改良型選擇性賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥臨床療效分析

劉永生　吳聰　涂旺招

[摘要] 目的 探討改良型選擇性賁門周圍血管離斷術對門靜脈高壓癥治療的價值。 方法 自2010年1月～2013年1月，我院以改良型選擇性賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥98例為實驗組，以98例經典的賁門周圍血管離斷術作為對照組。測量患者手術前、切脾+選擇性賁門周圍血管離斷術后自由門靜脈壓力，入院時、手術后2周的門靜脈血流量，觀察術后復發(fā)出血、肝性腦病、門靜脈高壓性胃病發(fā)生率，腹水、食管胃底靜脈曲張恢復情況及存活率。結果 改良型選擇性賁門周圍血管離斷術后的患者在復發(fā)出血率、門脈高壓性胃病發(fā)生率方面均明顯減低（P<0.05），腹水、食管胃底曲張程度改善（P<0.05），自由門靜脈壓和門靜脈血流量明顯下降（P<0.01），但不增加肝性腦病發(fā)生率（P>0.05）。 結論 改良型選擇性賁門周圍血管離斷術具有分流術和斷流術所擁有的優(yōu)點，是一種較合理的手術方式。

[關鍵詞] 門靜脈高血壓；改良型選擇性賁門周圍血管離斷術；肝硬化；消化道出血

[中圖分類號] R657.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）33-0043-04

[Abstract] Objective To explore the value of improved selective pericardial devascularization in the treatment of portal hypertension. Methods A total of 98 patients with portal hypertension were treated by improved selective pericardial devascularization in our hospital from January 2010 to January 2013 were selected as experimental group. 98 cases who were given typical pericardial devascularization were selected as the control group. The free portal vein pressure before the surgery and after splenectomy and selective pericardial devascularization was measured. At the time of admission， and 2 weeks after operation， the portal vein blood flow was measured. The incidence of recurrent hemorrhage， hepatic encephalopathy， portal hypertensive gastropathy， recovery of ascites and esophageal and gastric varices and survival rate were observed after the surgery. Results The rate of recurrent bleeding and the incidence of portal hypertensive gastropathy were significantly decreased in the patients who were give modified selective pericardial devascularization（P<0.05）. Ascites and esophageal varices were improved（P<0.05）. Free portal vein pressure and portal venous blood flow were decreased significantly（P<0.01）， but the incidence of hepatic encephalopathy was not increased（P>0.05）. Conclusion Modified selective pericardial devascularization has the advantages of both shunt and disconnection， which is a reasonable method of operation.

[Key words] Portal hypertension； Improved selective pericardial devascularization； Liver cirrhosis； Gastrointestinal bleeding

肝硬化門脈高壓癥所采取外科治療的主要術式長期以來均為非選擇性賁門周圍血管離斷術[1]，但其一直以來都存在局限性。迄今為止臨床實踐中仍沒有哪種手術方式可以完全有效地阻止門脈高壓癥的上消化道出血再次發(fā)生。在大量手術方式的相對選擇下，楊鎮(zhèn)教授[2]經過改良傳統(tǒng)賁門周圍血管離斷術，創(chuàng)造出一種改良型選擇性賁門血管離斷術。從理論上講，該手術方式較傳統(tǒng)的賁門周圍血管離斷術，保留了門靜脈的自體分流，是傳統(tǒng)手術方式的一種升級。自2010年1月～2013年1月，我院以采用經過改良的選擇性賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥98例為實驗組，以98例經典的賁門周圍血管離斷術作為對照組，在術后相關指標如消化道再出血、復發(fā)、肝性腦病、門靜脈高壓性胃病的發(fā)生率方面比較，改良型選擇性賁門周圍血管離斷術較傳統(tǒng)經典術式有明顯的優(yōu)勢?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

