《胃癌預防的策略之一：根除幽門螺桿菌》解析

鄒珍　鄭瑩

摘要：鑒于全球胃癌負擔的持續(xù)增長，及其病因治療的可行性，胃癌的預防應成為腫瘤防控的目標之一。2014年世界衛(wèi)生組織發(fā)布了國際癌癥研究機構（IARC）的《胃癌預防的策略之一：根除幽門螺桿菌》報告。本文介紹了該報告的主要內容，包括在世界各地區(qū)的胃癌預防實踐情況、幽門螺桿菌（HP）根除對公共衛(wèi)生的影響、其經(jīng)濟適用性和可行性等，并分析了對我國胃癌預防的借鑒意義，以期為相應的政策制定和防控措施實施提供參考。

關鍵詞：幽門螺桿菌；根除；胃癌；預防 中圖分類號：R 184 文獻標志碼：B

2012年，全球新發(fā)胃癌病人95萬例（82萬例發(fā)生在非賁門部位），胃癌相關死亡病例為72萬例，其中大部分在東亞，近一半在中國。幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，HP）感染與胃癌密切相關，1994年已被國際癌癥研究所（International Agency for Research on Cancer，IARC）列為一類致癌物，約89%的非賁門胃癌（占全部胃癌的78%）歸因于慢性HP感染。TARC工作組意識到胃癌仍然是影響全球健康非常重要的疾病，除非采取有效的控制措施，否則其疾病負擔很可能在可預見的未來繼續(xù)加重。鑒于全球胃癌負擔的持續(xù)增長，及其病

1內容梗概

第一章闡述了各地區(qū)胃癌預防的實踐，分別介紹了韓國、日本、中國臺灣、拉丁美洲和歐洲地區(qū)胃癌預防的具體策略和方法，也介紹了在中東國家進行的HP根治對不同亞型胃癌作用的研究。研究結果表明，在嚴重萎縮性胃炎和腸化生發(fā)展之前，即HP感染的早期階段進行預防效果最好。因此，對兒童和年輕人HP感染的根除性治療可能是胃癌預防的最好選擇。

第二章分析了HP根治的公共衛(wèi)生影響和結果?？紤]到HP感染和非賁門胃癌的強因果關聯(lián)，如果不采取有效的預防措施，現(xiàn)有的30億～40億HP感染者將會在接下來的幾十年發(fā)展為大量的胃癌病例。多項隨機試驗結果也顯示，HP根治對預防胃癌具有作用，但是在實施大規(guī)模項目之前仍然需要解決項目的花費、可行性、干預目標人群的設定、抗生素治療的潛在影響等問題。且有研究顯示，HP對機體的免疫和生理可能具有好處，以及開展基于人群的HP治療后可能產生細菌耐藥的影響，故而實施HP根除措施對各個國家的具體影響還需要更多研究和實踐加以衡量。

第三章概述了HP篩查和治療項目的經(jīng)濟適用性與可行性。胃癌的預防策略實施應當遵循相應的癌癥預防原則，由于HP感染根除存在多種可能的治療方案，HP篩查后的治療應當考慮成本效益、簡單、安全、耐藥菌的抗菌藥物選擇和生態(tài)影響等。目前的研究數(shù)據(jù)顯示，基于人群的HP根除對于胃癌預防是可行且具有經(jīng)濟效益的。如果能獲得更多數(shù)據(jù)信息，未來衛(wèi)生經(jīng)濟學的預測模型還需考慮因消化不良減少取得的衛(wèi)生效益，并從質量調整生命年（quality adjusted life years，QALYs）的角度評估益處。報告還分析了各種胃癌風險標志物在胃癌干預中的作用，目前仍沒有一個生物標志物可用于臨床，更談不上大規(guī)模的篩查應用。在開展社區(qū)篩查項目時，不僅要考慮生物標志物試驗的準確性和高預測價值，同時試驗也應具有非侵入性、簡便、經(jīng)濟和可行性。除了HP根除項目外，也有多項研究正在探索營養(yǎng)干預減少胃癌發(fā)生的可能。例如中國醫(yī)學科學院和美國國家癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）在1985年開展的隨機安慰劑對照試驗，北京大學腫瘤學院與NCI在山東開展的多因素干預研究，均旨在探索是否補充維生素和礦物質可以預防胃癌。NCI還開展了血清胃蛋白酶和胃泌素等胃癌風險標志物的研究，用于進行危險分層，輔助內窺鏡篩查。此外，NCI目前正在多個國家開展一項全面的上消化道癌癥GWAS研究，并發(fā)現(xiàn)了與胃癌易感性有關的改變，但是這種可能性還需要進一步研究證實。

第四章展望了采取HP根治療法減少當前及未來胃癌發(fā)生的可能性。介紹了不同地區(qū)開展HP篩查治療情況，尤其是各地區(qū)具有代表性的研究及成果。中國臨朐對胃癌的早期篩查試驗研究顯示，直接采用內窺鏡檢查比采用胃蛋白酶原I與胃蛋白酶原II水平在血清中的比率（PgI/II）作為風險標志物更為有效。開展的多個根除HP感染來預防胃癌的隨機對照試驗均顯示，HP根除能降低胃癌的發(fā)生率，但是試驗的樣本量都相對較小，結果還不足以支持開展基于社區(qū)的HP根除計劃。而中國臺灣的篩查隊列研究則表明，大面積HP根除在人群中是適宜的，且對于減少胃黏膜萎縮和消化性潰瘍的風險具有顯著作用，但是對于年老者其HP根除治療的胃癌預防效果較差，需內窺鏡監(jiān)測。此外，自2011年，北京大學癌癥醫(yī)院和研究所與國際消化癌癥聯(lián)盟/德國慕尼黑理工大學在臨朐合作開展了一項基于人口的大規(guī)模干預試驗，該研究結果將會對HP根除對胃癌的預防效果提供更加確切可信的證據(jù)。而拉脫維亞、白俄羅斯和俄羅斯也正計劃進行一項多中心隨機試驗，主要目標是評估對HP篩選陽性者進行根除治療以及內窺鏡檢查具有萎縮性胃炎血清學證據(jù)的患者是否可以減少胃癌死亡率，在試驗正式開始之前會首先進行預實驗研究。此外，韓國國家癌癥中心與IARC也計劃一起合作在韓國開展多中心、雙盲、隨機對照試驗來檢測HP根除對中年成人的胃癌預防作用。

