箱庭療法改善ADHD兒童情緒行為問題的個(gè)案研究

馬志強(qiáng)?梁曉燕?王素萍?殷琪

〔關(guān)鍵詞〕ADHD；箱庭療法；情緒行為問題

注意力缺陷多動(dòng)障礙（ attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是常見的兒童期發(fā)展障礙。又稱“輕微腦損傷或功能障礙”“兒童期運(yùn)動(dòng)機(jī)能亢奮反應(yīng)”等，在中國稱為“多動(dòng)癥”。我國學(xué)者何侃調(diào)查指出，我國兒童注意力缺陷多動(dòng)障礙的發(fā)生率為4.31%～5.83%，居于學(xué)齡兒童精神障礙發(fā)病率的首位[1]。

ADHD兒童的臨床表現(xiàn)為完成任務(wù)時(shí)注意力持續(xù)時(shí)間短，容易分心，手上的動(dòng)作過多，不能安靜地坐著，這樣導(dǎo)致他們無法正常學(xué)習(xí)，各種情緒和行為問題也伴隨產(chǎn)生，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響成年后的工作和生活[2]。目前，針對這類兒童的干預(yù)主要有心理干預(yù)、家庭干預(yù)、社會(huì)技能訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練等[3]。其中箱庭療法作為一種心理干預(yù)方法，在ADHD兒童的治療中受到廣泛關(guān)注。

“箱庭療法”，又稱為“沙盤游戲”。來訪者在沙具架上選擇自己喜歡的或厭惡的沙具，在咨詢師的陪伴下任意的在沙箱中創(chuàng)作作品，咨詢師通過沙具與來訪者交流，理解了來訪者賦予的象征意之后，體驗(yàn)來訪者的情緒情感，促進(jìn)來訪者的心理發(fā)展與變化[4] 。

箱庭療法在ADHD兒童治療中具有一定的優(yōu)勢：首先，游戲是兒童與外部世界溝通的天然通道，游戲是激發(fā)兒童興趣的載體，也是培養(yǎng)兒童自我控制的載體[5]，箱庭游戲的這種特殊制作過程和治療形式可以較大程度地吸引兒童（尤其是ADHD兒童）的注意力，走進(jìn)他們的內(nèi)心世界。其次，針對ADHD 兒童專注力低、自制力弱及多動(dòng)多話的問題，咨詢師要與其進(jìn)行咨詢并沒有那么順利，而箱庭游戲可以給ADHD兒童創(chuàng)造放松的環(huán)境，不需要太多的語言交流就可以將其注意力聚焦在咨詢中。最后，兒童的認(rèn)知發(fā)展水平比較低，抽象難懂的語言無法真正幫助他們認(rèn)識(shí)到自己的問題，運(yùn)用沙具、沙子這些工具可以將無法靠認(rèn)知理解的問題轉(zhuǎn)化成可見的形態(tài)。所以此次研究，我們嘗試將箱庭療法應(yīng)用到ADHD兒童的治療中。

一、對象與方法

（一）對象

1.基本情況

小K，男，10歲，小學(xué)五年級學(xué)生，出生時(shí)早產(chǎn)，身高1.20米，身材比同齡人偏矮。無重大身體疾病。于2014年（孩子8歲）在山西省兒童醫(yī)院PPVT兒童智力測試中，言語智商正常，感覺統(tǒng)合能力正常。但是在兒童多動(dòng)癥診斷量表中，小K被初步診斷為輕度注意力缺陷多動(dòng)癥，輕度抽動(dòng)。之后小K一直接受相應(yīng)的藥物治療。父親和母親都是公職人員，平時(shí)忙于工作，無暇顧及孩子。這次由母親主動(dòng)帶兒子到某校心理咨詢室尋求幫助。

