從社區(qū)實(shí)踐到公共衛(wèi)生政策

鄭瑩　龔楊明　周曉偉　蔡淳　陳昕　仲偉鑒　吳凡　王磐石

摘要：人群篩查可以降低大腸癌的死亡率，是控制大腸癌疾病負(fù)擔(dān)的有效措施。人群篩查策略的制定和實(shí)施是區(qū)域性癌癥控制規(guī)劃的重要內(nèi)容。上海于2011年將“社區(qū)居民大腸癌篩查”列入重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，接著，原市衛(wèi)生局等機(jī)構(gòu)聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于組織開展本市重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目“上海市社區(qū)居民大腸癌篩查”的通知》，在全市范圍向符合條件的居民免費(fèi)提供大腸癌篩查服務(wù)。通過科學(xué)論證和反復(fù)實(shí)踐，上海在全國(guó)率先將一項(xiàng)成熟的癌癥篩查措施納入公共衛(wèi)生服務(wù)，是我國(guó)大規(guī)模人群癌癥篩查在公共衛(wèi)生政策上一大突破。本文回顧了該項(xiàng)目從設(shè)計(jì)、社區(qū)試點(diǎn)到形成公共衛(wèi)生政策而在全市推廣的歷程，討論了大腸癌篩查從技術(shù)措施轉(zhuǎn)化為公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，并在人群中推廣實(shí)施過程中，如何應(yīng)用循證的方法解決相關(guān)技術(shù)性和實(shí)施性問題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)藥衛(wèi)生；體制改革；公共衛(wèi)生服務(wù)；政策 中圖分類號(hào)：R 730.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

大腸癌是少數(shù)幾種可以通過以人群為基礎(chǔ)的篩查降低死亡率的腫瘤之一，制定和實(shí)施人群篩查策略應(yīng)列入?yún)^(qū)域性癌癥控制規(guī)劃之中。上海于2011年在全國(guó)率先將“社區(qū)大腸癌篩查”列入重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目，向50歲以上居民提供免費(fèi)的大腸癌篩查服務(wù)。一個(gè)癌癥篩查項(xiàng)目要列入公共衛(wèi)生項(xiàng)目，既要符合篩查的應(yīng)用原則與條件，使得大規(guī)模人群篩查成為可能，又要滿足公共衛(wèi)生項(xiàng)目在均等化、可及性和促進(jìn)健康等方面的要求，才可以切實(shí)為居民帶來(lái)健康上的收益。上海地區(qū)在向市民提供社區(qū)大腸癌篩查的公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐中所獲得成效，可以為我國(guó)在人群癌癥篩查領(lǐng)域發(fā)展相關(guān)公共衛(wèi)生政策和服務(wù)提供借鑒。

1項(xiàng)目背景

1.1上海市居民大腸癌的疾病負(fù)擔(dān)迅速上升

大腸癌是全球位居男性第3位、女性第4位最常見的惡性腫瘤。大腸癌的發(fā)生與超重和肥胖、高脂肪高蛋白飲食、缺乏體力活動(dòng)等危險(xiǎn)因素有關(guān)。多年來(lái)，大腸癌高發(fā)主要出現(xiàn)在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，而近年發(fā)展中國(guó)家大腸癌上升也引起了關(guān)注。我國(guó)居民的大腸癌發(fā)病率，無(wú)論城鄉(xiāng)，在過去20年中均出現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，疾病負(fù)擔(dān)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展日益加重。最近全國(guó)腫瘤登記資料顯示，目前全國(guó)大腸癌的發(fā)病率達(dá)到29/10萬(wàn)，是第3位最常見的惡性腫瘤，死亡率達(dá)到14/10萬(wàn)，大腸癌發(fā)病率和死亡率均高于全球和發(fā)展中國(guó)家的平均水平。

