行動研究法在維持性血液透析病人自我管理行為干預(yù)中的應(yīng)用

劉 霞，路明惠，徐 巖，侯桂英

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行動研究法在維持性血液透析病人自我管理行為干預(yù)中的應(yīng)用

劉 霞，路明惠，徐 巖，侯桂英

[目的]探討行動研究法在維持性血液透析病人自我管理行為干預(yù)中的應(yīng)用效果。[方法]選取我院透析中心維持性血液透析病人60例，隨機(jī)分成對照組和干預(yù)組，每組30例，對照組給予血液凈化中心常規(guī)健康教育和指導(dǎo)；干預(yù)組應(yīng)用行動研究法建立自我管理行為流程，即確定、評估問題后按計(jì)劃、行動、觀察、反思、修正計(jì)劃實(shí)施干預(yù)，如此螺旋式循環(huán)3個階段后評價(jià)兩組自我管理能力。[結(jié)果]干預(yù)后干預(yù)組自我管理總分及伙伴關(guān)系、情緒處理、問題解決和自我護(hù)理得分均高于對照組。[結(jié)論]行動研究法應(yīng)用于維持性血液透析病人自我管理行為中可提高病人的自我管理能力。

血液透析；常規(guī)健康教育；行動研究法；自我管理行為

血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)常采用的治療方法，在我國 89.5%的終末期腎病病人采用血液透析治療[1]。由于血液透析只能替代腎臟排泄和濾過部分功能，無法替代腎臟的重吸收、內(nèi)分泌等功能，長期治療會導(dǎo)致心血管疾病、貧血、甲狀旁腺疾病等多種并發(fā)癥發(fā)生，加之病人自護(hù)能力較差，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[2-3]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，血液透析病人的自我管理行為與其生活質(zhì)量呈正相關(guān)。因此，在透析治療的同時(shí)，如何發(fā)揮病人的主觀能動性，提高其自我管理能力，是提高病人生存質(zhì)量、減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，也是廣大護(hù)理工作者所要追求的目標(biāo)[4]。鑒此，本研究應(yīng)用行動研究法，分析維持性血液透析病人自我管理水平低下的原因，給予恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，分析和反思計(jì)劃執(zhí)行效果，進(jìn)行再計(jì)劃，從而提高病人的自我管理能力。我院將行動研究法應(yīng)用于維持性血液透析病人的自我管理行為干預(yù)中，取得了顯著的效果，獲得了有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣方法，選取 2015年6月—2016年5月在我院血液凈化中心行血液透析的病人60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受血液透析治療3個月以上；②無心、腦、肺等嚴(yán)重并發(fā)癥，無精神疾病、嚴(yán)重意識及認(rèn)知障礙，病情相對穩(wěn)定，意識清楚；③年齡18歲以上，有閱讀能力，病人意識清楚，能進(jìn)行口頭和書面交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病或智力障礙，不能有效完成問卷；②有嚴(yán)重心、腦、肺等嚴(yán)重并發(fā)癥及急性感染和腫瘤，嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，合并嚴(yán)重并發(fā)癥，聽力、語言溝通障礙，生活不能自理者。干預(yù)前向病人及其家屬說明研究的目的及方法，取得同意后簽署知情同意書并對調(diào)查保密。兩組病人年齡、性別、職業(yè)、文化程度、病程、對血液透析相關(guān)知識掌握和自我管理能力方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。60例病人一般資料見表1。

表1 60例終末期腎病病人一般資料

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理干預(yù)方法 將60例病人隨機(jī)分成對照組和干預(yù)組，每組30例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組給予血液凈化中心常規(guī)健康教育和指導(dǎo)。干預(yù)組采用行動研究法，即發(fā)現(xiàn)問題—制訂計(jì)劃—行動—觀察—反思及進(jìn)行再計(jì)劃的循環(huán)模式進(jìn)行干預(yù)，以2個月為 l個循環(huán)，共進(jìn)行3個循環(huán)，干預(yù)時(shí)間為期6個月。

1.2.1.1 發(fā)現(xiàn)問題 分析血液透析病人自我管理能力低下的原因，將“如何提高血液透析病人自我管理能力”確定為研究問題。通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，對病人進(jìn)行訪談，分析、歸納影響病人自我管理行為的相關(guān)因素。