父母和教師主訴：注意力難以集中：無法持續(xù)性地將注意力放在當(dāng)下的任務(wù)中，學(xué)習(xí)和生活中經(jīng)常犯粗心的毛病?；顒?dòng)過多：無法耐心待在安靜的場合。行為沖動(dòng)：經(jīng)常與同學(xué)、教師發(fā)生矛盾糾紛。學(xué)習(xí)困難：聽課效率低，完成作業(yè)拖拉，質(zhì)量也不高。品性問題：經(jīng)常辱罵老師與同學(xué)，破壞他人物品。

2.評估與診斷

通過觀察法、訪談法和問卷法收集小K的資料。其中咨詢師運(yùn)用了Conners兒童行為評定量表父母問卷對小K進(jìn)行了進(jìn)一步的測試確認(rèn)，在沖動(dòng)多動(dòng)、品行問題、多動(dòng)指數(shù)、焦慮指數(shù)四個(gè)維度上的得分分別為2.81、1.8、2.47、2.05，均高于臨界值。綜合評估結(jié)果顯示，小K具有情緒行為問題。

（二）研究工具

箱庭工具：尺寸為57cm×72cm×7cm的沙箱，沙箱的底部和內(nèi)部周圍均為藍(lán)色。

箱庭記錄工具：個(gè)體沙盤記錄表和家庭沙盤記錄表、照相機(jī)、計(jì)時(shí)器。

測評工具： Conners兒童行為評定量表（父母問卷）。

（三）干預(yù)過程

1.商定目標(biāo)

小K是輕度ADHD兒童，他的情緒行為問題較嚴(yán)重。與小K父母協(xié)商之后，本次干預(yù)先從情緒行為問題入手，逐步改善小K的注意力不集中、多動(dòng)沖動(dòng)等問題。

2.實(shí)施

共實(shí)施19次箱庭治療。其中個(gè)體箱庭12次，配合7次家庭箱庭。

二、結(jié)果

（一）箱庭干預(yù)階段的結(jié)果分析

階段1（第1～3次）：問題呈現(xiàn)

初始箱庭往往既能呈現(xiàn)來訪者的問題，也揭示治愈的可能和方向[6]。小K的初始作品（圖1）的主題是：暗殺好學(xué)生。他來了之后一點(diǎn)都不陌生，說話時(shí)嗓門很大。咨詢師用簡短的指導(dǎo)語引入，剛開始他很猶豫，好像并不知道自己要擺什么，一直在把玩沙具，他將自己選好的沙具全部抱在手里，直到手里放不下，然后隨意放到沙箱里，去找其他的沙具。在制作作品中，沙具經(jīng)常被移動(dòng)好幾次。從箱庭作品中可以看出，初始沙盤中出現(xiàn)碉堡、軍事防御、柵欄等防御工具，表現(xiàn)為防御主題。左上角是攻擊正在學(xué)習(xí)的學(xué)生，是一個(gè)攻擊性的主題。沙盤中出現(xiàn)的摩托、各種汽車可能是小K的力量和能量[4]。第3次的箱庭作品（圖2）的主題為：餐館聚餐，天蛛搗亂。與小K的交流中得知，小K在作品中的自我像是天蛛，天蛛是極具攻擊性的，但又受到了其他動(dòng)物的圍困，這是一個(gè)攻擊主題，也是一個(gè)創(chuàng)傷主題的作品。在第1～3次作品擺放過程中，小K經(jīng)常移動(dòng)沙具的位置，這也是注意力缺陷多動(dòng)障礙兒童沙盤制作的特點(diǎn)。

綜上所述并結(jié)合小K對自己箱庭的描述，階段1的作品呈現(xiàn)了攻擊和防御的創(chuàng)傷性主題，反映了其存在情緒行為等問題，初步推斷小K的心理有沖突，影響了心理健康。但三次作品都有汽車、摩托等交通工具，顯示內(nèi)心充滿能量，餐館的出現(xiàn)也呈現(xiàn)了滋養(yǎng)的潛能。

