微創(chuàng)手術(shù)治療老年膽總管結(jié)石的療效及對CA19-9水平的影響

段衛(wèi)星 徐勝東 李衛(wèi)強

(濟源市人民醫(yī)院肝膽外科，河南 濟源 459000)

微創(chuàng)手術(shù)治療老年膽總管結(jié)石的療效及對CA19-9水平的影響

段衛(wèi)星 徐勝東1李衛(wèi)強2

(濟源市人民醫(yī)院肝膽外科，河南 濟源 459000)

目的 觀察微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石的效果及對血清糖類抗原(CA)19-9水平的影響。方法 選取膽總管結(jié)石患者90例，隨機分為對照組(n=45)和觀察組(n=45)。對照組采用開腹手術(shù)治療，觀察組采用微創(chuàng)手術(shù)治療。采用放射免疫法測定CA19-9和癌胚抗原(CEA)水平，采用免疫比濁法測定C反應蛋白(CRP)水平，比較兩組治療效果及對血清CA19-9水平的影響。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間及住院時間顯著少于對照組(P<0.05)；兩組術(shù)前CA19-9、CEA及CRP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后CA19-9、CEA及CRP水平顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，顯著低于對照組的17.78%(P<0.05)。結(jié)論 膽總管結(jié)石患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療效果理想，能降低機體血清CA19-9水平。

微創(chuàng)手術(shù)；開腹手術(shù)；膽總管結(jié)石；血清糖類抗原19-9

膽總管結(jié)石常規(guī)治療方法以開腹手術(shù)為主，該手術(shù)雖然能清除結(jié)石、改善患者癥狀，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，難以達到預期的治療效果〔1〕。近年來，微創(chuàng)手術(shù)在部分膽總管結(jié)石患者中得到應用。該手術(shù)主要是利用腹腔鏡手術(shù)進行治療，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點〔2,3〕。本文擬探討微創(chuàng)手術(shù)在膽總管結(jié)石患者中的應用效果及對血清糖類抗原(CA)19-9水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2016年7月濟源市人民醫(yī)院診治的膽總管結(jié)石患者90例，隨機分為對照組和觀察組。對照組45例，男24例，女21例；年齡43～76歲，平均(59.1±2.5)歲；結(jié)石數(shù)1～5枚，平均(2.1±0.5)枚；直徑1～6 cm，平均(1.9±0.4)cm。觀察組45例，男26例，女19例；年齡42～75歲，平均(60.0±2.8)歲；結(jié)石數(shù)1～4枚，平均(1.9±0.4)枚；直徑1～5 cm，平均(1.7±0.3)cm。入選患者均符合膽總管結(jié)石臨床診斷標準，且均經(jīng)過超聲、生化指標檢查等得到確診〔4〕。本試驗均經(jīng)患者、家屬同意，通過醫(yī)院倫理會批準。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，具有可比性)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均采用氣管插管靜脈復合麻醉，手術(shù)操作均由操作嫻熟的醫(yī)生完成。對照組采用開腹手術(shù)治療：待麻醉生效后在右側(cè)肋下緣做斜切口，常規(guī)切除膽囊后切開膽管前壁，采用取石網(wǎng)籃完成結(jié)石的切除、取出，術(shù)后放置T型管〔5〕。觀察組采用微創(chuàng)手術(shù)治療：患者圍術(shù)期取頭高腳底位姿勢，向左側(cè)傾斜15°～20°，在臍下邊緣做一個長1 cm的手術(shù)切口，刺入氣腹針建立氣腹壓，控制腹內(nèi)壓為12～14 mmHg，采用標準四孔法進行腹腔鏡手術(shù)。對于伴有手術(shù)史及腹部粘連患者，手術(shù)應該遠離原切口3 cm以上。采用電凝鉤或超聲刀切開膽總管，避免損傷膽囊，經(jīng)過劍突下主操作孔置入可旋轉(zhuǎn)的彎式鴨嘴鉗，觀察膽總管情況，取石后置入纖維膽道鏡進一步取石。檢查肝膽管無結(jié)石殘留后放置T型引流管；對于膽總管直徑>1.0 cm，并且壁厚無炎癥、無結(jié)石殘留者，完成一期縫合膽管切口，在腹腔鏡下利用4-0可吸收縫合線完成切口的縫合。兩組患者術(shù)后根據(jù)恢復情況給予抗生素預防感染〔6〕。

1.2.2 檢查方法 采用放射免疫法測定CA19-9和癌胚抗原(CEA)水平，采用免疫比濁法測定C反應蛋白(CRP)水平。相關(guān)操作步驟嚴格遵循儀器及試劑盒操作說明進行〔7，8〕。

1.3 觀察指標 ①手術(shù)指標：觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間及住院時間；②生化指標:觀察兩組術(shù)前、術(shù)后CA19-9、CEA及CRP水平；③并發(fā)癥：觀察2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括：結(jié)石殘留、術(shù)后膽瘺、切口感染、其他。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS18.0軟件行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間及住院時間比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間及住院時間，顯著少于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后CA19-9、CEA及CRP水平比較 兩組術(shù)前CA19-9、CEA及CRP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后CA19-9、CEA及CRP水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間及住院時間比較

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后CA19-9、CEA及CRP水平比較

與對照組相比:1)P<0.05；與治療前相比:2)P<0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%(結(jié)石殘留、切口感染各1例)，顯著低于對照組的17.78%(結(jié)石殘留、術(shù)后膽瘺各2例，切口感染3例，其他1例；P<0.05)。