1.2.1.2 首次計(jì)劃和措施 建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵病人消除顧慮，了解病人的需求和問題，幫助病人找出日常自我管理行為中存在的問題和不足，分析可能的原因，幫助病人制定提高自護(hù)能力的方案。讓病人意識到自我管理行為的重要性，糾正病人以往錯誤的行為習(xí)慣。讓病人正確掌握血液透析方法、注意事項(xiàng)、透析前后護(hù)理要點(diǎn)及日常生活護(hù)理要點(diǎn)等，同時(shí)，鼓勵家屬監(jiān)督病人的日常行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并反饋存在的問題，并加以改進(jìn)，逐步建立良好的行為習(xí)慣。

1.2.1.3 行動 為病人提供相關(guān)資料，組織開展講座、報(bào)告會，對病人及家屬進(jìn)行知識講解與健康指導(dǎo)。①家庭監(jiān)測：指導(dǎo)病人及家屬測量血壓、體重、腹圍、尿量的方法并進(jìn)行記錄。②透析知識指導(dǎo)：向病人及其家屬介紹飲食、用藥、運(yùn)動、心理等方面的基本知識以及透析的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，讓病人掌握常見的并發(fā)癥以及防治方法。③自我管理知識指導(dǎo)：根據(jù)病人自我管理行為情況，制訂血液透析病人的自我管理計(jì)劃，發(fā)放血液透析病人日常管理手冊。告知病人飲食不當(dāng)及液體攝入過量的危害;囑病人定期檢查，遵醫(yī)囑定期透析，規(guī)律用藥，并指導(dǎo)病人認(rèn)識檢查結(jié)果；指導(dǎo)病人動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理及檢查，如有滲血、感染、水腫等情況需立即就診；研究者定期總結(jié)護(hù)理中的不足并制訂相應(yīng)的應(yīng)對措施，定期對病人進(jìn)行隨訪，對病人自護(hù)行為進(jìn)行指導(dǎo)，鼓勵家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督并給予支持，以便于病人良好行為習(xí)慣的建立。每月召開1次座談會，方便病人進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流。會后多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員召開全體會議，根據(jù)病人反饋的結(jié)果修正計(jì)劃。

1.2.1.4 觀察、反思、修正計(jì)劃和實(shí)施 第一循環(huán)：①觀察、反思。80%的病人提出由于對宣教內(nèi)容無法全部掌握，缺乏改變不良飲食習(xí)慣的信心和決心。②修正計(jì)劃和實(shí)施。幫助病人提出目標(biāo)，要求參加者根據(jù)存在的問題，提出糾正不健康飲食習(xí)慣的計(jì)劃和步驟，并且督促病人嚴(yán)格按照計(jì)劃實(shí)施。建議病人使用記錄本記錄飲食的改變，以此控制飲食，進(jìn)而積極參與疾病的管理。第二循環(huán)：①觀察、反思。經(jīng)過第一循環(huán)，95%病人能夠掌握透析的相關(guān)知識，但是有60%病人缺乏相關(guān)的家庭支持以及社會支持，對控制疾病與自我管理缺乏具體可行的目標(biāo)，難以堅(jiān)持。②修正計(jì)劃和實(shí)施。深入了解病人及家屬對于健康狀態(tài)的期望值，獲取相關(guān)社會支持，保持良好的溝通與交流，設(shè)立現(xiàn)實(shí)可行的健康目標(biāo)及具體實(shí)施方案。如病人希望能夠較好地控制液體的攝入量，減少超濾量，卻難以實(shí)現(xiàn)時(shí)需給予適當(dāng)?shù)墓膭钆c引導(dǎo)，細(xì)化目標(biāo)。提倡護(hù)理目標(biāo)與病人目標(biāo)相結(jié)合，與病人探討假設(shè)問題解決后即可獲得的收益，共同設(shè)立可行性健康目標(biāo)。第三循環(huán)：①觀察、反思。90%病人家屬在經(jīng)過第二循環(huán)后能夠主動督促并支持病人建立良好的自我管理行為，但是有部分家屬提出病人在遇到困難或合并并發(fā)癥時(shí)易產(chǎn)生不良情緒，對疾病控制喪失信心，對社交活動產(chǎn)生規(guī)避心理。②修正計(jì)劃和實(shí)施。幫助病人克服不良情緒，提高解決問題的能力。支持鼓勵病人參與定期舉辦的交流會，參與互動，溝通與解決自我管理過程中的新問題。研究結(jié)束后，逐漸擴(kuò)大規(guī)模，增加人員，讓更多的血液透析病人從中受益。