階段2（第4～10次）：斗爭沖突

第4～10次，這個(gè)階段小K呈現(xiàn)了一系列斗爭沖突的場景，沖突場面從一個(gè)人的戰(zhàn)斗變成了敵我雙方的場面。戰(zhàn)爭反映出小K將內(nèi)心壓抑的情緒表達(dá)出來，及他的人際關(guān)系狀況、處理人際關(guān)系的態(tài)度和方式[4]。第5次的箱庭作品（圖3）主題為：撞死老師。箱庭作品中小K將所有的攻擊都指向了老師，他選擇了象征戰(zhàn)斗和戰(zhàn)爭的玩具（如坦克、大炮、挖掘機(jī)、推土機(jī)、機(jī)槍等）來制作攻擊老師的沙盤場景，宣泄他的不良情緒。第10次的箱庭作品（圖4）主題為：現(xiàn)代人大戰(zhàn)原始人。小K注意力從對教師的攻擊轉(zhuǎn)移到了其他地方，并最后以正義的一方勝利。箱庭作品中象征著防御的沙具（碉堡，軍事防御）被柵欄代替，反映了小K正在探索自己，打開自己。在這個(gè)階段，小K移動(dòng)玩具的次數(shù)變少。

綜合該階段，小K通過箱庭作品宣泄著自己的情緒，構(gòu)建著自己的世界，將探索自己時(shí)的反復(fù)都體現(xiàn)在了箱庭作品中，與此同時(shí)，咨詢師敏銳的覺察和及時(shí)的引導(dǎo)，使得小K能更好地領(lǐng)悟自身的問題。

階段3（第11～17次）：家庭支持

干預(yù)過程中，我們?yōu)榱烁纳菩的情緒行為問題，將父母加入進(jìn)第11～17箱庭活動(dòng)中。在第11次的家庭箱庭中，小K對父母擺放的玩具比較抗拒，常常移動(dòng)或掩埋，在交流階段，一家三口常常出現(xiàn)分歧，主題也無法一致，不斷遷就孩子提議的主題。接下來的三次箱庭中，咨詢師通過規(guī)則的變化，不斷增進(jìn)其家庭成員之間的相互理解，主題歸納階段雖然還有分歧，但還是能形成一致主題，小K掩埋和移動(dòng)父母沙具的情況變少。第15、16次，在咨詢師的引導(dǎo)下，父母努力與孩子溝通交流，較多地關(guān)注孩子，而且能夠理解他的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)和情緒感受，而不是一味地要求他必須靜下來他學(xué)習(xí)，小K與家人的溝通交流也多了，箱庭作品中漸漸沒有了防御工具，既顯示出他的情緒表達(dá)沒那么極端了，也表現(xiàn)了他對家人的接納，預(yù)示著他的人際關(guān)系的改善。

階段4（第18～19次）：整合階段

接下來，小K進(jìn)入了整合階段。作品的動(dòng)力性和整合性逐漸增強(qiáng)了，第18～19次顯示出小K的整合性初步完成。第19次（圖5）的箱庭作品的主題為：動(dòng)物王國。在這次的作品中多了綠色的植物，顯示了他內(nèi)心的希望與能量[4]。動(dòng)物的秩序性很好，而且沒有了斗爭的場景，主題由創(chuàng)傷性主題向治愈性轉(zhuǎn)變，展現(xiàn)了一幅和諧、有秩序、受保護(hù)的場景。

（二）箱庭療法干預(yù)效果的分析

根據(jù)醫(yī)院復(fù)查小K的多動(dòng)癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)，運(yùn)用Conners兒童行為評定量表進(jìn)行了再測，結(jié)果顯示小K的情緒行為問題減少。根據(jù)教師和父母的評估，“負(fù)面的語言明顯減少”“做作業(yè)的效率高了”“情緒變好”“與其他同學(xué)的關(guān)系好了”。根據(jù)咨詢師的評估，通過箱庭，小K對自己過去的情緒行為有了進(jìn)一步的認(rèn)知，開始采用不同的方法與同伴、父母進(jìn)行溝通，不僅是從認(rèn)知上，也從實(shí)踐中改善了原有的攻擊性交往模式。