我國(guó)人群大腸癌死亡率高，原因是診斷時(shí)中晚期所占比例較高。據(jù)估計(jì)，我國(guó)大腸癌患者診斷時(shí)I期的比例僅占5%，超過60%的大腸癌患者確診時(shí)已經(jīng)處于中晚期。上海市疾病預(yù)防控制中心歷年的腫瘤監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，常見惡性腫瘤中，發(fā)病率和死亡率上升最為明顯的就是大腸癌，目前無(wú)論男性女性，都已經(jīng)是第2位最為常見的惡性腫瘤。與全國(guó)水平一樣，上海地區(qū)大腸癌發(fā)現(xiàn)時(shí)也以中晚期居多，2005-2007年腫瘤登記資料顯示，上海市大腸癌早期（I期）比例為11%，而同期美國(guó)這一比例已經(jīng)達(dá)到了30%。因此，在我國(guó)大腸癌發(fā)病率迅速上升的形勢(shì)下，需要采取措施以早發(fā)現(xiàn)、早診斷，來(lái)改善大腸癌預(yù)后，降低死亡率，從而有效降低大腸癌的疾病負(fù)擔(dān)。

1.2大腸癌篩查被證實(shí)可以有效降低大腸癌疾病負(fù)擔(dān)

大腸癌可以通過及早發(fā)現(xiàn)癌前期病變，或在疾病早期得以確診，從而獲得良好的預(yù)后。證據(jù)顯示，大腸癌癌前期病變得到及時(shí)治療的人群，今后的發(fā)病率要低于一般人群，早期大腸癌手術(shù)后5年生存率可高達(dá)90%以上，而晚期則不足10%。歐美國(guó)家大型隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，以人群為基礎(chǔ)的大腸癌篩查可以使大腸癌死亡率降低27%。大腸癌早期多無(wú)特異性癥狀，因此，在無(wú)癥狀的自然人群中開展大腸癌篩查是大腸癌二級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容。世界衛(wèi)生組織推薦將人群大腸癌篩查納入地區(qū)性癌癥控制計(jì)劃中。

發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，有效地組織人群篩查可以切實(shí)降低地區(qū)性的大腸癌疾病負(fù)擔(dān)。美國(guó)大腸癌死亡率1988-2001年間下降25%，200-2007年間，發(fā)病率每年下降3.4%，死亡率每年下降3.0%。美國(guó)大腸癌疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)下降，得益于大腸癌篩查的普及。美國(guó)50歲以上人群接受過乙狀結(jié)腸鏡或全結(jié)腸鏡檢查的比例為54%～75%，大腸癌死亡率下降的50%可以歸因于篩查參與率的提升。世界衛(wèi)生組織建議適合開展人群篩查的疾病應(yīng)該符合發(fā)病率高、有合適的篩查手段、篩查后治療有效、篩查和治療可以降低死亡率、篩查敏感度和特異度高和成本合理5個(gè)條件。從我國(guó)其他地區(qū)以及上海地區(qū)開展的研究和應(yīng)用實(shí)踐來(lái)看，大腸癌篩查符合這些條件，可以成為一項(xiàng)具有潛力的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。

2上海地區(qū)人群基礎(chǔ)的大腸癌篩查試點(diǎn)證實(shí)了篩查的有效性和可行性

2.1七寶社區(qū)試點(diǎn)項(xiàng)目情況

基于對(duì)上海大腸癌疾病負(fù)擔(dān)的研判，以及對(duì)全球大腸癌篩查技術(shù)和實(shí)踐的總結(jié)，上海市疾病預(yù)防控制中心向原上海市衛(wèi)生局提出了開展社區(qū)大腸癌篩查試點(diǎn)的建議。經(jīng)過市衛(wèi)生局的批準(zhǔn)，2008年開始在七寶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展試點(diǎn)工作。上海市疾病預(yù)防控制中心聯(lián)合上海市腫瘤醫(yī)院、閔行區(qū)衛(wèi)生局、閔行區(qū)疾病預(yù)防控制中心、閔行區(qū)中心醫(yī)院、閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院等單位，做好組織協(xié)調(diào)與技術(shù)支持工作。

