到嚴重影響。

以宮腔鏡對病變活檢后最終的組織病理學為確診的金標準，本研究所收集的328例AUB患者中，包括有子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜炎及正常子宮內(nèi)膜，發(fā)現(xiàn)導致AUB病因中主要以良性病變?yōu)橹鳎畛Ｒ姷钠髻|(zhì)性病變?yōu)樽訉m內(nèi)膜息肉（39.3%）和子宮黏膜下肌瘤（20.4%），與其他學者研究基本一致。

陰道彩超檢查簡單，不受腹部脂肪、腸氣影響，由于探頭離子宮較近，可以較清晰的檢查子宮及其內(nèi)膜情況，對雙側(cè)附件及盆腔情況也能很好的顯影，但由于其只能提供影像學檢查，檢查有一定局限性。宮腔鏡可以直視子宮腔內(nèi)部，可對病灶部位、大小做出較為準確的評估，對疾病初步診斷尤為重要，并能進一步聯(lián)合直視下行活檢，對最終病因的診斷起到?jīng)Q定性作用。本研究結(jié)果顯示宮腔鏡診斷AUB是否存在有宮內(nèi)病變的敏感度、特異性及陽性預測值、陰性預測值優(yōu)于經(jīng)陰道彩超（97.4%、78.9%、98.7%、65.2%VS 92.9%、52.6%、97.0%、31.3%），其中特異度與陰性預測值差異有顯著性（X²=4.128，P=0.036和X²=6.293，P=0.016）。提示相對宮腔鏡而言，陰道彩超對宮腔內(nèi)病變敏感性較好，但特異性還是較低，與國外研究相仿。

本研究結(jié)果還顯示宮腔鏡在各種疾病中的敏感度和陽性預測值均優(yōu)于陰道彩超，其中子宮內(nèi)膜癌的敏感度和陽性預測率較陰道彩超有顯著性差異（92.3%、85.7%VS 61.5%、59.3%）（X²=8.155，P=0.002和X²=4.804，P=0.028），宮腔鏡直視下活檢更具針對性，因此有專家建議懷疑為子宮內(nèi)膜癌的AUB患者應(yīng)考慮宮腔鏡檢查。

近年來，宮腔鏡還作為一種婦科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在臨床積極開展，成為子宮宮腔內(nèi)病變的一線診斷方式，更是某些宮腔內(nèi)病變的治療方式，可在直視下初步明確診斷后，即予以宮腔鏡手術(shù)，切除子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜息肉或子宮粘膜下肌瘤等，以達到治療AUB目的。宮腔鏡手術(shù)尤其適用于不能耐受子宮切除手術(shù)或希望保留子宮的患者。絕經(jīng)后AUB患者中，病因為子宮內(nèi)膜息肉易發(fā)生惡變，為絕經(jīng)前的8倍以上，發(fā)生率可高達4.8%，對其盡早的處理也是預防癌變的積極手段。宮腔鏡手術(shù)的嚴重并發(fā)癥常見為子宮穿孔，發(fā)生率為0.13%～1.3%，液體超負荷，發(fā)生率為0.13%～1.3%，本研究中163例患者予以宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)和宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，治療效果好，手術(shù)時嚴格遵循操作原則，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，AUB臨床表現(xiàn)多樣，病因復雜。宮腔鏡診斷AUB是否存在有宮內(nèi)病變的敏感度、特異性及陽性預測值、陰性預測值優(yōu)于經(jīng)陰道彩超，但在診斷輸卵管、卵巢等盆腔疾病方面，宮腔鏡不能替代超聲檢查，二者聯(lián)合，取長補短，方可提高診斷的準確性。同時，宮腔鏡是集診斷和治療于一體的婦科微創(chuàng)技術(shù)，可在直視下對宮腔內(nèi)異常病變進行直視下活檢或行手術(shù)治療，以達到提高診斷準確率及治療的目的，值得臨床推廣應(yīng)用。