我院以改良型選擇性賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥98例為實驗組，以98例經典的賁門周圍血管離斷術作為對照組。實驗組共98例，男67例，女31例，年齡45～65歲，平均54歲，乙肝后肝硬化患者74例，酒精性肝硬化患者24例，不同程度的均合并有脾臟腫大、脾功能亢進，既往曾有因食管胃底靜脈曲張破裂出血者81例，因急性上消化道出血急診手術5例，12例為經胃鏡檢查提示有紅色征。肝功能Child A級82例，B級11例（治療后達到A級），C級5例，其中合并糖尿病4例，心律不齊3例，高血壓病4例。對照組共98例，男68例，女30例，年齡44～65歲，平均53歲，乙肝后肝硬化患者71例，酒精性肝硬化患者27例，不同程度的均合并有脾臟腫大、脾功能亢進，既往曾有因食管胃底靜脈曲張破裂出血者69例，因急性上消化道出血急診手術6例，23例為經胃鏡檢查提示有紅色征。肝功能Child A級80例，B級13例（治療后達到A級），C級5例，其中合并糖尿病5例，心律不齊6例，高血壓病4例。兩組性別、年齡等一般資料情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。診斷標準：①有肝硬化的影像學改變；②有嘔血、黑便等消化道出血史；③伴或不伴消化道出血的胃底食管下段靜脈曲張（內鏡下提示紅色癥）；④明顯的脾功能亢進。排除標準：非肝硬化門脈高壓引起的消化道出血（或食管胃底靜脈曲張）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 （1）脾切除：采取正中或肋緣下切口進腹，斷扎胃短動靜脈，于胰腺上緣結扎脾動脈，后逐步游離脾臟周圍韌帶，注意結扎，在脾門處盡量不集束式結扎血管[3]。（2）實驗組為改良型選擇性賁門周圍血管離斷術：從食管左側向右上游離食管前漿膜至膈肌處，再緊貼胃及食管離斷胃小彎及食管右側血管，注意保護胃冠狀靜脈，胃左靜脈經食管方向的回流靜脈[4]，即保留食管旁的靜脈主干，選擇性離斷進入食管壁的穿支靜脈，大約離斷食管下段6 cm的血管分支。注意縫合胃小彎側裸區(qū)，大網膜覆蓋左上腹腎被膜[5]。即胃小彎的常規(guī)漿膜化；肝硬化患者常規(guī)需要留取少量肝組織行病理學檢查[6]。（3）對照組采用傳統(tǒng)賁門周圍血管離斷術[7]：①離斷胃網膜左靜脈：自胃大彎中部向左分離胃網膜血管，逐一切斷、結扎胃網膜左靜脈分支，包括脾胃韌帶內的胃短血管，直至胃底賁門結合部。②離斷胃后靜脈：向上翻轉胃體，分離胃胰皺襞，游離、切斷、結扎胃后靜脈。③離斷左膈下靜脈：將胃體向下牽拉，顯露胃膈韌帶，于食管下段左側、賁門左側或近胃底處分離、結扎切斷左膈下靜脈。④離斷胃冠狀靜脈胃支、胃右靜脈：分層分離小網膜前層及后層至食管-賁門交界處，逐一切斷。

1.2.2 標準定義 胃鏡下血管曲張情況按照嚴重等級程度情況進行分級[8]：a：輕度（直徑<3 ram）；b：中度（直徑3～6 ram）；c：重度（直徑>6 ram）。門脈高壓性胃病的診斷標準，依據McCormack[9]分類法。

1.3觀察指標

（1）出現(xiàn)嗜睡、肢體震顫、思維意識障礙等相關癥狀則應診斷為肝性腦病；因門靜脈高壓癥所致的黑便、嘔血等上消化道出血癥狀應診斷為復發(fā)出血；（2）腹水嚴重程度的診斷標準：①不超過腋前線為Ⅰ度；②不超過鎖骨中線為Ⅱ度；③超過鎖骨中線為Ⅲ度[10]。（3）兩組術前均測量門靜脈血流量（PVF）及自由經門靜脈壓力（FPP）[11]，剖腹探查術中通常需要了解的有肝硬化程度、冠狀靜脈及其分支曲張情況，術后均需再次測量FPP，術后2周左右復查PVF情況?；颊咝g后隨訪約1個月～3年，平均隨訪20.4個月。隨訪內容包括以下內容：①是否再發(fā)出血；②肝性腦??；③腹水嚴重程度及血管曲張程度；④存活率。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者自由門靜脈壓力（FPP）比較

術中相關導管從胃網膜右靜脈置導管直達門靜脈處，長約16 cm，動態(tài)監(jiān)測FPP情況。觀察組情況：術后FPP數值有顯著性下降（t=68.29，P<0.01），對照組術后FPP也有不同程度的下降（t=63.00，P<0.01），但相對于對照組，實驗組下降較對照組明顯，差異有高度統(tǒng)計學意義（t=24.785，P<0.01），見表1。

