兩大權(quán)威機(jī)構(gòu)2016版心力衰竭診治指南的十大亮點(diǎn)

費(fèi)菲

我國(guó)心血管持續(xù)上升加上人口老齡化加劇，心血管病終末階段的心力衰竭患者人數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)。據(jù)晚近部分地區(qū)的調(diào)查，我國(guó)心力衰竭患病率可能已達(dá)到1.3%，現(xiàn)癥患者約有800萬(wàn)～1000萬(wàn)，中國(guó)可能已經(jīng)成為擁有全球最大的心力衰竭患者群的國(guó)家。對(duì)心力衰竭進(jìn)行有效的防控是國(guó)內(nèi)心血管醫(yī)生當(dāng)前和未來(lái)的工作重點(diǎn)。在第七屆中國(guó)心力衰竭論壇上，大會(huì)共同主席、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)副主任委員、北京醫(yī)院心血管內(nèi)科主任楊杰孚教授闡述了2016年心力衰竭診斷和治療國(guó)際兩大權(quán)威指南的亮點(diǎn)。2016年5月20日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）在線發(fā)布了《急慢性心力衰竭診斷和治療指南》。這是對(duì)2012年版指南較為全面的更新。同日發(fā)布的美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)心力衰竭學(xué)會(huì)（HFSA）的最新指南，只是針對(duì)2013年心力衰竭治療藥物指南的更新，提出兩種新型治療藥物的重要更新。

心力衰竭診治十大亮點(diǎn)

要點(diǎn)一：推出新的非急性心力衰竭的診斷流程。推薦應(yīng)用新的流程來(lái)診斷非急性狀態(tài)下的心力衰竭，這一新流程主要基于疾病的臨床評(píng)估（根據(jù)病史、體格檢查和靜息心電圖的信息采集）、循環(huán)利鈉肽和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)估。非急性心力衰竭的診斷流程如下：對(duì)于疑似心力衰竭患者（非急性），進(jìn)行心力衰竭的臨床可能性評(píng)估，包括第一項(xiàng)：臨床病史——冠心病病史（心肌梗死、血運(yùn)重建）、高血壓病史、心臟毒性藥物/射線暴露史、利尿劑的使用、端坐呼吸/夜間陣發(fā)性呼吸困難；第二項(xiàng)：體格檢查——啰音、雙側(cè)踝關(guān)節(jié)水腫、心臟雜音、頸靜脈擴(kuò)張、心尖搏動(dòng)彌散；第三項(xiàng)：心電圖（任意異常），以上評(píng)估出現(xiàn)至少一項(xiàng)陽(yáng)性，繼續(xù)檢測(cè)利鈉肽水平（NT-proBNP≥125pg/mL，B型利鈉肽≥35pg/mL），如達(dá)到高度懷疑心力衰竭，進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，如確診心力衰竭（基于相關(guān)證據(jù)）要明確病因并開(kāi)始適當(dāng)治療。

ESC指南和2014年我國(guó)心力衰竭診治指南同樣推薦鈉肽類物質(zhì)（NPs）應(yīng)用于排除心力衰竭。如進(jìn)行臨床病史、體格檢查和心電圖均無(wú)異常，或檢查超聲心動(dòng)圖評(píng)估正常，排除心力衰竭考慮其他疾病。指南在新的診斷流程中添加了檢測(cè)利鈉肽水平。心力衰竭的切點(diǎn)水平：前體N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）≥125pg/mL，B型利鈉肽（BNP）≥35pg/mL。排除心力衰竭的BNP切點(diǎn)水平，用于急性或非急性心力衰竭的陰性預(yù)測(cè)值相似且偏高（0.94～0.98），而陽(yáng)性預(yù)測(cè)值偏低[非急性心力衰竭（0.66～0.67）]，急性心力衰竭（0.44～0.57）]。因此，BNP的切點(diǎn)水平推薦用于排除心力衰竭，而非確診心力衰竭。

