96例兒童甲型H1N1流感患者的臨床分析

李迎飛　王艷榮　王險(xiǎn)峰

[摘要]目的 探討兒童甲型H1N1流感的臨床特征及療效。方法 回顧性分析我院2014年1月～2016年11月收治的兒童甲型H1N1流感患者96例，對患兒年齡、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床癥狀及病程轉(zhuǎn)歸進(jìn)行重點(diǎn)分析。結(jié)果 兒童甲型H1N1流感患者以嬰幼兒多見（85.4%），臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽及流涕等呼吸道表現(xiàn)為主，外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，甲型H1N1流感病毒檢測陽性；96例患兒均治愈出院，平均住院時(shí)間為（7.0±1.2）d；早期口服奧司他韋治療組較晚期口服治療組住院時(shí)間縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在甲型流感流行季節(jié)，對于外周血白細(xì)胞不高的發(fā)熱患者，早期口服奧司他韋治療可以減輕臨床癥狀，縮短病程，避免呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]甲型H1N1流感；臨床特征

[中圖分類號]R1511.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）04-105-04

甲型流感（Influenza A virus）是一種急性呼吸道傳染病，甲型H1N1流感病毒具有起病急、傳染性強(qiáng)及流行廣泛等特點(diǎn)，并可通過呼吸道、消化道和眼結(jié)膜等多種途徑迅速傳播，對人類健康造成危害。人感染該病毒后主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、頭痛、肌痛等，部分患者出現(xiàn)肺炎，少數(shù)患者甚至出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭而死亡，病死率高。本研究對我院兒科及感染科2014年1月～2016年11月收治的96例兒童甲型H1N1流感進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院于2014年1月～2016年11月收治的甲型H1N1流感患兒96例，其中男72例（75%），女24例（25%），年齡5月～6歲9個(gè)月，平均年齡2歲11個(gè)月，<1歲者12例（12.5%），1～3歲者70例（72.9%），3～7歲者14例（14.6%）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)及檢測方法

所有病例的診斷均符合我國衛(wèi)生部發(fā)布的甲型流感臨床診斷方案。采取的咽拭子標(biāo)本立即置于密封塑料管，放入4℃運(yùn)輸箱，24h內(nèi)送至我院所屬的深圳市傳染病診治技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及深圳市疾病控制中心檢測。檢測甲型H1N1流感病毒核酸采用德國QIAGEN公司生產(chǎn)的QIAamp Vira RNA MiniKit試劑盒，實(shí)驗(yàn)儀器采用德國生產(chǎn)的ROTINA38R臺式冷凍離心機(jī)及美國應(yīng)用生物公司生產(chǎn)的7300實(shí)時(shí)熒光PCR儀等，QIAGENR ONE step RT-PCR Kit對甲型H1N1流感病毒的HA基因片段進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光逆轉(zhuǎn)錄PCR（real-time RT-PCR法）檢測。本次研究均為甲型H1N1病例，不包括H5N1、H7N9等其他流感病例。

1.3治療方法

治療方法包括：（1）抗病毒治療：所有患兒均口服磷酸奧司他韋顆粒（可威，宜昌長江藥業(yè)公司，H20093721）或奧司他韋膠囊（達(dá)菲，羅氏公司，H20044397）治療5天，劑量根據(jù)藥物說明書規(guī)定按體重計(jì)算，具體如下：體重≤15kg者，30mg/次，每日2次；體重在15～23kg之間者，45mg/次，每日2次；體重在23～40kg之間者，60mg/次，每日2次；體重>40kg者，75rag/次，每日2次；（2）抗生素應(yīng)用：合并支氣管炎、肺炎等細(xì)菌感染患兒同時(shí)用頭孢呋辛鈉（明可欣，意大利依賽特制藥廠，H20130560）（30～100）mg，（kg·d）分兩次靜滴，嚴(yán)重者用頭孢派酮鈉舒巴坦鈉（舒普深，輝瑞制藥有限公司，H20020598）（20～80）rag/（kg·d）分兩次靜滴；（3）護(hù)肝治療：采用多烯磷脂膽堿注射液（易善復(fù)，賽諾菲公司，H20113068）2.5～5mL/d，靜滴5～7d；復(fù)方甘草酸苷注射液（美能，日本米諾發(fā)源制藥株式會社，J20130071）5～10mL/d，靜滴5～7d。（4尉癥治療：普米克、愛全樂霧化、肺力咳口服止咳化痰、酪酸梭菌三聯(lián)活菌片口服止瀉等。

