探究踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)內(nèi)固定治療及效果

謝勤　周芬華　鄒廣

【摘要】 目的 探討踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)內(nèi)固定治療及效果。方法 回顧性分析50例踝關(guān)節(jié)骨折患者臨床資料， 患者均采用手術(shù)內(nèi)固定治療。觀察手術(shù)效果。結(jié)果 術(shù)后6～18個(gè)月復(fù)診， 50例患者優(yōu)21例， 良20例， 可7例， 差2例， 優(yōu)良率為82%。結(jié)論 踝關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位可獲得最佳的臨床療效， 采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折可保證解剖復(fù)位， 最大限度地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能， 能夠獲得顯著的臨床治療效果。

【關(guān)鍵詞】 踝關(guān)節(jié)；骨折；手術(shù)內(nèi)固定；治療效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.32.038

【Abstract】 Objective To investigate surgical internal fixation treatment and effect for ankle joint fracture. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 50 ankle joint fracture patients. All patients received surgical internal fixation treatment， and their effects were observed. Results Subsequent visit in postoperative 6～18 months showed 21 excellent cases， 20 good cases， 7 moderate cases and 2 bad cases among 50 patients， with good rate as 82%. Conclusion Anatomical reduction of ankle joint can provide the best clinical effect， and surgical reduction internal fixation treatment for ankle joint fracture can ensure anatomical reduction and recover ankle joint function maximally. This method contains excellent effect in clinical treatment.

【Key words】 Ankle joint； Fracture； Surgical internal fixation； Curative effect

踝關(guān)節(jié)由脛腓骨下端與距骨組成， 其骨折是骨科常見的損傷， 多由間接暴力、高能量損傷導(dǎo)致， 包括踝部扭傷、墜落傷、交通事故傷以及重物砸傷等[1]， 且部分并發(fā)皮膚軟組織損傷， 若處理不當(dāng)極易發(fā)生并發(fā)癥， 對關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響[2， 3]。本次研究的主要目的是為了探討踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療及效果， 選擇2011年1月～2016年11月本院收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者50例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 詳細(xì)內(nèi)容總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2011年1月～2016年11月本院收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者50例作為此次研究對象， 男32例， 女18例；年齡15～70歲， 平均年齡36歲。按Danis-Weber AO[4]分型：A型6例， B型35例， C型9例， 損傷機(jī)制按Lauge-Hansen[5]分類：旋前-外展型12例， 旋后-外旋型15例， 旋前-外旋型13例， 旋后-內(nèi)收型10例。單踝骨折12例， 雙踝骨折27例， 三踝骨折11例， 合并下脛腓聯(lián)合分離損傷15例。

1. 2 手術(shù)方法 50例均采用手術(shù)內(nèi)固定治療。開放性骨折均急診手術(shù)；閉合性骨折均在1～2 d內(nèi)手術(shù)治療。50例骨折患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療， 具體方法：外踝及腓骨骨折選擇踝外側(cè)切口， 骨折復(fù)位、恢復(fù)腓骨及外踝長度后予以腓骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板內(nèi)固定；內(nèi)踝骨折解剖復(fù)位后選擇2枚松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定， 后踝骨折選用螺釘內(nèi)固定及修復(fù)三角韌帶[6]。三踝骨折手術(shù)順序按照外、后、內(nèi)的順序進(jìn)行， 手術(shù)中復(fù)位脛骨是整復(fù)關(guān)節(jié)面的重點(diǎn)， 盡可能修復(fù)關(guān)節(jié)面平整；針對脛骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮骨折且骨折缺損顯著患者， 實(shí)施自體取髂骨植骨術(shù)或同種異體骨植骨術(shù)；術(shù)中切口盡可能行有限切開， 防止剝離不必要的軟組織， 對骨折周邊血運(yùn)情況予以保護(hù)[7]。對于合并下脛腓聯(lián)合分離損傷， 常規(guī)顯露脛腓聯(lián)合部和腓骨前緣， 對脛腓下前、后韌帶斷裂或脛骨前、后結(jié)節(jié)骨折， 采用松質(zhì)骨螺釘自腓骨后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)固定下脛腓聯(lián)合并修復(fù)韌帶。