七寶鎮(zhèn)位于上海的西南部、閔行區(qū)的北部，占地面積23 km²，下轄8個(gè)村、50個(gè)居委，戶籍人口11萬(wàn)，常住人口28萬(wàn)，是一個(gè)老齡化程度較高的城鎮(zhèn)，同時(shí)兼有城市和農(nóng)村居民，具有很好的代表性。2008年七寶鎮(zhèn)的社區(qū)診斷報(bào)告顯示：慢性病已經(jīng)成為影響該社區(qū)居民健康的首要因素，在死因排位中，腫瘤位居第1位，循環(huán)系統(tǒng)疾病位居第2位，其中腸癌的發(fā)病率較高，而早發(fā)現(xiàn)率較低。

2008-2011年的項(xiàng)目試點(diǎn)期間，共篩查了2.78萬(wàn)人，初篩陽(yáng)性率達(dá)13.7%，有3 941人參加了腸鏡檢查，腸鏡檢查順應(yīng)性達(dá)到了51.3%，確診了663例癌前期病變和75例腸癌，其中早期病例42例，早期比例為56%。相比上海市戶籍人口自然發(fā)生的大腸癌，試點(diǎn)地區(qū)新發(fā)現(xiàn)大腸癌的早期比例有了顯著提升。試點(diǎn)結(jié)果證實(shí)，基于上海地區(qū)目前大腸癌發(fā)病水平，開展大腸癌篩查能有效地發(fā)現(xiàn)癌前期病變，并降低新發(fā)大腸癌的診斷期別。

2.2七寶經(jīng)驗(yàn)為大規(guī)模篩查提供了依據(jù)

七寶社區(qū)居民大腸癌篩查項(xiàng)目，不僅為大規(guī)模人群大腸癌篩查策略中的一些重要問題，如篩查方法、篩查的投入和成本、篩查執(zhí)行機(jī)構(gòu)的工作量估算以及篩查可能獲得的收益和風(fēng)險(xiǎn)等，提供了可靠的測(cè)算依據(jù)，并且探索和建立了適合上海地區(qū)的大腸癌人群篩查策略。

2.2.1篩查方法的選擇 目前國(guó)際通用的人群大腸癌篩查的方法有兩大方向，一是以美國(guó)為代表，對(duì)50歲以上的人群直接進(jìn)行腸鏡檢查，一是以英國(guó)等歐盟國(guó)家為代表，采用糞便隱血試驗(yàn)進(jìn)行初篩，陽(yáng)性者再進(jìn)行腸鏡檢查的方式。人群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，每2年1次的糞便隱血試驗(yàn)篩查，可以使人群大腸癌的死亡率降低16%。由于上海地區(qū)的大腸癌發(fā)病率低于美國(guó)，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全面覆蓋，可以滿足糞便隱血檢查的需求，因此，歐盟的篩查方式更為適宜。浙江省海寧和嘉善地區(qū)自20世紀(jì)70年代起就開展了大量的大腸癌篩查研究，也證實(shí)了糞便隱血試驗(yàn)加問卷評(píng)估的方法初篩、腸鏡復(fù)篩的方法在中國(guó)人群應(yīng)用效果較好，有推廣的價(jià)值。因此，七寶試點(diǎn)確定采用糞便隱血加問卷評(píng)估初篩、腸鏡診斷的篩查方式。

2.2.2估算篩查費(fèi)用 上海市疾病預(yù)防控制中心以社區(qū)為單位，對(duì)大腸癌篩查項(xiàng)目的費(fèi)用支出進(jìn)行了資料收集和分析，發(fā)現(xiàn)在上?，F(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中，實(shí)施社區(qū)為基礎(chǔ)的大腸癌篩查，增加的費(fèi)用為3部分，一部分是糞便隱血檢測(cè)的采便管和試劑費(fèi)用，第2部分是宣傳教育的材料費(fèi)用，第3部分是社區(qū)發(fā)動(dòng)、篩查對(duì)象登記、危險(xiǎn)度評(píng)估調(diào)查、糞便隱血結(jié)果判讀、結(jié)果通知和建議等人工費(fèi)用。根據(jù)七寶社區(qū)試點(diǎn)結(jié)果估算，以10萬(wàn)人社區(qū)為例，社區(qū)中50歲以上人口大約占1/3，提供一次社區(qū)篩查服務(wù)成本大約40萬(wàn)～45萬(wàn)元，每個(gè)服務(wù)對(duì)象支出約合13元。在社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)中增加4～5元/（人·年），增加2名全職工作人員就可以開展此項(xiàng)服務(wù)。