2對我國胃癌預防的借鑒意義

雖然近年來我國胃癌的死亡率呈下降趨勢，但胃癌仍是我國最常見的惡性腫瘤之一。世界衛(wèi)生組織2012年報道，全球每年95.2萬新發(fā)胃癌病例和72.3萬死亡病例中，我國分別占到42.6%和45.0%，疾病負擔相當嚴重。更有研究顯示，2005年我國人群中有63.1%的非賁門胃癌和19.2%的賁門胃癌歸因于HP感染，即共計176 402例胃癌死亡和236 867例胃癌發(fā)生歸因于HP的感染。目前多項山東臨朐的研究顯示，HP治療可以減少胃癌前期病變以及胃癌的發(fā)生，但這些研究的樣本量還不足以推廣到大人群的HP篩查和治療，在此之前，我們還需要更多的基礎和人群研究。

2.1HP的篩查方法

要實施基于HP根除的人群預防策略，第1步需確定人群中HP的感染者。HP感染的檢測方法主要分為兩類，一類是侵入性檢測，如快速尿素酶法、銀染法等。這類方法需胃鏡檢查，屬侵入性檢查，操作繁瑣，患者接受度低，不適合大樣本篩查使用。另一類是無創(chuàng)性檢測，如¹³C尿素呼氣試驗、血清胃蛋白酶原水平檢測、血清HP現(xiàn)癥感染蛋白抗體檢測和血清HP尿素酶抗體檢測，檢測方法各有利弊，還需進一步研究確定我國大規(guī)模HP篩查的最佳實踐方式。

2.2HP根除指征及最佳的HP篩查年齡

根據(jù)上述IARC報告的推薦，HP根除最好在HP感染的早期。如果在胃黏膜處于非萎縮階段根除HP感染，不僅能有效預防胃癌，還可預防由HP感染引起的消化不良和消化性潰瘍。但我國目前的HP根除指征卻并未推薦在胃癌預防效果最佳的非萎縮性胃炎階段進行干預。多數(shù)專家建議在發(fā)生萎縮性胃炎或合并腸化生時根除HP，因為此時根除不僅可改善胃黏膜炎癥，甚至可能逆轉黏膜萎縮、腸化生和基因不穩(wěn)，進而預防胃癌的發(fā)生。然而也有研究顯示，對HP感染的慢性非萎縮性胃炎的患者，盡管HP根除不能顯著改善內鏡下的糜爛評分，但能顯著改善患者臨床癥狀，減少炎癥評分。此外，日本有研究顯示，出于胃癌預防的目的，HP感染最佳的搜尋年齡為12～20歲，而我國感染后發(fā)生胃黏膜萎縮和腸化生的年齡尚不清楚。因此，探索適合我國人群的HP篩查目標對象，是我國當前流行病學研究急需確認的。

2.3各地區(qū)HP感染率差異較大，有待更多的成本經(jīng)濟效益研究

在實施HP篩查和治療項目之前，我們還需考慮到我國的實際情況。我國人口眾多，各地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展水平不均衡，更有流行病學研究顯示，我國平均HP感染率高達56%，廣東地區(qū)HP感染率最低，為42.01%，西藏HP感染率最高，為84.62%。人群差異較大，HP感染率與地理環(huán)境密切相關，如果采取大人群HP篩查和根除治療，篩查和治療的成本巨大，其成本經(jīng)濟效益需要更多的相關研究進一步確定。

2.4大范圍HP根除的不良影響

我國是抗菌藥物的使用大國，大范圍HP根除需考慮抗菌藥物普遍應用引起的不良后果。近年來隨著抗菌藥物的廣泛應用，抗生素耐藥株HP逐年增加，HP根除率日益下降，其中對甲硝唑耐藥的HP的根除率只有57.1%。如果大范圍地應用抗菌藥物，可能會使普遍耐藥的問題更加嚴重。此外，有研究顯示，HP具有免疫調節(jié)作用，可以對抗過敏和慢性炎癥反應，兒童期感染HP與降低哮喘和過敏的風險相關。

3總結

IARC報告指出，雖然隨機臨床試驗表明HP治療對于預防胃癌是有效的，HP篩查和治療也具有成本效益。但是各研究結果、成本效益分析和根除治療的不利影響的普遍適用性仍然不確定，故在探索人群的HP篩查和治療項目可能性的同時，還需考慮當?shù)氐募膊∝摀渌麅?yōu)先衛(wèi)生項目和成本效益。日本于2013年將HP根除治療納入了國家醫(yī)療保險范圍，HP陽性的慢性胃炎患者均接受根除治療，后續(xù)輔以定期內鏡監(jiān)測，成為世界上首個實施全民HP篩查和治療的國家?？紤]我國的實際情況，在實施HP篩查和治療項目之前，應充分總結我國現(xiàn)有的胃癌高發(fā)現(xiàn)場HP篩查和治療的結果，同時開展更多有針對性的流行病學和衛(wèi)生經(jīng)濟學研究，為科學決策提供依據(jù)。