用數(shù)據(jù)告訴你，股骨頸骨折綜合評(píng)判及處理的最佳選擇

蘇暄

“與常規(guī)骨折相比較，股骨頸骨折沒有明顯的骨壞死及相應(yīng)的清除過程，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的血腫形成、大范圍的炎癥反應(yīng)、軟骨內(nèi)成骨現(xiàn)象和外骨痂形成?！北本┐髮W(xué)人民醫(yī)院院長(zhǎng)姜保國(guó)教授近日接受記者采訪，介紹了股骨頸骨折治療的最新策略。

姜保國(guó)教授指出，常規(guī)骨折愈合模式一般包括血腫形成期、炎癥期、骨痂形成期和骨改建期的“四期”，臨床醫(yī)生多年來一直遵循這一常規(guī)，沒有人提出過質(zhì)疑。其實(shí)，當(dāng)遇到包括股骨頸骨折在內(nèi)的骨端骨折時(shí)，應(yīng)該重新考慮其愈合是否也要經(jīng)過這四個(gè)階段?！拔覀兺瓿闪艘粋€(gè)骨端骨折的動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)骨端骨折的愈合模式與骨干骨折完全不同，具有5個(gè)特點(diǎn)：一是沒有明顯的骨壞死及相應(yīng)的清除過程；二是沒有發(fā)現(xiàn)明顯的血腫形成；三是沒有發(fā)現(xiàn)大范圍的炎癥反應(yīng)；四是沒有發(fā)現(xiàn)明顯的軟骨內(nèi)成骨現(xiàn)象；五是沒有發(fā)現(xiàn)明顯的外骨痂形成。我們對(duì)骨端骨折的愈合提出了新研究機(jī)制，基礎(chǔ)研究成果發(fā)表在瑞士的骨科雜志上。這一機(jī)制未來將在臨床上指導(dǎo)對(duì)骨折患者的復(fù)位內(nèi)固定治療，并有利于患者的早期康復(fù)和下地活動(dòng)?！?/p>

股骨頸骨折備受重視是因?yàn)樗鼤?huì)造成整個(gè)人體運(yùn)動(dòng)功能障礙；另外，老年患者股骨頸骨折還容易帶來股骨頭壞死等嚴(yán)重后果，也是多年來開展股骨頸骨折研究的原因之一。股骨頭血供來自于4個(gè)動(dòng)脈：股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈、股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支、旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的分支骺外側(cè)動(dòng)脈和旋股外側(cè)動(dòng)脈，其中以旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的分支骺外側(cè)動(dòng)脈為主要血供來源。

股骨干骨折的分型有以下幾種：按骨折移位程度的分型——國(guó)際通用的Garden分型（I型：不完全性骨折；Ⅱ型：完全骨折，無移位；Ⅲ型：有部分移位；Ⅳ型：完全移位）。按骨折部位的解剖分型，則分為基底型、經(jīng)頸型和頭下型，這一分型是與血供密切相關(guān)的。股骨頭的血供很像一條“項(xiàng)鏈”，骨折線在“項(xiàng)鏈”以上的頭下型，血供損傷嚴(yán)重；而骨折線接近“項(xiàng)鏈”的基底型，血運(yùn)會(huì)相對(duì)好一些；大家在選擇治療原則時(shí)，都在運(yùn)用資料不斷地進(jìn)行否定。另外還有A0分型，但國(guó)際文獻(xiàn)中幾乎沒有多少應(yīng)用。

股骨頸骨折的治療策略：藥物or手術(shù)？

當(dāng)制定股骨頸骨折的治療策略時(shí)，第一個(gè)需要做的選擇就是——保守治療還是手術(shù)？保守治療是持續(xù)牽引及穿防旋鞋制動(dòng)，適合于GaIden I型、Ⅱ型骨折，骨折穩(wěn)定，無移位，或具備手術(shù)指征，但身體素質(zhì)很差，不能耐受手術(shù)或不愿接受手術(shù)的股骨頸骨折患者；但由于保守治療臥床時(shí)間長(zhǎng)、死亡率高，臨床上逐步減少此種選擇。

如果選擇手術(shù)治療股骨頸骨折，手術(shù)方法選擇內(nèi)固定還是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)？這也是一個(gè)比較復(fù)雜的問題。姜保國(guó)教授指出，國(guó)內(nèi)外專家對(duì)于股骨頸骨折治療策略的共識(shí)是，一般年輕患者（<50歲）采用內(nèi)固定治療；對(duì)老年患者（>70歲）采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；年齡介于兩者之間年齡段（50歲至70歲）的患者應(yīng)該選擇何種治療策略，目前仍無共識(shí)。