2.2.3評(píng)估臨床診斷資源的可及性 開展人群為基礎(chǔ)的大規(guī)模大腸癌篩查項(xiàng)目，除了社區(qū)提供的篩查服務(wù)以外，篩查陽(yáng)性對(duì)象進(jìn)一步腸鏡診斷是篩查項(xiàng)目的重要步驟之一，需要考慮區(qū)域性腸鏡資源的可及性。由于上海地區(qū)是首次開展人群篩查，陽(yáng)性對(duì)象檢出數(shù)量多，腸鏡檢查的需求會(huì)顯著增多，進(jìn)一步診斷治療的需求也會(huì)增多。通過七寶試點(diǎn)項(xiàng)目，獲得了有代表性的上海社區(qū)居民中糞便隱血陽(yáng)性的比例，以及陽(yáng)性者進(jìn)一步參加腸鏡檢查的比例，用以對(duì)大規(guī)模篩查實(shí)施后腸鏡檢查的需求量進(jìn)行估計(jì)，以及全市腸鏡資源可及性的預(yù)判。

2.2.4建立多部門和機(jī)構(gòu)合作機(jī)制 在七寶的試點(diǎn)項(xiàng)目中，在衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，以七寶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，聯(lián)合了市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病控制機(jī)構(gòu)，確定了各自職責(zé)分工，通過項(xiàng)目實(shí)施的協(xié)調(diào)磨合，建立起了多部門和機(jī)構(gòu)的、以項(xiàng)目為中心的合作機(jī)制。由兩級(jí)疾控中心負(fù)責(zé)項(xiàng)目計(jì)劃實(shí)施、質(zhì)量控制、評(píng)估督導(dǎo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)宣傳發(fā)動(dòng)、規(guī)范初篩、轉(zhuǎn)診建議、分類隨訪管理，定點(diǎn)醫(yī)院為糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性的初篩者提供綠色通道服務(wù)、腸鏡檢查、明確診斷。

2.2.5構(gòu)建篩查流程 大規(guī)模人群篩查，每個(gè)對(duì)象要完成一次篩查，需要涉及到不同人員在不同機(jī)構(gòu)中執(zhí)行各種相關(guān)工作任務(wù)，構(gòu)建一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)、有序、高效的篩查流程至關(guān)重要。在七寶試點(diǎn)項(xiàng)目中，經(jīng)過設(shè)計(jì)、預(yù)試驗(yàn)、正式篩查和反復(fù)調(diào)整，設(shè)計(jì)了一套以篩查對(duì)象為中心的篩查流程，并在流程的每個(gè)節(jié)點(diǎn)上制定了相應(yīng)的工作規(guī)范。社區(qū)大腸癌篩查項(xiàng)目工作流程：發(fā)放知情同意書、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記、危險(xiǎn)度評(píng)估、領(lǐng)取糞便隱血試驗(yàn)采血器、居民在家采集、送回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)區(qū)中心、結(jié)果判讀、篩查后建議、陽(yáng)性者腸鏡檢查（定點(diǎn)醫(yī)院，綠色通道）。經(jīng)過對(duì)相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員的反復(fù)培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控和收集篩查對(duì)象反饋，證實(shí)篩查流程和工作規(guī)范是可行的，也易于大規(guī)模推廣。

2.2.6摸索健康教育措施 七寶項(xiàng)目啟動(dòng)之初，主要工作是宣傳發(fā)動(dòng)和健康教育。上海市疾病預(yù)防控制中心編制了大腸癌篩查宣講標(biāo)準(zhǔn)課程，培訓(xùn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員，到住宅小區(qū)和居民村宣講。他們?cè)诮逃^程中摸索總結(jié)出了接地氣的順口溜，居民一聽就懂。篩查中居民在家中采集糞便樣品，往往記不住怎么做，為了做到好記易懂，又編了順口溜，用本地話進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，確保了居民正確完成糞便的采集。在3年試點(diǎn)項(xiàng)目期間，七寶鎮(zhèn)常規(guī)的健康教育和媒體宣傳更新不間斷，積極參加篩查的觀念在七寶居民中很快普及。