2.2 兩組患者門靜脈血流量（PVF）比較

于入院時及術后2周的時間窗口，通過多普勒彩超檢查測量門靜脈的內徑長度（D）和最大血流速度（Vmax），依公式Q=JI/4DX0.57Vmax×60計算PVF。結果顯示，實驗組術后PVF減少平均達（199.57±29.70）mL/min（t=45.11，P<0.01），其PVF減少程度處于對照組[（88.19±47.38）mL/min]和分流術[（446±316）mL/min]之間[4]，改良型選擇性賁門周圍血管離斷術后PVF的減少數值比傳統(tǒng)經典的單純性賁門周圍血管離斷術更為顯著（t=11.78，P<0.01）（表2）。在并發(fā)癥方面：實驗組98例：圍手術期死亡3例，死亡率3.06%，剩余95例，83例得到隨訪，隨訪率87.37%，觀察組98例患者中，圍手術期死亡5例，死亡率為5.10%，剩余93例，88例得到隨訪，隨訪率為94.62%。隨訪結果提示：實驗組可明顯降低門脈高壓性胃?。≒<0.05）和減少再復發(fā)出血的風險率（P<0.05），同時，食管胃底靜脈曲張以及腹水情況均可以得到顯著改善甚至腹水減少為無明顯狀態(tài)。兩組在肝性腦病的發(fā)生率以及3年期存活率方面尚無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表3、4。

3討論

1981年裘法祖在國內首先提倡行賁門周圍血管離斷術，強調斷流術要完全徹底，尤其是要結扎和離斷高位食管支、異位高位食管支，這是斷流術手術成敗的關鍵。該術式操作相對較簡單，即刻止血率高，遠期療效滿意，目前已成為國內治療門靜脈高壓癥的主要術式。改良型選擇性賁門周圍血管離斷術是一種有效、安全、合理的手術方式，為了達到預想的治療效果，術者應掌握本術式的關鍵步驟和操作技巧，使手術達到規(guī)范化、標準化的各項指標和要求肝硬化合并門脈高壓導致食管胃底靜脈出血的治療方式選擇上，改良型選擇性賁門周圍血管離斷在國內外已成為共識，術中應注意保護食管旁的門奇交通支靜脈，術中只需離斷交通支靜脈中的分流至胃底及食管下段的穿支靜脈支，此術式不僅能夠有效地降低食管下段黏膜層的曲張靜脈球，同時還能夠保留機體自發(fā)的分流通道。

謝敏等[12]報道的改良型選擇性賁門周圍血管離斷術，術后門脈壓力相較術前有顯著下降。兩組實驗數據中術后患者門脈壓力均有不同程度下降，下降平均值約為8 cmH2O。經過長期大量的臨床數據積累，經典的單純性賁門周圍血管離斷術，有其明顯的優(yōu)點，但同時也存在許多缺點[13]。門靜脈分流術是通過門靜脈的血流流向腔靜脈，減少進入門脈的血流，從而達到降低門脈壓力的方式，術后的出血率可控制在85%～100%，在很大程度上可以改善胃黏膜層的相關血循環(huán)。但分流術可以使門靜脈的進入肝臟的血流明顯減少，甚至造成離肝的血流無法通過肝功能代謝，導致術后產生肝性腦病和肝功能代謝障礙[14]。選擇性賁門周圍血管術由于保留了機體自發(fā)性的分流，應屬于分流加斷流的聯(lián)合手術。一定程度上達到了兩者優(yōu)勢互補的目的，既能阻斷胃底和食管下段出血區(qū)的反常，又能疏導門靜脈系統(tǒng)的高壓血流狀態(tài)，適當降低門靜脈血流量，且又可保證合理的門靜脈向肝血流灌注，緩解胃壁的充血狀態(tài)和預防門奇靜脈間的側支循環(huán)的重建，從而降低復發(fā)出血率。但要指出，而術后門靜脈血栓等并發(fā)癥的的形成是導致門靜脈斷流術后食管、胃底靜脈曲張復發(fā)的一個相對重要因素，斷流術后血小板數量會顯著升高，凝血酶原時間大大縮短，很容易在短時間內形成血栓。曹亞娟等[15]報道，門脈血栓發(fā)生時間通常在術后的10～19 d。所以在手術后的早期應合理使用抗凝劑，對預防術后門脈血栓的形成極為重要。掌握食管旁相關靜脈及其穿支靜脈的解剖特征對提高治療肝硬化合并門脈高壓癥的療效具有一定的臨床實用價值。

總之，改良型選擇性賁門周圍血管離斷術術式安全可行，作為一種新術式為臨床治療又提供了一個好選擇。但對生存時間延長等更遠期的療效評價，改良型選擇性賁門周圍血管離斷術有無優(yōu)勢，還需要更長時間隨訪以及更多病例進一步的觀察。

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（收稿日期：2016-08-02）