三、箱庭療法在本次案例中的適用性

本研究結(jié)果表明，箱庭療法能有效改善ADHD兒童的情緒行為問題。首先，治療過程選擇在一個(gè)溫馨、安靜的心理咨詢室，為小k提供了第一層保護(hù)。箱庭治療以沙箱為中心，為其提供了第二層自由而受保護(hù)的空間，第三層是由咨詢師作為見證者和促進(jìn)者，秉承“陪伴、欣賞、傾聽、不分析、不評價(jià)”的原則，給小k提供了母子一體性的關(guān)系保護(hù)。這個(gè)受三重保護(hù)的空間與他平時(shí)接觸的嚴(yán)評價(jià)、高期待、高要求的學(xué)校、家庭環(huán)境不同，讓小k在一個(gè)放松且自由的空間，表達(dá)和創(chuàng)造屬于他的世界，在這一過程中宣泄他的情緒，釋放他的攻擊欲望。這為改善小k的情緒行為問題奠定了基礎(chǔ)。

其次，從榮格分析心理學(xué)來看，無法靠認(rèn)知了解或解決的情緒經(jīng)驗(yàn)常?？梢越栌扇庋劭梢姷男螒B(tài)而獲得處理[7]。箱庭無疑讓小K通過玩具意象將無法用言語表達(dá)的無意識(shí)有形化，從而激發(fā)出小K自我治愈的力量。并且沙子、沙具可以作為一種語言，將小k的問題呈現(xiàn)出來，表現(xiàn)出自己的情緒和心理狀態(tài)，表達(dá)著自己的應(yīng)對方式，并通過與咨詢師交流，讓小k更容易理解自己原有情緒行為問題背后的無意識(shí)心象。

再次，在箱庭治療過程中，咨詢師作為一個(gè)靜默的見證者和積極的引導(dǎo)者，關(guān)注來訪者的變化，借助來訪者的箱庭作品，引領(lǐng)其正視自我，協(xié)調(diào)內(nèi)心世界與外部環(huán)境的沖突與矛盾，在相對平和的環(huán)境下，增強(qiáng)其對現(xiàn)實(shí)生活事件的承受和應(yīng)對能力。

最后，家庭作為孩子成長的主要空間，父母作為重要的監(jiān)護(hù)人，家庭氛圍及重要監(jiān)護(hù)人撫育模式的改觀，對孩子的變化起到極其重要的作用。結(jié)合小K的成長過程中，家長的參與度較低，與孩子日常溝通不足的情況，本次箱庭治療后期加入家庭箱庭，有意識(shí)地改觀小K的家庭互動(dòng)模式，有利于家長關(guān)注孩子的內(nèi)心世界和情緒變化，讓小K感受到了父母的支持和溫暖，改變了與父母的交往方式，這樣咨詢師與父母的雙重保護(hù)，以及沙盤游戲室與游戲室之外孩子現(xiàn)實(shí)生活的聯(lián)系，增強(qiáng)了箱庭對小K的治愈效果，使治療效果擴(kuò)展到兒童日常的家庭生活。

綜上所述，結(jié)合該案例咨詢進(jìn)展情況，我們認(rèn)為面對注意力缺陷多動(dòng)障礙兒童可以在充分運(yùn)用箱庭治療的同時(shí)，有效協(xié)調(diào)學(xué)校，家庭，同伴的資源，形成教育合力，更好幫助注意力缺陷多動(dòng)障礙兒童健康成長。

參考文獻(xiàn)

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（1.山西大學(xué)教育科學(xué)學(xué)院，太原，030006；2.山西省太原市后小河小學(xué)，太原，030006）

編輯/于 洪 終校/劉 芳