3普遍開展人群大腸癌篩查項(xiàng)目需要解決技術(shù)性和實(shí)施性問題

在七寶試點(diǎn)項(xiàng)目取得顯著成效的基礎(chǔ)上，為了惠及更多居民，將大腸癌篩查列入上海市的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目已經(jīng)提上議事日程。由于我國(guó)尚沒有一個(gè)地區(qū)將一項(xiàng)大規(guī)模人群癌癥篩查納入公共衛(wèi)生服務(wù)，這將是我國(guó)公共衛(wèi)生政策上的一大突破。在提出這項(xiàng)新的大腸癌篩查的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之前，需要綜合考慮和確定以下這些問題。

3.1篩查對(duì)象的年齡

對(duì)于篩查對(duì)象的界定，既要考慮不同人群大腸癌的風(fēng)險(xiǎn)，使目標(biāo)篩查對(duì)象覆蓋到風(fēng)險(xiǎn)最高的人群，也要考慮篩查資源的可及性以及目標(biāo)篩查對(duì)象對(duì)不同篩查檢查的順應(yīng)性，使篩查項(xiàng)目的成本效果最優(yōu)化。發(fā)達(dá)國(guó)家普遍把50歲作為大腸癌篩查的起始年齡。根據(jù)衛(wèi)生部《癌癥早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案（2011年版）》，以及近年來(lái)的多項(xiàng)研究結(jié)果和專家意見，50歲作為起始年齡是適宜的。篩查終止年齡目前世界各國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的意見，但篩查對(duì)象的年齡越大，其檢查風(fēng)險(xiǎn)也越大，甚至風(fēng)險(xiǎn)可能大于收益，美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組（US Preventive Services Task Force，USPSTF）建議75～85歲人群需要制定個(gè)性化的篩查策略。上海市疾病預(yù)防控制中心腫瘤登記資料顯示，上海地區(qū)大腸癌發(fā)病呈現(xiàn)明顯的隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)的趨勢(shì)，50～74歲的發(fā)病率為81/10萬(wàn)，占所有大腸癌發(fā)病的58%，50～54歲年齡組發(fā)病率是45～49歲組的2.3倍，平均發(fā)病年齡為66歲，中位年齡男性和女性均為71歲。因此，在七寶試點(diǎn)時(shí)，根據(jù)上海人群大腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)，將50～74歲人群確定為篩查對(duì)象。

綜合考慮上海大腸癌年齡別發(fā)病率歷史和現(xiàn)況資料，以及歐美、部分亞洲發(fā)達(dá)國(guó)家大腸癌篩查的人群證據(jù)，建議大規(guī)模人群大腸癌篩查對(duì)象年齡定為50～74周歲。據(jù)測(cè)算大約覆蓋25%上海戶籍人口。上海地區(qū)老齡化程度較高，可制定公共政策，鼓勵(lì)各區(qū)（縣）根據(jù)醫(yī)療資源和財(cái)政投入的實(shí)際情況，將年齡上限放寬至79歲。

3.2糞便隱血檢查的采樣次數(shù)和檢查頻率

糞便隱血檢查建議采用2次采樣的方案。大腸癌所導(dǎo)致的腸道出血通常為微量間斷性出血，多次采樣可以減少漏診的概率，提高大腸癌的檢出率。目前美國(guó)和歐盟等發(fā)達(dá)國(guó)家都采取每次糞便隱血檢查進(jìn)行2次或2次以上的采樣方法，以提高腸道出血的檢出率。我國(guó)海寧和嘉善地區(qū)的大腸癌篩查經(jīng)驗(yàn)顯示，2次采樣的檢出率比1次采樣高25%，提示如果只采樣1次，可能有25%的漏診概率。