要點(diǎn)二：特別強(qiáng)調(diào)超聲心動(dòng)圖在心力衰竭的診斷方面的價(jià)值——推薦在疑診或已確診的心力衰竭患者中，進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，評(píng)估心肌的結(jié)構(gòu)和功能，同時(shí)檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。ESC指南將心力衰竭新分為三種類型：射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭（HFrEF LVEF<40%）；射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭（HFrEF LVEF40%～49%）；射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFrEF LVEF≥50%）即過(guò)去所稱的舒張功能不全的心力衰竭或收縮功能正常的心力衰竭。

射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭確診必須有 LVEF<40%，癥狀±體征；射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭（HFrEF LVEF40%～49%），癥狀±體征，鈉尿肽水平升高（NT-proBNP≥125pg/mL和/或BNP≥35pg/mL），符合以下至少一條附加標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病——左心房擴(kuò)大（LVH）或右心室肥厚（LAE）或舒張功能不全；射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFrEF LVEF≥50%），癥狀±體征，鈉尿肽水平升高（NT-proBNP≥125pg/mL和/或BNP≥35pg/mL），符合以下至少一條附加標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟?。↙VH或LAE）或舒張功能不全。

要點(diǎn)三：針對(duì)心力衰竭危險(xiǎn)因素（高血壓、飲酒、糖尿病等）的預(yù)防推薦。推薦治療高血壓，在冠心病或冠心病高危人群中應(yīng)用他汀類藥物，在無(wú)癥狀的左室功能不全患者中應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的進(jìn)一步發(fā)展；在無(wú)癥狀的左室功能不全和既往有心梗史的患者中推薦使用β受體阻滯劑，預(yù)防或延緩心力衰竭發(fā)生，延長(zhǎng)壽命。

要點(diǎn)四：細(xì)化了不同類型心力衰竭的治療流程。有癥狀（左心室射血分?jǐn)?shù)下降）的心力衰竭患者，推薦聯(lián)合ACEI（如不能耐受ACEI則選用ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA），接受上述治療后仍持續(xù)有癥狀，推薦將ACEI替換為新型藥物血管緊張素腦啡肽酶抑制劑（ARNI）Sacubitril/纈沙坦復(fù)方制劑，可降低死亡率，改善心力衰竭癥狀；在有充血癥狀和體征的心力衰竭患者中，推薦使用利尿劑以改善癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量。Sacubitril（AHU377）作為一種前體藥，可進(jìn)一步代謝為腦啡肽酶抑制劑；纈沙坦是一個(gè)ARB類藥物（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）。鹽復(fù)合物的新型藥物L(fēng)CZ696是有效的ARNI類藥物，含有2個(gè)活性陰離子，可同時(shí)抑制腦啡肽酶，阻斷AT1受體1～3。ESC指南中對(duì)心力衰竭（HFrEF）的治療流程非常全面，涵蓋了藥物治療和非藥物治療。提出建議使用利尿劑減輕患者充血癥狀和體征；若經(jīng)過(guò)優(yōu)化藥物治療（OMT）后，仍LVEF≤35%或有癥狀性室性心動(dòng)過(guò)速（VT）/心室纖顫（VF）病史的患者，推薦使用植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。具體治療流程如下：對(duì)于癥狀性心力衰竭患者，首先推薦ACEI和β受體阻滯劑治療2～3個(gè)月，并強(qiáng)調(diào)滴定至最大可耐受循證劑量（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；若無(wú)癥狀說(shuō)明液體潴留不嚴(yán)重，可適當(dāng)考慮減少利尿劑的劑量；如仍有癥狀且LVEF≤35%，加用醛固酮受體拮抗劑（MRA），并強(qiáng)調(diào)滴定至最大可耐受循證劑量（I級(jí)推薦，A類證據(jù)）；如仍有癥狀且LVEF≤35%，分為以下三種情況：①如能耐受ACEI或ARB，應(yīng)使用ARNI代替ACEI。②竇性節(jié)律、QRS間期≥130msc，可考慮心臟再同步化治療（CRT）；③竇性節(jié)律、心率（HR）≥70bmp，可加用伊伐布雷定（只針對(duì)竇性心律減慢竇性頻率，房顫無(wú)效）。如有指征，可聯(lián)用上述治療。對(duì)于難治性心力衰竭患者，可考慮地高辛或肼屈嗪-硝酸異山梨醇酯（H-ISDN）或左心輔助裝置（LVAD），或心臟移植；經(jīng)上述治療癥狀改善的患者可減少利尿劑劑量。與2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI的推薦并調(diào)整了心臟再同步化治療（CRT）推薦。

