病案質(zhì)量全程管理的應(yīng)用及評價

周楫 袁勤琴 張藝瀚 邱莉興

【摘 要】目的：探討病案質(zhì)量全程管理的應(yīng)用及效果。方法：選取本院2018年10月至2020年10月時段內(nèi)患者病案共140份，依據(jù)隨機數(shù)字表法納入常規(guī)組（70份）、管理組（70份）。常規(guī)組施行常規(guī)病案管理，管理組施行全程病案管理，比較病案管理質(zhì)量評分、差錯率。結(jié)果：管理組病案管理質(zhì)量評分高于常規(guī)組、差錯率（2.86%）低于常規(guī)組（14.29%），組間數(shù)據(jù)有意義（P<0.05）。結(jié)論：針對患者病案管理工作，施行全程病案管理模式，既可增強管理質(zhì)量，還可降低病案差錯率，預(yù)防醫(yī)療糾紛，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】病案質(zhì)量；全程管理；差錯率；效果

病案是醫(yī)務(wù)人員用于問診、查體和檢查診斷、治療、護理等服務(wù)的文字載體，更是反應(yīng)患者診療過程、治療效果的原始材料，具備法律效力，還是用于臨床科研、評估醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)的依據(jù)，即做好病案質(zhì)量管理，是增強醫(yī)療質(zhì)量的前提[1]。選取本院患者病案共140份，明確病案質(zhì)量全程管理的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年10月至2020年10月時段內(nèi)患者病案共140份，依據(jù)隨機數(shù)字表法納入常規(guī)組（70份）、管理組（70份）。常規(guī)組，男性病案36份，女性病案34份，年齡21歲～66歲，平均年齡（43.13±7.86）歲。管理組男性病案37份，女性病案33份，年齡19歲～67歲，平均年齡（42.54±7.28）歲。組間數(shù)據(jù)無意義（P>0.05）。

1.2 方法

常規(guī)組施行常規(guī)病案管理，即職能科室定期抽查運行病歷、歸檔病案質(zhì)量，但未對各份病案施行全面干預(yù)；臨床科室內(nèi)部控制集中審核簽字是否及時、是否缺頁。管理組施行全程病案管理，具體為：以臨床科室、醫(yī)務(wù)科和病案統(tǒng)計科、質(zhì)控辦、信息科、護理部等諸多職能部門，再聯(lián)合質(zhì)控人員做好病案質(zhì)量全程管理，確保病案書寫、質(zhì)控等工作均應(yīng)滿足《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》《醫(yī)療事故處理條例》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》《病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》等相關(guān)規(guī)定。具體可從以下方面入手：（1）病案形成。作為病案質(zhì)量管理的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，應(yīng)時刻保證病案的真實性，若病案書寫欠缺真實性，會面臨違法違規(guī)等事件。但在具體情況下，部分醫(yī)務(wù)人員尚未認(rèn)識到該項工作的必要性，病史采集時存在敷衍了事和問詢不詳?shù)葼顩r，僅依據(jù)主觀臆斷診斷病情、編造病史，較為嚴(yán)重時還會存在“張冠李戴”的狀況。另外，知情同意制度是醫(yī)療工作制度的組成核心，如病情交代、特殊檢查、治療等條件下均應(yīng)以書面形式征求患者同意，若未做好此環(huán)節(jié)質(zhì)控工作，一旦面臨醫(yī)療糾紛，會因書面證明提供不足而敗訴[2]。（2）病案使用及保管。依據(jù)科室現(xiàn)有規(guī)章制度，構(gòu)建健全化病案質(zhì)量管理規(guī)章制度，如病案使用完畢后由誰保管、檢驗單和化驗單粘貼核對工作等；病歷架應(yīng)佩戴鎖頭，值班人員離開時應(yīng)及時上鎖，以免造成病歷丟失；若需復(fù)印病案，應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門審核同意后方可借閱病案，待復(fù)印結(jié)束時由專人送回病區(qū)，預(yù)防資料丟失[3]。（3）出院病案管理。作為病案管理的終末質(zhì)控環(huán)節(jié)，盡管是事后控制措施，但也可發(fā)現(xiàn)病案遺漏問題，通過及時反饋告知對應(yīng)科室做好病案問題整改，增強病案質(zhì)量[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較病案管理質(zhì)量評分。依據(jù)病案管理質(zhì)量調(diào)查問卷，設(shè)有病案首頁、病程記錄、醫(yī)囑單/手術(shù)記錄單、檢查單等維度，評分越高表明病案管理質(zhì)量越佳。（2）比較病案管理差錯率。包括編碼差錯、整理順序差錯、借閱登記遺漏。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較病案管理質(zhì)量評分

常規(guī)組病案管理質(zhì)量評分低于管理組，組間數(shù)據(jù)有意義（P<0.05），見表1。

2.2 比較病案管理差錯率

管理組病案管理差錯率為2.86%，低于常規(guī)組14.29%，組間數(shù)據(jù)有意義（P<0.05），見表2。

3 討論

病案全程管理是將病案統(tǒng)計科、質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、護理部及信息科等諸多部門納入管理范疇，通過聯(lián)合參與的方式落實病案管理工作，輔之部門聯(lián)動，對醫(yī)務(wù)人員施行病案書寫及管理培訓(xùn)、檢查等工作。本研究可知，和常規(guī)組比較，管理組病案管理質(zhì)量評分較高、差錯率較低（2.86%），組間數(shù)據(jù)有意義（P<0.05）。

綜上，針對患者病案管理工作，施行全程病案管理模式，既可增強管理質(zhì)量，還可降低病案差錯率，預(yù)防醫(yī)療糾紛，值得推廣。

參考文獻

[1] 李鋒，冉麗，邱艷，等.病案質(zhì)量全程管理的應(yīng)用及評價[J].中國病案，2020，21（1）：6-8.

[2] 林鑫，許鳳娟.區(qū)塊鏈在醫(yī)院病案管理中的發(fā)展現(xiàn)狀與展望[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2021，42（2）：148-150.

[3] 李汝新，李風(fēng)玲，王風(fēng)云，等.PDCA在改善疾病診斷相關(guān)分組護理病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的應(yīng)用效果[J].護理實踐與研究，2021，18（7）：1097-1101.

[4] 王向云.規(guī)范化流程管理在病案管理工作中的應(yīng)用效果研究[J].實用醫(yī)技雜志，2020，27（12）：1699-1700.