白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)聯(lián)合術(shù)后激光光凝治療老年白內(nèi)障伴糖尿病黃斑水腫的臨床觀察

李 辰 宋 兵

(蘭州市第一人民醫(yī)院眼科，甘肅 蘭州 730050)

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)聯(lián)合術(shù)后激光光凝治療老年白內(nèi)障伴糖尿病黃斑水腫的臨床觀察

李 辰 宋 兵

(蘭州市第一人民醫(yī)院眼科，甘肅 蘭州 730050)

目的 探討白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)聯(lián)合術(shù)后激光光凝治療老年白內(nèi)障伴糖尿病黃斑水腫(DME)的凹視網(wǎng)膜厚度、眼壓的相關(guān)性研究。方法 老年白內(nèi)障伴DME患者72例，根據(jù)隨機(jī)對(duì)照表分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各36例，對(duì)照組均行標(biāo)準(zhǔn)化白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體置入手術(shù)，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，于手術(shù)后1 w予以激光光凝治療。治療后對(duì)比分析兩組臨床療效、視力提高率、中心凹視網(wǎng)膜厚度(CMT)、眼壓降低、視力變化以及并發(fā)癥發(fā)生率情況。結(jié)果 治療后試驗(yàn)組臨床總有效率、視力提高率高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組CMT、眼壓降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，視力提高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)聯(lián)合術(shù)后激光光凝治療老年白內(nèi)障伴DME的臨床療效顯著，并發(fā)癥發(fā)生率較低，適宜臨床應(yīng)用推廣。

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)；術(shù)后激光光凝；白內(nèi)障；糖尿病黃斑水腫

老年性白內(nèi)障占白內(nèi)障病人總數(shù)的80%以上，其中超過(guò)50歲為多發(fā)人群，50～60歲發(fā)病率為60%〔1〕。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是一種通過(guò)超乳探頭擊碎渾濁的晶狀體和皮質(zhì)，并抽吸出植入全新人工晶體的白內(nèi)障治療方法。具有手術(shù)時(shí)間短、痛苦小、切口小、術(shù)后散光小等優(yōu)勢(shì)。糖尿病(DM)性黃斑水腫(DME)是導(dǎo)DM患者視力損傷的臨床常見(jiàn)病因，是由DM導(dǎo)致的黃斑中心凹一個(gè)視盤(pán)直徑范圍內(nèi)的細(xì)胞外液積聚誘發(fā)的視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出沉積。隨著人口老齡化，DM性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率逐年升高〔2〕。激光光凝法是一種采用氙、氬或氪激光，直接凝固封閉新生血管、微血管瘤以及有熒光滲漏的毛細(xì)血管，進(jìn)而防止玻璃體出血或視網(wǎng)膜水腫癥狀，抑制視網(wǎng)膜病變的發(fā)展，且并不影響黃斑的功能，是DME治療首選方法。本文旨在探討白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)聯(lián)合術(shù)后激光光凝治療老年白內(nèi)障伴的臨床研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年7月至2016年1月蘭州市第一人民醫(yī)院收治的老年白內(nèi)障伴DME患者72例80眼，男38例41眼，女34例39眼，年齡56～80〔平均(68.02±7.08)〕歲，平均病程(12.34±1.56)年，平均空腹血糖(6.55±0.78)mmol/L，均為2型DM(T2DM)患者，最佳矯正視力<0.5；按照隨機(jī)數(shù)字分配法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，其中試驗(yàn)組36例40眼，男18例20眼，女18例20眼，年齡57～80〔平均(70.39±7.45)〕歲，平均病程(12.93±1.53)年，平均空腹血糖(6.63±0.77)mmol/L，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)制定的DM視網(wǎng)膜病變臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，其中二期6眼，三期15眼，四期19眼；對(duì)照組36例40眼，男20例21眼，女16例19眼，年齡56～80〔平均(67.89±7.03)〕歲，平均病程(12.14±1.45)年，平均空腹血糖(6.43±0.77)mmol/L，二期6眼，三期14眼，四期20眼；兩組平均年齡、性別比例、病程、平均最佳矯正視力(BCVA)以及黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CMT)等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《我國(guó)白內(nèi)障術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎治療專(zhuān)家共識(shí)(2010年)》〔3〕中白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn):患者晶狀體發(fā)生變性或混濁，變?yōu)椴煌该?，單或雙側(cè)性視力進(jìn)行性減退，可伴有眩光感或單眼復(fù)視，近視度數(shù)增加，矯正視力于0.6或以下，A型及B型超聲波檢測(cè)無(wú)玻璃體病變、視網(wǎng)膜脫離或眼內(nèi)腫物，即診斷為白內(nèi)障；②均為T(mén)2DM患者；③診斷符合美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)制定的《2013 ADA 糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》〔4〕中DME的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)視網(wǎng)膜水腫增厚距離黃斑中心≤500 μm區(qū)域內(nèi)；(2)硬性滲出位于距黃斑中心≤500 μm區(qū)域內(nèi)，并存在鄰近視網(wǎng)膜增厚；(3)視網(wǎng)膜增厚至少有1個(gè)視盤(pán)直徑范圍，其任何部位病變皆距黃斑中心<1個(gè)視盤(pán)直徑范圍。符合上訴中1項(xiàng)或超過(guò)1項(xiàng)者即為DME；患者年齡超過(guò)55歲，本研究本市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①藥物過(guò)敏史，近期接受免疫抑制劑治療以及糖皮質(zhì)激素治療患者，曾進(jìn)行內(nèi)眼外傷手術(shù)患者，合并心、腦、肝、腎以及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病甚至全身衰竭者；②血糖控制不穩(wěn)定者，老年性黃斑變性者，中心性漿液性視網(wǎng)膜病變者；③年齡低于55歲、伴有惡性腫瘤、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.4 治療方法 對(duì)照組均行標(biāo)準(zhǔn)化白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體置入手術(shù)，術(shù)前根據(jù)患者內(nèi)眼手術(shù)的要求做準(zhǔn)備，予以表面麻醉；試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，于手術(shù)后1 w予以激光光凝治療，采用532 mn眼科激光治療機(jī)進(jìn)行黃斑區(qū)改良格柵樣光凝，光凝范圍由中心凹處上下各2PD至中心凹處1/3PD、中心凹顳側(cè)2PD，保留乳頭黃斑束。其參數(shù)為黃斑100 μm，曝光時(shí)間區(qū)間為0.1～0.2 s，能量區(qū)間為80～150 mW，內(nèi)圈與中心凹的距離為500 μm，光斑級(jí)別為1～2級(jí)，當(dāng)光凝治療間隔為1～2 w則再行一次。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治療后6個(gè)月，顯效：黃斑區(qū)無(wú)明顯熒光滲漏現(xiàn)象；有效：治療后黃斑區(qū)熒光滲漏量降低，>50%吸收；無(wú)效：治療后黃斑區(qū)熒光滲漏量吸收<50%。記錄并分析總有效率，總有效率=顯效率+有效率。