患者術(shù)后均抬高患肢制動， 進(jìn)行脫水消腫治療和并發(fā)癥預(yù)防治療[8]；無下脛腓聯(lián)合分離損傷患者術(shù)后功能位U形石膏外固定3～4周開始踝關(guān)節(jié)不負(fù)重自主屈伸功能訓(xùn)練， 在術(shù)后6～8周逐步進(jìn)行負(fù)重功能訓(xùn)練。下脛腓聯(lián)合分離損傷患者術(shù)后功能位U形石膏外固定4～6周開始踝關(guān)節(jié)不負(fù)重自主屈伸功能訓(xùn)練， 在術(shù)后8～10周逐步進(jìn)行負(fù)重功能訓(xùn)練。

1. 3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[9] 觀察患者的臨床治療效果。依據(jù)Mazur等制定的相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)：優(yōu)：Mazur評分>92分， 踝關(guān)節(jié)未見腫脹， 步態(tài)正常， 活動不受限；良：Mazur評分為87～92分， 踝關(guān)節(jié)輕微腫脹， 步態(tài)正常， 活動基本不受限；可：Mazur評分為65～86分， 步態(tài)正常， 活動時(shí)疼痛；差：Mazur評分<65分， 踝關(guān)節(jié)腫脹， 行走或靜息痛， 跛行， 活動受限。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

術(shù)后6～18個(gè)月復(fù)診， 50例患者優(yōu)21例， 良20例， 可7例， 差2例， 優(yōu)良率為82%。

3 討論

3. 1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 踝關(guān)節(jié)骨折最佳手術(shù)的時(shí)間是在傷后6～8 h內(nèi)， 因?yàn)樵谶@個(gè)時(shí)間內(nèi)骨折處及周圍的組織還未到腫脹高峰期[10， 11]。對于開放性骨折， 常需要急診手術(shù)。而閉合性骨折則需要在48 h內(nèi)安排手術(shù)， ≥48 h則需要等組織消腫后才能手術(shù)。在本院手術(shù)病例中90%患者均在24 h內(nèi)手術(shù)治療。

3. 2 骨折處理的注意事項(xiàng)

3. 2. 1 外踝骨折的處理 關(guān)鍵原則是恢復(fù)腓骨的長度和對脛腓骨遠(yuǎn)端的解剖。外踝的任何移位都會導(dǎo)致距骨的移位， 同時(shí)短縮腓骨， 降低踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[12]。在施行手術(shù)過程中， 要解剖復(fù)位外踝關(guān)節(jié)及腓骨下段， 并通過解剖型鋼板的內(nèi)固定， 阻止距骨的移位。

3. 2. 2 下脛腓聯(lián)合分離的處理 下脛腓聯(lián)合屬于微動關(guān)節(jié)， 其完整性影響著踝穴結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[13， 14]。所以手術(shù)時(shí)先將其短時(shí)間固定， 并在6～8周后取出固定關(guān)節(jié)的螺釘。取出螺釘前， 囑咐患者勿下地負(fù)重行走， 過早負(fù)重行走會導(dǎo)致斷釘。取出螺釘后囑患者進(jìn)行部分負(fù)重行走。

3. 2. 3 后踝骨折的處理 后踝骨折累積關(guān)節(jié)面積≤25%， 可根據(jù)外踝及內(nèi)踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位情況決定是否安排手術(shù)。而累積面積>25%， 就一定要進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)。一般選用克氏針或拉力螺釘固定[15， 16]。

3. 2. 4 內(nèi)踝骨折的處理 行內(nèi)踝處切口時(shí)注意保護(hù)大隱靜脈勿損傷。使用復(fù)位鉗恢復(fù)骨折復(fù)位前， 需要適當(dāng)剝離骨折端的骨膜及韌帶， 以防嵌頓在骨折端內(nèi)。盡量一次復(fù)位成功， 多次鉗夾及鉆孔可能導(dǎo)致內(nèi)踝骨塊破碎[17]。選用≥2枚松質(zhì)骨螺釘固定， 1枚螺釘不能有效防止內(nèi)踝骨塊旋轉(zhuǎn)移位。三角韌帶則需要修補(bǔ)。

踝關(guān)節(jié)具有較大的穩(wěn)定性及靈活性， 踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)其解剖結(jié)構(gòu)受到損傷， 穩(wěn)定性發(fā)生破壞。踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的目的就是要復(fù)原受損踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及靈活性[18]。本文回顧了本科治療的踝關(guān)節(jié)骨折病例， 為以后的踝關(guān)節(jié)骨折提供一些借鑒和參考。

綜上所述， 踝關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位可獲得最佳的臨床療效， 采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折可保證解剖復(fù)位， 最大限度地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能， 能夠獲得顯著的臨床治療效果。

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[收稿日期：2016-10-17]