我國(guó)內(nèi)固定（Intenal fixation）單釘類主要是三刃釘；多釘類有空心釘、Knowtes釘、Moore釘、Neufeld釘、斯氏釘、三角針、多根螺紋釘或多根帶鉤螺紋釘?shù)?；滑移式釘板類：DHS、Richard釘、PFN內(nèi)固定；加壓類固定類：加壓螺旋釘、AO松質(zhì)骨螺釘。空心釘?shù)倪m應(yīng)證有：頭下型的Garden I、Ⅱ型；基底型；骨質(zhì)較好，55歲以下的股骨頸骨折；骨掃描提示股骨頭有血運(yùn)。

從骨密度掃描評(píng)價(jià)來看，空心釘內(nèi)固定具有5個(gè)優(yōu)勢(shì)：骨折端有效地加壓；3根螺釘和骨組織組成穩(wěn)定的立體框架結(jié)構(gòu)，不易發(fā)生移位；中空螺釘有效減低骨折導(dǎo)致的骨內(nèi)高壓；小切口或閉合打入的方式可極大地降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；常用術(shù)式是閉合復(fù)位7.3mm空心加壓螺釘固定。其結(jié)果顯示空心釘內(nèi)固定可大大增加愈合率，術(shù)后療效較好，沒有增加股骨頭壞死率的報(bào)道，但仍有較高的中遠(yuǎn)期壞死率。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證主要有：70歲以上頭下型GardenⅣ型，部分Ⅱ型、Ⅲ型；60歲以上部分GardenⅢ、Ⅳ型；骨質(zhì)不良疏松者。需要說明的是，對(duì)于創(chuàng)傷骨科醫(yī)生，不管其采用如何先進(jìn)的內(nèi)固定技術(shù)，其前提是患者要具備承載內(nèi)固定的骨質(zhì)。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)方法：在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委臨床路徑中，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于高齡（>75歲）、身體素質(zhì)差、運(yùn)動(dòng)量相對(duì)小的患者，可選用雙極人工股骨頭置換。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)分為骨水泥型與無骨水泥型（生物型），適宜人群為55歲以上有移位的股骨頸頭下型骨折患者；骨水泥主要增加低密度骨的把持力；無明顯骨質(zhì)疏松的患者，宜采用生物型假體。

過去很多臨床問題都是依靠權(quán)威專家的臨床經(jīng)驗(yàn)來解決，最近幾年全球醫(yī)生更多地采用數(shù)據(jù)研究的方法。比如，對(duì)于股骨頸骨折，應(yīng)該選擇內(nèi)固定還是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，專家們爭(zhēng)論不止。我們綜合了從1980年至2007年為期20多年的隨機(jī)對(duì)照11篇文獻(xiàn)的研究數(shù)據(jù)，Garden Ⅲ型、Ⅳ型患者人組，隨機(jī)選擇內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換治療。老年移位型股骨頸骨折內(nèi)固定與關(guān)節(jié)置換的療效比較的Meta分析，匯總了兩者術(shù)后的外科并發(fā)癥和一般并發(fā)癥的數(shù)據(jù)。

對(duì)術(shù)后2年外科并發(fā)癥的Meta分析結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)置換可顯著降低術(shù)后2年外科并發(fā)癥的危險(xiǎn)性（RR=0.31，p<0.001）；而2篇納入文獻(xiàn)、共計(jì)380例患者，報(bào)道術(shù)后5年外科并發(fā)癥的Meta分析結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)置換可顯著降低術(shù)后5年外科并發(fā)癥的危險(xiǎn)性（RR=0.18，P<0.001）。由此得出結(jié)論——關(guān)節(jié)置換可顯著降低術(shù)后2年、5年外科并發(fā)癥的危險(xiǎn)性（P<0.05）。而對(duì)一般并發(fā)癥的Meta分析則顯示，關(guān)節(jié)置換可顯著增加術(shù)后深部感染的危險(xiǎn)性（P<0.05）。深部感染后再手術(shù)率的12篇納入文獻(xiàn)，共計(jì)1329例患者的meta分析結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)置換顯著增加深部感染再手術(shù)的危險(xiǎn)性（RR=2.40，P<0.05）。從手術(shù)一般特征角度，17篇文獻(xiàn)納入Meta分析結(jié)果顯示，與內(nèi)固定術(shù)相比較，關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中失血量及術(shù)后輸血量更多（P<0.05）。