對(duì)于癥狀性（NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)）心力衰竭患者，主張終生應(yīng)用（除非有禁忌證）ACEI、β受體阻滯劑、MRA（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。除β受體阻滯劑外，ACEI也被推薦應(yīng)用于癥狀性心力衰竭患者的治療，以減少心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)；除ACEI外，β受體阻滯劑也被推薦應(yīng)用于穩(wěn)定、癥狀性心力衰竭患者的治療，以減少心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于經(jīng)ACEI和β受體阻滯劑治療后仍有臨床癥狀的心力衰竭患者，推薦使用MRA，以減少心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

ACEI、MRA、β受體阻滯劑可提高患者的生存率，推薦用于所有心力衰竭患者的治療。根據(jù)患者的臨床狀況酌情使用利尿劑。ACEI和β受體阻滯劑可互補(bǔ)，患者一經(jīng)確診為心力衰竭，即可盡早聯(lián)用ACEI與β受體阻滯劑。但仍無(wú)證據(jù)支持在ACEI之前起始β受體阻滯劑治療，兩者應(yīng)不分先后同時(shí)啟動(dòng)，這與我國(guó)2014年心力衰竭診治指南有所不同。2016年5月20日，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)心力衰竭學(xué)會(huì)（HFSA）聯(lián)合發(fā)布了指南，對(duì)心力衰竭兩種新型治療藥物作了重要更新，推薦LCZ696及伊伐布雷定用于心力衰竭患者的治療。ESC指南指出，符合PARADIGM-HF研究標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)選擇LCZ696來(lái)替代ACEI類藥物，但有待進(jìn)一步數(shù)據(jù)支持在更廣泛患者群中的應(yīng)用。與ESC指南不同，美國(guó)指南把ARNI與ACEI類、ARB類藥物作為RAS系統(tǒng)阻滯劑的一線推薦，如果患者有適應(yīng)證，可以優(yōu)先使用LCZ696。

對(duì)慢性心力衰竭患者，推薦給予腎素-血管擴(kuò)張素系統(tǒng)抑制劑（ACEI、ARB、ARNI）聯(lián)合基于證據(jù)的β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療，以降低發(fā)病率和死亡率（Ⅰ級(jí)推薦）。對(duì)NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，能耐受在耐受前加能耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的心力衰竭患者，推薦以ARNI替代ACEI或ARB，以進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率（Ⅰ級(jí)推薦）；ARNI不應(yīng)與ACEI同時(shí)使用，在從ACEI轉(zhuǎn)換為ARNI時(shí)，距離ACEI最后一次用藥時(shí)間至少間隔36 小時(shí)；ARNI不應(yīng)用于有血管性水腫病史的患者。

在伊伐布雷定的使用上，兩大指南一致作為Ⅱa級(jí)推薦：對(duì)于已遵循指南進(jìn)行治療的有癥狀的、慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者（NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，LVEF≤35%），在已接受最大耐受劑量的β受體阻滯劑的情況下，竇性節(jié)律且心率≥70bpm時(shí)，應(yīng)用伊伐布雷定治療可減少心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)。