糞便隱血檢查的間隔時(shí)間，歐盟大多數(shù)國(guó)家一般推薦1年1次。美國(guó)由于50歲以上人群接受過乙狀結(jié)腸鏡或全結(jié)腸鏡檢查的比例為54%～75%，在這種較高的腸鏡檢查比例下，也建議每3年進(jìn)行1次糞便隱血檢查較為合適。綜合現(xiàn)行3種篩查方案評(píng)估結(jié)果認(rèn)為都是有效的，不同方案之間并無(wú)差異。在實(shí)際操作中，歐盟的大腸癌篩查方案認(rèn)為糞便隱血檢查的間隔不宜超過2年，目前英國(guó)、法國(guó)及芬蘭等國(guó)家在各自的大腸癌篩查項(xiàng)目中都采用每2年進(jìn)行1糞便隱血檢查的方式，德國(guó)作為歐洲最早開展人群大腸癌篩查工作的國(guó)家，目前采用每年1次糞便隱血檢查的方式。而上海地區(qū)50歲以上人群腸鏡覆蓋率非常低，僅為3%左右，同時(shí)大腸癌發(fā)病率亦低于發(fā)達(dá)國(guó)家。綜合考慮歐美的篩查策略以及上海地區(qū)公共衛(wèi)生投入的實(shí)際情況，建議采取每2～3年進(jìn)行1次糞便隱血檢查的方案。

3.3危險(xiǎn)度評(píng)估的工具

篩查對(duì)象的危險(xiǎn)度評(píng)估是通過篩查對(duì)象的疾病史、家族史以及近期的肛腸癥狀等來(lái)判斷篩查對(duì)象是否屬于大腸癌高危人群，是對(duì)糞便隱血檢查的有效補(bǔ)充，也是對(duì)篩查對(duì)象進(jìn)行危險(xiǎn)度分層的重要依據(jù)。經(jīng)過專家論證，確定采用衛(wèi)生部頒布的《癌癥早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案》中提出的“大腸癌篩查危險(xiǎn)度評(píng)估表”，并根據(jù)上海實(shí)際情況對(duì)個(gè)別問題加以調(diào)整。

3.4腸鏡檢查的人群順應(yīng)性和費(fèi)用支付

我國(guó)以往的實(shí)踐顯示，大腸癌篩查中腸鏡檢查的參與程度較低。造成這一現(xiàn)象主要原因是篩查對(duì)象無(wú)力支付腸鏡檢查費(fèi)用、對(duì)腸鏡檢查的恐懼以及腸鏡檢查不方便等。歐美國(guó)家開展大型人群篩查項(xiàng)目的經(jīng)驗(yàn)顯示，對(duì)篩查中相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有針對(duì)性的技術(shù)和管理上的支持，制定幫助低收入人群和缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)人群的政策，可以提高腸鏡檢查服務(wù)的可及性，提高篩查參與率。

因此，在上海大腸癌篩查的公共衛(wèi)生項(xiàng)目建議中，提出了相應(yīng)的配套政策建議，包括將初篩陽(yáng)性對(duì)象的腸鏡檢查納入農(nóng)村地區(qū)合作醫(yī)療報(bào)銷范圍，以及在提供腸鏡檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立預(yù)約機(jī)制和綠色通道，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)同改善倡導(dǎo)準(zhǔn)備和腸鏡檢查流程，并減免初篩陽(yáng)性對(duì)象腸鏡檢查的門診費(fèi)用等。這些政策可以有效減輕篩查陽(yáng)性對(duì)象接受腸鏡檢查的支出負(fù)擔(dān)，并通過提高服務(wù)便利程度來(lái)提高篩查對(duì)象參與意愿。

3.5項(xiàng)目評(píng)估

大腸癌篩查項(xiàng)目作為一項(xiàng)普及型的公共衛(wèi)生服務(wù)，服務(wù)的目標(biāo)人群達(dá)到400萬(wàn)人口。大規(guī)模實(shí)施過程中，需要建立相應(yīng)的持續(xù)跟蹤評(píng)估機(jī)制，評(píng)價(jià)項(xiàng)目實(shí)施過程和結(jié)果，查找問題，優(yōu)化技術(shù)措施，調(diào)整和完善各項(xiàng)管理措施，為項(xiàng)目的可持續(xù)發(fā)展提供政策建議。