本研究的結(jié)論是，與內(nèi)固定相比較，關(guān)節(jié)置換顯著降低術(shù)后2、5年外科并發(fā)癥的危險(xiǎn)性；顯著降低術(shù)后1、2及5年再手術(shù)率的危險(xiǎn)性；顯著增加術(shù)后深部感染及深部感染后再手術(shù)的危險(xiǎn)性；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中失血量及術(shù)后輸血量多；關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定相比較，術(shù)后死亡率無差異，一年疼痛發(fā)生率無差異；內(nèi)固定術(shù)后再手術(shù)率約為關(guān)節(jié)置換的4倍。

了解這些數(shù)據(jù)后，我們科室改變了股骨頸骨折手術(shù)方法，更多選擇了關(guān)節(jié)置換手術(shù)。隨著關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)的提高，圍手術(shù)期生命風(fēng)險(xiǎn)減少，一旦關(guān)節(jié)置換成功，能為股骨頸骨折患者帶來終生的緩解。

什么樣的患者適宜進(jìn)行手術(shù)治療，而不會(huì)在圍手術(shù)期增加死亡風(fēng)險(xiǎn)？姜保國(guó)表示，老年髖部患者往往同時(shí)伴有多種疾病，如高血壓、糖尿病、心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等，而這些伴隨疾病往往是臨床醫(yī)生判斷患者是否適宜手術(shù)治療時(shí)需要認(rèn)真考慮的。目前關(guān)于未接受手術(shù)治療的老年髖部骨折住院患者的伴隨疾病分析尚不多見，于是我們匯總了2006年至2010年北京市35家三級(jí)醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)，系統(tǒng)分析了老年髖部骨折住院患者的伴隨疾病及數(shù)目在手術(shù)和非手術(shù)患者中的患病情況，結(jié)果顯示，在納入14577例患者中，女性9171例（62.9%），男性5405例（37.1%）。FigurelA顯示，老年髖部骨折住院患者2006年是2299例，2010年是3573例，2006年至2010年5年間增加了55.4%，顯示了老齡化趨勢(shì)和醫(yī)院接收患者能力的提高。

FigurelB顯示，75歲至84歲患者所占比例最高（43.7%），其次是65歲至74歲患者（27.5%）。FigurelC可以看出，不伴隨有疾病的老年髖部骨折患者僅占18.1%，伴隨有1種、2種及3種疾病的患者較多，分別占20.0%、16.4%和13.8%。Figurel-A、B、C為所有老年髖部骨折住院患者在不同出院年份、年齡組及伴隨疾病數(shù)目中的分布情況。

從老年髖部骨折非手術(shù)住院患者出院年份、年齡組及伴隨疾病的分布情況來看：Figure2A可見，2006年非手術(shù)患者所占比例為32.6%，而2010年這一比例降至20.9%；Figure2B可見，隨年齡增長(zhǎng)，非手術(shù)患者所占比例增加（≥85歲年齡組中非手術(shù)患者占39.7%，55歲至64歲患者中非手術(shù)患者占18.3%）；Figure2C可見，伴隨有1種、2種疾病的非手術(shù)患者分別占17.6%及21.6%。隨著伴隨疾病數(shù)量的增加，非手術(shù)患者比例明顯增加，伴隨有6種、7種疾病的非手術(shù)患者比例分別為49.5%及56.9%。從老年髖部骨折住院患者伴隨疾病的分布情況來看，所有老年髖部骨折住院患者中，原發(fā)性高血壓最常見（40.81%），其次為骨質(zhì)疏松（21.44%），2型糖尿?。ú话橛胁l(fā)癥）占21.23%，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（15.43%）等。

非手術(shù)治療患者中最常見的伴隨疾病是原發(fā)性高血壓（44.15%），其次為2型糖尿病（不伴有并發(fā)癥），占22.65%，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?2.4%），肺部感染（19.16%）等。由結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)，在不同年齡組患者中，非手術(shù)組的肺部感染、腦梗死、呼吸衰竭、褥瘡發(fā)生率高于手術(shù)組患者。在≥75歲患者中，慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、泌尿道感染、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、糖尿病并發(fā)癥、不穩(wěn)定性心絞痛等伴隨疾病在≥75歲非手術(shù)患者中明顯高于手術(shù)組患者。而<75歲的患者中，慢性腎功能不全、下肢深靜脈血栓形成在非手術(shù)患者中明顯高于手術(shù)組患者。年齡分層后，高血壓、2型糖尿?。ú话橛胁l(fā)癥）及骨質(zhì)疏松手術(shù)組患者仍明顯高于非手術(shù)組患者。高血壓、糖尿病及骨質(zhì)疏松不是老年髖部骨折患者手術(shù)治療的禁忌癥。