要點(diǎn)五：埋藏式除顫器的適應(yīng)證和禁忌證。與我國(guó)2014心力衰竭指南大致相同。二級(jí)預(yù)防是針對(duì)發(fā)生過(guò)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常幸存者；一級(jí)預(yù)防則針對(duì)優(yōu)化藥物治療3個(gè)月以上仍有癥狀且LVEF≤35%的心力衰竭患者，推薦植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）；不推薦在心肌梗死后40天內(nèi)植入ICD（有可能是可逆的，猝死高發(fā)期），因?yàn)榇藭r(shí)機(jī)不改善預(yù)后，可使用穿戴式除顫器。

要點(diǎn)六：心臟再同步化治療（CRT）的適應(yīng)證和禁忌證。最優(yōu)化藥物治療3個(gè)月以上仍有癥狀且LWEF≤35%、竇性心律、QRS波群寬度≥130ms且呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的心力衰竭患者，推薦心臟再同步化治療（CRT），以改善癥狀并降低死亡率。QRS波群寬度<130ms是植入CRT的禁忌證。

指南對(duì)心力衰竭患者植入CRT的推薦如下：（1）竇性心律，QRS波時(shí)限≥150ms且QRS呈左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）形態(tài)，盡管接受優(yōu)化藥物治療（OMT）仍LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者，推薦使用CRT以改善心力衰竭癥狀、降低發(fā)病率和死亡率（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；（2）竇性心律，QRS波時(shí)限≥150ms且QRS波呈非LBBB形態(tài)，盡管接受優(yōu)化藥物治療但LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者，應(yīng)考慮使用CRT（Ⅱa類，B級(jí)）。（3）竇性心律，QRS波時(shí)限130～149ms且QRS波呈LBBB形態(tài)，盡管接受OMT但LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者，推薦使用CRT（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。由此可見(jiàn)LBBB和QRS波寬度是重要的指標(biāo)。（4）竇性心律，130≤QRS波時(shí)限<150ms且QRS波呈非LBBB形態(tài)，盡管接受優(yōu)化藥物治療但LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者，應(yīng)考慮使用CRT（Ⅱb類，B級(jí)）。

存在心室起搏指征和高位房室傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭患者，不論NYHA分級(jí)如何，推薦使用CRT而非右室起搏以降低發(fā)病率，包括房顫患者（Ⅰ類，A級(jí)）。對(duì)于盡管接受優(yōu)化藥物治療仍LVEF≤35%的NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)患者，應(yīng)考慮使用CRT以改善癥狀、降低發(fā)病率和死亡率。對(duì)于QRS波時(shí)限≥130ms的房顫患者，確保雙心室捕獲到位，患者或有望轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。既往接受傳統(tǒng)起搏或ICD治療的心力衰竭患者，盡管接受優(yōu)化藥物治療但心力衰竭加重，且右室起搏比例高者可考慮升級(jí)為CRT治療，但穩(wěn)定性心力衰竭患者不適用（Ⅱb類，B級(jí)）。QRS波時(shí)限<130ms的患者禁用CRT（Ⅲ類，A級(jí)）。

要點(diǎn)七：縮短急性心力衰竭的搶救時(shí)間。對(duì)疑診為急性心力衰竭的患者，應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策的時(shí)間。在起病初始階段，如果患者出現(xiàn)心源性休克和/或通氣障礙，需盡早提供循環(huán)支持和/或通氣支持。

要點(diǎn)八：盡早識(shí)別并處理合并癥。迅速識(shí)別合并威脅生命的臨床情況和/或易感因素（簡(jiǎn)寫為CHAMP），并給予指南推薦的流程處理。如急性冠脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞。

要點(diǎn)九：急性心力衰竭的評(píng)估強(qiáng)調(diào)充血和外周低灌注。在急性心力衰竭早期階段，選擇何種最優(yōu)化治療策略需要基于臨床特征的評(píng)估。如是否存在充血和外周低灌注，謹(jǐn)記低灌注不是低血壓的同義詞，但低灌注往往伴隨著低血壓。