因此，在制定大腸癌篩查項(xiàng)目的實(shí)施方案同時(shí)，也制定了項(xiàng)目的評(píng)估方案，包括內(nèi)部評(píng)估和外部評(píng)估，評(píng)估工作與項(xiàng)目實(shí)施工作同步。確定了各級(jí)疾病預(yù)防控制中心承擔(dān)項(xiàng)目的內(nèi)部評(píng)估，第三方承擔(dān)項(xiàng)目的外部評(píng)估，各相關(guān)參與機(jī)構(gòu)應(yīng)配合評(píng)估。為了更好地評(píng)估項(xiàng)目的效果，建立起了篩查登記數(shù)據(jù)庫(kù)，掌握了參與項(xiàng)目的篩查對(duì)象從初篩到最后診斷治療的連續(xù)信息，為項(xiàng)目效果評(píng)估奠定基礎(chǔ)。

4啟動(dòng)上海地區(qū)大腸癌篩查公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

總結(jié)七寶社區(qū)試點(diǎn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過有組織的人群篩查，可以提高居民的知曉度、居民健康篩查的依從性，使篩查地區(qū)大腸癌早發(fā)現(xiàn)率顯著提高?；谠圏c(diǎn)結(jié)果，借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家大腸癌篩查項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過反復(fù)論證，本著“基于國(guó)家、高于國(guó)家”的原則，原上海市衛(wèi)生局提出了將社區(qū)居民大腸癌篩查項(xiàng)目納入公共衛(wèi)生服務(wù)的政策建議。2011頒布的《上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》，正式將“社區(qū)居民大腸癌篩查項(xiàng)目”納入上海市重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。上海在全國(guó)率先將一項(xiàng)成熟的癌癥篩查措施納入公共衛(wèi)生服務(wù)，是我國(guó)大規(guī)模人群癌癥篩查在公共衛(wèi)生政策上一大突破。

原上海市衛(wèi)生局、上海市財(cái)政局、上海市人力資源和社會(huì)保障局于2012年聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于組織開展本市重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目“上海市社區(qū)居民大腸癌篩查”的通知》，以提高大腸癌防治知識(shí)知曉率，提高大腸癌及其癌前病變?cè)缭\率和治療率，以降低大腸癌死亡率和未來(lái)發(fā)病率為目標(biāo)，按照“知情、同意、自愿、免費(fèi)”的原則，在全市范圍向符合條件的居民免費(fèi)提供大腸癌篩查服務(wù)。自此，大腸癌篩查服務(wù)作為公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容之一，覆蓋到所有上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，僅2013年就為超過100萬(wàn)的上海市民提供了大腸癌篩查服務(wù)。目前，該項(xiàng)目已完成了兩輪篩查工作。2015年底，經(jīng)市政府調(diào)研后納入2016年市府實(shí)事項(xiàng)目，第一輪項(xiàng)目評(píng)估結(jié)果顯示，大腸癌檢出率為210.07/10萬(wàn)，癌前期病變檢出率為847.91/10萬(wàn)，大腸癌病例的早期比例為52.8%，是篩查前本市平均水平的4.36倍。居民對(duì)項(xiàng)目的總體滿意度超過80%。

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的進(jìn)一步深入，應(yīng)通過科學(xué)證據(jù)的積累和實(shí)踐，將越來(lái)越多的腫瘤防控措施逐步轉(zhuǎn)化成為公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，惠及更多百姓，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化、公平性和服務(wù)可及性的重要舉措。同時(shí)，公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展也會(huì)使腫瘤篩查技術(shù)得到進(jìn)一步普及和完善。“上海社區(qū)居民大腸癌篩查”項(xiàng)目的規(guī)劃和實(shí)施，經(jīng)歷了從一項(xiàng)具有潛力的技術(shù)措施到社區(qū)實(shí)踐，再到公共衛(wèi)生政策的過程，是應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的手段，不斷總結(jié)人群實(shí)踐的結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)再應(yīng)用于實(shí)踐的過程，它對(duì)未來(lái)更多的腫瘤防控措施轉(zhuǎn)化為公共衛(wèi)生政策，提供了有益的經(jīng)驗(yàn)。