以視力提高率作為患者矯正視力的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中視力提高為BCVA提高≥2行；穩(wěn)定為視力變化為1行內(nèi)；視力降低為BCVA降低≥2行。

1.6 觀察指標(biāo) 治療后患者隨訪6個(gè)月，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)Snellen視力表進(jìn)行，光相干斷層掃描(OCT)檢查采用Version3.52頻域系統(tǒng)，采用3D模式運(yùn)行，黃斑掃描區(qū)域定位6.0 mm×6.0 mm，水平分辨率低于15 μm，分析兩組患者熒光素眼底血管造影術(shù)(FFA)檢查視力變化以及CMT；眼壓采用NIDEK-NT500型非接觸眼壓計(jì)測(cè)量，測(cè)量取3次取平均值。分析患者治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后試驗(yàn)組臨床總有效率(91.67%，其中顯效22例，有效11例，無(wú)效3例)高于對(duì)照組(72.22%，其中顯效18例，有效8例，無(wú)效10例；χ2=4.600,P=0.032)。

2.2 兩組視力提高率比較 治療后試驗(yàn)組視力提高率(87.50%，其中提高21眼，穩(wěn)定14眼，下降5眼)高于對(duì)照組(67.50%，其中提高17眼，穩(wěn)定10眼，下降13眼；χ2=4.588，P=0.032)。

2.3 兩組CMT、視力以及眼壓比較 治療前兩組CMT、視力以及眼壓水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后兩組CMT、眼壓降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，視力提高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組CMT、視力及眼壓比較

與治療前比較:1)P<0.05；與對(duì)照組比較:2)P<0.05

2.4 兩組并發(fā)癥比較 對(duì)照組出現(xiàn)2例術(shù)后眼壓升高，1例黃斑前膜持續(xù)加重，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%(3/36) ，試驗(yàn)組出現(xiàn)1例術(shù)后眼壓升高，并發(fā)癥發(fā)生率為2.78%(1/36)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