3 討 論

膽總管結(jié)石是臨床上常見病，患者發(fā)病后主要表現(xiàn)為右上腹絞痛，部分患者伴有不同程度的惡心嘔吐、發(fā)熱、寒顫等，如果得不到及時有效的治療，將會誘發(fā)相對比較嚴重的并發(fā)癥〔9〕。近年來，微創(chuàng)手術(shù)在部分膽總管結(jié)石患者中得到應用，且效果理想。微創(chuàng)手術(shù)是膽總管結(jié)石患者中常用的治療方法，患者治療時主要以腹腔鏡作為輔助器材完成相應的手術(shù)。該手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療相比優(yōu)勢較多，患者手術(shù)時不需要經(jīng)歷過長的手術(shù)時間，減少了麻醉對手術(shù)成功率的干預，對機體的生理功能影響也相對較小〔10〕。同時，腹腔鏡下患者手術(shù)切口相對較小，能保證醫(yī)師在直視下完成炎性滲出物及壞死組織的清除和切除，避免了對周圍其他臟器的損傷；再加上腹腔鏡的放大效應，能清晰了解機體的解剖結(jié)構(gòu)，使得患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。腹腔鏡手術(shù)在膽總管結(jié)石取出中具有免疫保護等作用，不會對機體產(chǎn)生炎癥和應激反應，能提高手術(shù)成功率，促進患者早期恢復。但是，膽總管結(jié)石患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療時必須嚴格遵循手術(shù)適應證，術(shù)后必須加強患者常規(guī)檢查，了解患者身體狀況，對于不符合腹腔鏡手術(shù)治療者，應該立即行開腹手術(shù)治療，避免延誤最佳治療時機〔11〕。

CA19-9屬于是一種低聚糖腫瘤相關(guān)抗原，對于胰管癌、胰腺癌的診斷敏感性和特異性相對較強，并且該指標在微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石中具有良好的預測和評估價值，能動態(tài)反映患者術(shù)后炎癥狀態(tài)。CEA也是臨床上常用的廣譜腫瘤標志物，其表達水平與炎癥程度關(guān)系密切。CRP則是臨床上常見的炎癥反應指標〔12〕。臨床上，膽總管結(jié)石患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療時動態(tài)監(jiān)測CA19-9、CEA及CRP水平情況，能了解患者治療預后，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時采取有效措施處理，能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床治療效果。

1 王 晨，陶文雅，徐 韋.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石臨床對比研究 〔J〕.中國普通外科雜志，2013；22(2)：230-2.

2 Koc B，Karahan S，Adas G，etal.Comparison of laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic retrograde cholangiopancreatography plus laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis：a prospective randomized study 〔J〕.Am J Surg，2013；206(4)：457-63.

3 葉小勇，呂會增，張 帆.腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療復雜性肝膽管結(jié)石療效分析 〔J〕.中國普通外科雜志，2014；23(2)：256-8.

4 Zhu B，Wang Y，Gong K，etal.Comparison of emergent versus elective laparoscopic common bile duct exploration for patients with or without nonsevere acute cholangitis complicated with common bile duct stones 〔J〕.J Surg Res，2014；187(1)：72-6.

5 李曉東，秦學潛.內(nèi)鏡和開腹手術(shù)治療老年急性重癥膽管炎的療效比較〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013；22(7)：746-7.

6 周 猛.膽結(jié)石合并膽道感染患者膽汁中不同菌屬致病與術(shù)后膽紅素恢復的關(guān)系分析〔J〕.胃腸病學和肝病學雜志，2014；30(3)：335-7.

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8 王貴陽，李可為，李 甫，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合與T管留置的療效比較〔J〕.中國普通外科雜志，2013；22(2)：140-4.

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10 王 晨，陶文雅，徐 韋.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石臨床對比研究〔J〕.中國普通外科雜志，2013；22(2)：230-2.

11 劉學停，蔡 軍，孫登群，等.腹腔鏡與開腹再次手術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床對照研究〔J〕.中國普通外科雜志，2015；24(6)：903-6.

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〔2017-02-20修回〕

(編輯 曲 莉)

Application effect of minimally invasive surgery on patients with choledocholithiasis and the level of serum carbohydrate antigen 19-9

DUAN Wei-Xing, XU Sheng-Dong, LI Wei-Qiang.

Department of Hepatobiliary Surgery, Jiyuan City People′s Hospital, Jiyuan 459000, Henan, China

Objective To observe the effect of minimally invasive surgery for choledocholithiasis patients and its effect on serum carbohydrate antigen 19-9 levels.Methods 90 patients with choledocholithiasis were randomly divided into control and observation groups (n=45). Patients were treated with open surgery in control group, with minimally invasive surgery in observation group. CEA and CA19-9 levels were measured by radioimmunoassay, C-reactive protein(CRP) level was measured by immune turbidimetry. The effect of treatment and serum carbohydrate antigen 19-9 level of two groups were compared.Results The operation time, blood loss, anal exhaust time and hospital stay of observation group were significantly less than those of control group (P<0.05). There were no significant differences in CA19-9, CEA and CRP level between two groups before treatment (P>0.05). The levels of CA19-9, CEA and CRP in observation group were lower than those of control group (P<0.05). Postoperative complication rate of observation group was 4.44%, which was significantly lower than that of control group (17.78%,P<0.05).Conclusions Minimally invasive surgery treated for common bile duct stones patients could reduce serum carbohydrate antigen 19-9, which should be widely applied.

Minimally invasive surgery; Laparotomy; Choledocholithiasis; Serum carbohydrate antigen 19-9

國家自然科學基金項目(No.81560769)

李衛(wèi)強(1974-)，男，碩士，副教授，碩士生導師，主要從事消化系統(tǒng)疾病研究。

段衛(wèi)星(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事肝膽病研究。

R65

A

1005-9202(2017)09-2208-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.058

1 濟源市婦幼保健院(中西醫(yī)結(jié)合)外科 2 寧夏醫(yī)科大學