1.4研究方法

所有病例均檢測血常規(guī)、CRP、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血培養(yǎng)及胸片等；其中24例甲流合并肝功異?；純海朐汉蟛槭雀尾《酒唔?xiàng)（HAV、HBV、HCV、HEV血清學(xué)標(biāo)志物檢測）、巨細(xì)胞病毒（CMV）、微小病毒B19、單純皰疹病毒、銅藍(lán)蛋白、自身抗體及腹部B超等檢測，以排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病及遺傳代謝性肝病等。重點(diǎn)分析患兒臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療效果及轉(zhuǎn)歸。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用X²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

96例甲型H1N1流感患兒臨床表現(xiàn)有：（1）發(fā)熱：96例患兒均有不規(guī)則發(fā)熱，發(fā)熱持續(xù)1～10d，平均（5.6±1.1）d。其中體溫<38℃共5例（5.2%）、38～39℃共67例（69.8%）、>39℃共24例（25.0%）。（2）呼吸和消化系統(tǒng)癥狀：伴有咳嗽84例（88.5%），咽痛46例（47.9%），流涕79例（82.3%），氣促18例（18.7%），嘔吐13例（13.5%），腹瀉19例（19.8%）；初診時(shí)觸及肝臟大者4例（4.2%），均在右側(cè)肋下2.5era以內(nèi)，無脾臟大患者，無二氧化碳潴留、低氧血癥及呼吸衰竭病例。（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：嗜睡3例（3.1%），驚厥2例（2.1%），無肢體癱瘓及昏迷病例。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查

96例甲流患兒中有74例（77.1%）初診時(shí)白細(xì)胞總數(shù)正常（4.0～10.0）×10⁹/L，20例（20.8%）白細(xì)胞減低（<4×109/L），2例（2.1%）白細(xì)胞增高（>10×109門L）；淋巴細(xì)胞<20%者2例（2.1%），20%～40%者11例（11.4%），40%～60%者12例（12.5%），>60%者71例（74.0%）；僅3例患兒（3.1%）血小板減低[（維持在（80～100）×10⁹/L）]。肝功能異常24例（25.0%），血培養(yǎng)均為陰性。胸片顯示合并支氣管炎37例（38.5%），肺炎43例（44.8%）。

2.3甲流合并肝功能異常治療

24例甲流合并肝功異?；純航?jīng)治療后有20例（83.3%）完全治愈，即出院時(shí)復(fù)查ALT、AST均恢復(fù)正常；3例（12.5%）患兒基本治愈即AST正常，ALT在80U/L以下；僅1例患兒（4.2%）治療1周后ALT恢復(fù)至107U/L，AST正常，患兒因經(jīng)濟(jì)原因出院口服復(fù)方甘草酸苷片治療，出院一周后復(fù)查ALT恢復(fù)至52U/L后停藥。24例甲型H1N1流感合并肝功能異常患兒治療前后部分肝功能指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.4奧司他韋對療效影響

96例甲流患兒均口服奧司他韋抗病毒治療，根據(jù)使用時(shí)間的早晚分為兩組，即早期治療組（n=52）（發(fā)熱72h內(nèi)口服奧司他韋治療）；晚期治療組（n=44）（發(fā)熱72h后口服奧司他韋治療），前者住院時(shí)間≤7d有40例（76.9%），后者有20例（45.5%），前者住院時(shí)間較后者縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=4.53，P<0.05）。

2.5治療效果

96例甲型H1N1流感患兒治療4～15d后病情好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為熱退，咳嗽、嘔吐、腹瀉等臨床癥狀消失，復(fù)查血常規(guī)顯示白細(xì)胞總數(shù)、血小板等正常。43例肺炎患者復(fù)查胸片示雙肺炎癥吸收；2例驚厥患兒入院后未再出現(xiàn)抽搐，神志清醒。96例患兒平均住院時(shí)間為（7.0±1.2）d，無氣胸、膿胸、胸腔積液及呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.6隨訪結(jié)果

出院后隨訪至1個(gè)月，96例患兒復(fù)查咽拭子甲型H1N1流感病毒檢測均為陰性，其中合并呼吸道感染22例（22.9%），消化道感染8例（8.3%），經(jīng)治療后痊愈。