研究顯示，全球范圍內(nèi)不可逆致盲性眼病中排名第一即為DM導(dǎo)致的視網(wǎng)膜病變?cè)斐傻氖鳌?〕。DM黃斑病變屬于視網(wǎng)膜病變?cè)缙诘难鄣装Y狀〔6〕，其主要病因可能與視網(wǎng)膜內(nèi)皮屏障及色素上皮屏障功能損害，誘發(fā)黃斑區(qū)毛細(xì)血管和動(dòng)脈小分支血管滲透性升高，甚至出現(xiàn)血管內(nèi)液體流入外基質(zhì)內(nèi)，致使嚴(yán)重的視力降低，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在白內(nèi)障治療過(guò)程中，過(guò)高的眼內(nèi)灌注壓會(huì)誘發(fā)視網(wǎng)膜血流異常，視網(wǎng)膜病變概率升高，患者視力恢復(fù)受到嚴(yán)重影響。超聲乳化目前在發(fā)達(dá)國(guó)家已普及，我國(guó)自1992年開(kāi)始引進(jìn)并推廣，繼而使更多的白內(nèi)障患者重見(jiàn)光明〔7〕。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)切口僅為3 mm，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)手術(shù)12 mm的切口，降低了術(shù)后感染以及出血等并發(fā)癥的發(fā)生率；手術(shù)散光小、控制度好，提高矯正率以及控制性；植入的人工晶體不僅使視力恢復(fù)至正常水平，其應(yīng)用期限為終身，此外還具有手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、快速?gòu)?fù)明等優(yōu)勢(shì)。本手術(shù)方法尤其適用于白內(nèi)障合并DM，手術(shù)能夠降低患者血糖的波動(dòng)。有研究顯示，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射曲安奈德(IVTA)治療DME合并重度白內(nèi)障可在短期內(nèi)減輕黃斑水腫，改善患者視力〔8〕。激光光凝療法是一種對(duì)癥治療，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者存在增殖性的視網(wǎng)膜病變后，激光能夠使視網(wǎng)膜變薄，此部分視網(wǎng)膜血管凝固，但是其余視網(wǎng)膜能夠獲得更加豐富的血氧供應(yīng)，繼而抑制新生血管刺激作用，激光的熱效應(yīng)能夠使擴(kuò)張的黃斑區(qū)毛細(xì)血管以及微血管瘤進(jìn)行封閉，血管通透性降低，血管液體外漏減少，阻止視網(wǎng)膜病變的繼續(xù)發(fā)展。有研究者發(fā)現(xiàn)應(yīng)用激光光凝法治療眼底病的臨床效果顯著，并且具有安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)〔9〕。研究表明，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)聯(lián)合術(shù)后激光光凝治療老年白內(nèi)障伴DME的臨床療效顯著。

1 婁 尚,袁兆康,羅 芳.南昌市部分人群老年性白內(nèi)障的現(xiàn)況及影響因素分析〔J〕.南昌大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2012;52(8):84-7.

2 武莉莉.糖尿病視網(wǎng)膜病變合并前部缺血性視神經(jīng)病變眼底血管造影特征〔J〕.北京醫(yī)學(xué),2012;34(11):974-8.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)白內(nèi)障與人工晶狀體學(xué)組.我國(guó)白內(nèi)障術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎治療專(zhuān)家共識(shí)(2010年)〔J〕.中華眼科雜志,2010;46(8):764-6.

4 American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2013〔J〕.Diabetes Care,2013;36(1):S11-66.

5 郭玉清.糖尿病視網(wǎng)膜病變患者心理護(hù)理干預(yù)后生活質(zhì)量的調(diào)查分析〔J〕.山西醫(yī)藥雜志,2012;41(2):203-4.

6 沈 煒,柳 林,鐵 軍,等.頻域光學(xué)相干斷層掃描在早期糖尿病視網(wǎng)膜病變檢測(cè)中的應(yīng)用〔J〕.解剖學(xué)雜志,2014;37(5):664-7.

7 夏曉波,蔣 劍,劉 丹.白內(nèi)障的手術(shù)治療〔J〕.現(xiàn)代養(yǎng)生,2013;(6):35-6.

8 戴昳寧,鄭 霖,戴榮平,等.白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中聯(lián)合玻璃體腔注射曲安奈德治療糖尿病黃斑水腫合并重度白內(nèi)障的療效觀察〔J〕.中華眼底病雜志,2014;30(2):141-4.

9 崔金鵬,王 霞.用激光光凝療法治療眼底病的效果研究〔J〕.當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2015;(9):235-6.

〔2016-12-22修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

國(guó)家醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心醫(yī)學(xué)研究課題(No.2010-24-02-011)

李 辰(1972-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事擅長(zhǎng)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，特別是小兒先天性白內(nèi)障手術(shù)以及各種并發(fā)性白內(nèi)障手術(shù)，激光治療眼前后節(jié)術(shù)研究。

R77

A

1005-9202(2017)09-2264-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.086