隨訪研究結(jié)論顯示，老年髖部骨折患者伴隨肺部感染、腦梗死、呼吸衰竭、褥瘡時(shí)，臨床醫(yī)生可考慮非手術(shù)治療，否則將帶來極大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；年齡≥75歲患者伴隨慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、泌尿道感染、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、糖尿病并發(fā)癥、不穩(wěn)定性心絞痛時(shí)，也應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療。老年髖部骨折患者伴隨疾病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

姜保國(guó)教授團(tuán)隊(duì)近期開始了一項(xiàng)新的研究：根據(jù)老年髖部骨折住院患者的伴隨疾病，建立手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。其數(shù)據(jù)來源于原北京市衛(wèi)生局醫(yī)療衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)的住院病案首頁數(shù)據(jù)。在14577例老年髖部骨折住院患者中，隨機(jī)選擇約80%的患者（11637例）用于建立Logistic回歸模型及確定各變量值的B系數(shù)。約有20%的患者（2940例）用于驗(yàn)證模型并計(jì)算本模型的預(yù)測(cè)錯(cuò)判率。將各模型中確定的各自變量及其β系數(shù)代入Logistic回歸模型，得到各模型的y預(yù)測(cè)值。若y預(yù)測(cè)值≥0，T1=1，表示非手術(shù)；若y預(yù)測(cè)值<0，T1=0，表示手術(shù)。結(jié)合患者實(shí)際是否手術(shù)（TO），計(jì)算錯(cuò)判率。錯(cuò)判率=（∑IT0-T11/2940）×100%，T0代表該患者實(shí)際是否手術(shù)，T1代表根據(jù)模型預(yù)測(cè)該患者是否手術(shù)。精確率=（1-錯(cuò)判率）。臨床中老年髖部骨折伴隨疾病多達(dá)26種，通過比較15種、10種和7種伴隨疾病，錯(cuò)判率均約為20%。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，模型中代入的主要伴隨疾病越少，錯(cuò)判率越小，精確率越高，表示該模型預(yù)測(cè)效能越好，因此建立了7種伴隨疾病的老年髖部骨折圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)模型。

本研究建立的3個(gè)Logistic回歸模型，其中模型3代入的主要伴隨疾病少，錯(cuò)判率小，精確率高；其中模型3預(yù)測(cè)效能好。模型3為Y3=-2.039+0.147×年齡分組dum1+0.267×年齡分組dum2+0.707×年齡分組dum3+0.190×并發(fā)癥數(shù)目+0.542×肺部感染+0.606×腦梗死+0.501×慢性阻塞性肺疾?。灾夤苎追螝饽[）+0-318×泌尿道感染+0.538×慢性腎功能不全+0.991×褥瘡+1.041×不穩(wěn)定性心絞痛。研究結(jié)論提示：老年髖部骨折患者，年齡越大，伴隨疾病數(shù)量越多，伴隨有肺部感染、腦梗死、慢性腎功能不全、褥瘡及不穩(wěn)定心絞痛，將增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

姜保國(guó)教授說：“我們未來將根據(jù)老年髖部骨折住院患者的伴隨疾病建立手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，希望得到一組數(shù)據(jù)，未來骨科醫(yī)生對(duì)每一個(gè)患者進(jìn)行術(shù)前談話時(shí)，可以據(jù)此告知其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和不手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比率，使患者得到臨床受益?！?/p>

院長(zhǎng)小傳

姜保國(guó)，現(xiàn)任北京大學(xué)人民醫(yī)院院長(zhǎng)，兼任北京大學(xué)交通醫(yī)學(xué)中心主任、中國(guó)創(chuàng)傷救治聯(lián)盟主席、中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)常委理事等職務(wù)，曾任北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部副主任。1961年出生，1984年畢業(yè)于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)；先后師從于著名解剖學(xué)專家李吉教授，著名骨科學(xué)專家、中國(guó)現(xiàn)代骨科創(chuàng)始人之一馮傳漢教授，中國(guó)工程院院士王澍寰院士，分別獲得醫(yī)學(xué)碩士（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)）和醫(yī)學(xué)博士（北京醫(yī)科大學(xué)）學(xué)位。1990年作為中國(guó)首批中日聯(lián)合培養(yǎng)博士赴日本新瀉大學(xué)留學(xué)，1987年至今在北京大學(xué)人民醫(yī)院從事骨科臨床工作，曾任創(chuàng)傷骨科主任。主要研究方向?yàn)橹車窠?jīng)損傷與修復(fù)、骨折愈合的生物力學(xué)、關(guān)節(jié)周圍骨折臨床診治、嚴(yán)重創(chuàng)傷救治規(guī)范的研究與推廣。