3討論

甲型流感病毒為常見流感病毒，且最容易發(fā)生變異，它主要通過兩種方式發(fā)生變異而引起起人類流感季節(jié)性大流行，即表面蛋白HA和NA點(diǎn)突變引起的抗原漂移和8基因節(jié)段重配引起的抗原轉(zhuǎn)移。甲型H1N1流感毒株與疫苗株相距較遠(yuǎn)，流感疫苗的保護(hù)效果一般低于25%。目前甲型流感病毒中發(fā)現(xiàn)能直接感染人的病毒亞型有很多，其中H1N1、H5N1、H7N9尤為值得關(guān)注。根據(jù)我國衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)顯示，從2009年世界爆發(fā)甲型H1N1，截止到2010年2月，中國大陸共有120，940例甲流患者，其中報(bào)告死亡659例，幼兒、孕婦、60歲以上老年人以及有潛在基礎(chǔ)疾病的任何年齡的人群可能因患流感而出現(xiàn)重癥肺炎住院，病死率較高。本研究顯示兒童甲型H1N1流感以嬰幼兒多見，<1歲者12例（12.5%），1～3歲者70例（72.9%），可能與嬰幼兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，鼻黏膜柔弱血管豐富，支氣管壁薄缺乏彈力組織，纖毛清除功能差，呼吸系統(tǒng)儲備功能不足有關(guān)。

甲型流感病毒主要引起呼吸道損傷，病毒感染人體后先在呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，之后廣泛感染支氣管、細(xì)支氣管及肺泡上皮細(xì)胞，導(dǎo)致氣管粘液清除障礙及痰栓形成，嚴(yán)重時(shí)形成塑性支氣管炎，并出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全等臨床表現(xiàn)。本研究中96例甲型H1N1流感患兒以發(fā)熱、咳嗽、流涕等呼吸道表現(xiàn)為主，多數(shù)合并支氣管炎（38.5%）及肺炎（44.8%）。目前甲流肺部損傷免疫機(jī)制尚不清楚。Yu Huang等研究發(fā)現(xiàn)甲流患者在治療前NK細(xì)胞，γδT細(xì)胞、Treg細(xì)胞的數(shù)量減少，治療后細(xì)胞水平較治療前有所增加；IFN-α/γ、IL-15細(xì)胞因子在感染早期分泌增加，治療后恢復(fù)正常水平。Tian Junjiang等研究發(fā)現(xiàn)在甲型H1N1感染早期患者外周血CD4±T細(xì)胞，Th17細(xì)胞及Treg細(xì)胞數(shù)量較健康對照者減少。Hai-Xiao Chen等發(fā)現(xiàn)豬源性甲型H1N1患者、普通季節(jié)性甲型H1N1患者外周血CD4+CD25+Foxp3+T細(xì)胞（Treg）較正常健康對照者有所增加。J.Justin Milner等發(fā)現(xiàn)肥胖小鼠肺氣道內(nèi)Treg細(xì)胞數(shù)量較瘦型小鼠少40%，Treg細(xì)胞數(shù)量減少及功能受損是導(dǎo)致肥胖成為重癥甲流易感因素。奧司他韋是一類神經(jīng)氨酸類似物，它通過抑制病毒的神經(jīng)氨酸酶活性，阻止病毒顆粒釋放，切斷病毒擴(kuò)散鏈而發(fā)揮抗病毒作用。有研究顯示奧司他韋治療流感個(gè)體的總體有效率約為89%，而對于家庭成員的有效率為84%。本研究發(fā)現(xiàn)早期口服奧司他韋治療組較晚期口服治療組住院時(shí)間縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=4.53，P<0.05）。部分患兒合并肝功能異常可能與甲流病毒感染肝細(xì)胞有關(guān)，經(jīng)口服奧司他韋抗病毒及護(hù)肝等治療后肝功能均恢復(fù)正常；96例甲型H1N1流感患兒經(jīng)抗病毒、護(hù)肝等治療后全部治愈，無死亡病例。故在甲型流感流行季節(jié)，對于外周血白細(xì)胞不高的發(fā)熱患者，早期口服奧司他韋治療可以減輕臨床癥狀，縮短病程，避免呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。