1．2．2 評價(jià)工具及方法

1.2.2.1 一般資料問卷 由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括一般人口學(xué)資料和血液透析臨床資料。

1.2.2.2 血液透析自我管理量表 該量表由宋藝君等[5]研制，經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行調(diào)試[6]，該量表包含伙伴關(guān)系、情緒處理、問題解決和自我護(hù)理4個維度20個條目，伙伴關(guān)系(4個條目)，問題解決(5個條目)，情緒處理(4個條目)，自我護(hù)理(7個條目)。采用4 級評分法，總分20分～80分，得分越高，表明病人自我管理行為越好。干預(yù)6個月后的第1周由不知分組情況的研究組人員統(tǒng)一進(jìn)行評價(jià)。

1.2.2.3 調(diào)查方法 在獲得病人知情同意的情況下，于干預(yù)前后分別將調(diào)查問卷發(fā)放給病人，并向其講解填寫要求，按照問卷要求逐項(xiàng)填寫，一般由病人獨(dú)立完成，如有特殊情況可由調(diào)查人員幫助其完成。問卷完成后及時(shí)收回，并檢查問卷的完成度，確保問卷有效。本研究發(fā)放問卷60份，回收60份，全部有效，有效回收率100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表2)

分

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，延長病人生命已經(jīng)不是血液透析治療的唯一目標(biāo)，強(qiáng)化病人自我管理意識、改善生存質(zhì)量變得尤為重要。血液透析病人的自我管理行為是指病人為預(yù)防并發(fā)癥和改善健康狀況而采取的行為，包括飲食行為、對并發(fā)癥的管理、病情的監(jiān)控、社會心理行為和治療行為[7]。然而，目前我國血液透析病人的自我管理狀況并不理想，血液透析病人大多為非住院病人，缺乏系統(tǒng)的健康教育，加之社會支持資源匱乏，導(dǎo)致病人難以獲得自我管理相關(guān)信息，因而對自我管理內(nèi)容缺乏認(rèn)識。研究顯示：大部分血液透析病人自我護(hù)理能力相對較低，有些病人甚至無法堅(jiān)持治療[8-9]。較低的自我管理行為依從性會降低透析的有效性，延長透析時(shí)間，嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量和生存率[10]。因此，加強(qiáng)血液透析病人自我管理干預(yù)尤為重要。

以往對血液透析病人的護(hù)理方式以簡單、短暫的常規(guī)健康教育為主，大部分病人在治療過程中較為被動，不能主動參與疾病的管理與康復(fù)，容易忽略病人的主觀能動性和遵醫(yī)行為，導(dǎo)致一部分病人雖然掌握了一些疾病相關(guān)知識，卻由于種種原因未能付諸行動或難以堅(jiān)持，從而影響自我管理能力的提高[11]。行動研究法是以解決問題為核心內(nèi)容，通過研究人員分析實(shí)踐中存在的問題，再經(jīng)查閱文獻(xiàn)資料后，將其分解為可逐個解決的小問題，設(shè)定可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，制定解決問題的方案并實(shí)施，同時(shí)動態(tài)監(jiān)測效果，及時(shí)修訂方案，反思過程呈螺旋循環(huán)，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，解決問題的同時(shí)防止問題的再次發(fā)生[12-13]。應(yīng)用該方法指導(dǎo)護(hù)理，要求對臨床護(hù)理問題進(jìn)行評判性分析并予以針對性解決[14]。它強(qiáng)調(diào)護(hù)士創(chuàng)造性思維和解決問題的能力培養(yǎng)，其宗旨是向血液透析病人及其照顧者提供更系統(tǒng)、更專業(yè)的護(hù)理干預(yù)，幫助病人建立自我管理意識，增強(qiáng)病人的自我管理能力，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量。

本研究中，研究人員獲知病人自我管理中存在的問題，主動尋求知識和信息，通過查閱文獻(xiàn)分析解決問題，并且動態(tài)地制定了針對血液透析病人的自我管理行為干預(yù)方案，研究者不斷反思，將發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)調(diào)整，以完善下一循環(huán)的流程，以優(yōu)化干預(yù)的方案。結(jié)果顯示：干預(yù)組病人的伙伴關(guān)系、情緒處理、問題解決、自我護(hù)理及自我管理總分均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4 小結(jié)

綜上所述，將行動研究法應(yīng)用到血液透析病人的自我管理中是可行的，不僅糾正了病人不健康的飲食習(xí)慣，還提高了對疾病的監(jiān)測能力。干預(yù)組病人在這個過程中互相鼓勵、互相支持，建立了深厚的感情，使病人更加主動地參與疾病的治療和決策，提高了病人的自我管理能力和對治療的依從性，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高了病人的生活質(zhì)量。但本研究樣本量較小，今后可增加樣本量作進(jìn)一步研究并推廣。

[1] 王愛平，野澤明子.中國血液透析患者自我管理行為問卷的開發(fā)[J].中國臨床康復(fù)，2004，8(24)：5147-5150.

[2] 范汝艷，張紅梅，常立陽，等.維持性血液透析患者體力活動能力狀況及影響因素[J].中華護(hù)理雜志，2014，49(7)：778-782.

[3] 張燕.協(xié)同護(hù)理模式對血液透析患者自我護(hù)理能力的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21(7)：824-827.

[4] 杜春玲，申屠磊華，胡紅梅．維持性血液透析患者的自我管理教育[J]．解放軍護(hù)理雜志，2008，25(3B)：68-69.

[5] 宋藝君.血液透析病患自我管理量表之構(gòu)建與測試[D].高雄：高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)，2009：1.

[6] 李慧.血液透析病人自我管理現(xiàn)狀及其影響因素分析[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2011：1.

[7] 王愛平，馮茂玲.血液透析患者自我管理行為問卷的開發(fā)[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2005，22(6)：368-372.

[8] Kao TW，Lai MS，Tsai TJ，etal.Economic，social，and psychological factors associated with health-related quality of life of chronic hemodialysis patients in northern Taiwan：a multicenter study[J].Artificial Organs，2009，31(1)：61-68.

[9] Kyriacon C，Vladeck F.A new model of care collaboration for community-dwelling elders：findings and lessons learned from the NORC-health care linkage evaluation[J].Int J Integr Care，2011，11(11)：1-20.

[10] 羅世香，蘇蘭若，王愛平.護(hù)理干預(yù)對維持性血液透析患者自我管理行為的影響[J].護(hù)理研究，2007，21(6B)：1526-1528.

[11] 劉鵬飛，汪濤，王宜芝.慢性疾病自我管理的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2006，41(4)：354-356.

[12] 白姣姣 孫皎 沈宇峰,等.行動研究法在糖尿病患者足部健康行為干預(yù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(7): 11-13.

[13] 趙志紅，王紅艷，孟麗,等．“吞咽評估及吞咽儀康復(fù)干預(yù)護(hù)理流程表”設(shè)定的行動學(xué)研究[J]．中國護(hù)理管理，2013，13(1)：22-25．

[14] 馮艷艷.行動研究法對腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食效果的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13(5)：30-31.

(本文編輯范秋霞)

Application of action research method in self-management behavior intervention of maintenance hemodialysis patients

Liu Xia,Lu Minghui,Xu Yan,etal(Nursing College of Qingdao University，Shandong 266003 China)

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目，編號：81470973。

劉霞，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：266003，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院；路明惠單位：266003，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院；徐巖、侯桂英(通訊作者)單位：266003，青島大學(xué)附屬醫(yī)院。

R459.5

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.15.033

1009-6493(2017)15-1894-03

2016-11-18；

2017-04-12)

引用信息 劉霞，路明惠，徐巖，等.行動研究法在維持性血液透析病人自我管理行為干預(yù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(15)：1894-1896.