要點(diǎn)十：推薦在多學(xué)科護(hù)理和管理體系中協(xié)作收治心力衰竭患者，以降低心力衰竭的住院率和死亡率。ESC指南對(duì)急性心力衰竭（AHF）部分的更新，推薦盡早啟動(dòng)適當(dāng)治療，遵循急性冠脈綜合征（ACS）確立的“最佳治療時(shí)間”的方法?；谑欠翊嬖诔溲?或低灌注的臨床特征，將AHF分為4類，并據(jù)此確定AHF診療的新流程。血管擴(kuò)張劑的推薦使用指征進(jìn)行了更新：收縮壓（SBP）>90mm Hg（2012版SBP>110mm Hg）。

急性心力衰竭的更新要點(diǎn)

ESC指南針對(duì)急性心力衰竭（AHF）灌注情況進(jìn)行了新的分類。根據(jù)床旁體格檢查，通過(guò)明確患者是否存在充血（濕vs.干）和/或外周低灌注（冷vs.暖），分為以下4類：暖濕（灌注好，充血）最常見(jiàn)，冷濕（低灌注，充血），冷干（低灌注，無(wú)充血），暖干（灌注好，無(wú)充血）代償，其預(yù)后是完全不同的。這種新的分類方法有助于指導(dǎo)臨床治療。

ESC指南還基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征，提出了基于充血/低灌注的急性心力衰竭診斷和治療流程。低灌注表現(xiàn)為四肢出冷汗、少尿、精神錯(cuò)亂、頭暈和脈壓差??；而充血表現(xiàn)為肺充血、端坐呼吸/陣發(fā)性夜間呼吸困難、外周性（雙側(cè)）水腫、頸靜脈擴(kuò)張、充血性肝腫大、腸道淤血、腹水，肝頸靜脈回流等。

疑診急性心力衰竭（AHF）的診斷方法如下：推薦所有急性呼吸困難和疑似急性心力衰竭（AHF）的患者，首先要檢測(cè)血漿利鈉肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以區(qū)分AHF和非心源性急性呼吸困難（Ⅰ類，A級(jí)）。入院時(shí)，對(duì)所有疑似AHF患者推薦診斷檢測(cè)（Ⅰ類，C級(jí)）：（1）12導(dǎo)聯(lián)ECG；（2）胸部X線檢查，評(píng)估肺充血體征，并檢查其他可能引起或加重患者癥狀的心源性或非心源性疾??；（3）實(shí)驗(yàn)室血液檢測(cè)：心肌肌鈣蛋白、血尿素氮（BUN）、心肌酐、電解質(zhì)（鈉、鉀）、葡萄糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能檢查、甲狀腺功能檢測(cè)（TSH）。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的急性心力衰竭（AHF）患者，推薦立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查；對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)和功能未知或可能已發(fā)生改變的患者，推薦在入院48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查（Ⅰ類，C級(jí)）。

診斷急性心力衰竭的BNP閾值

以下值可以排除急性心力衰竭（AHF）：BNP<100pg/mL，NT-proBNP<300pg/mL，利鈉肽前體（MR-proANP）<120pg/mL。BNP濃度升高的有兩大原因，其一為心源性因素：心力衰竭；急性冠脈綜合征；肺栓塞；心肌炎；左室肥厚；肥大或限制性心肌??；心臟瓣膜??；房性或室性快速性心律失常；心臟挫傷；心臟電復(fù)律，ICD電擊；與心臟有關(guān)的外科處理；肺動(dòng)脈高壓。其二為非心源性因素：老年人；缺血性卒中；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腎功能不全；肝功能不全（主要是肝硬化腹水）；副腫瘤綜合征；慢性阻塞性肺疾?。–OPD）； 嚴(yán)重感染（包括肺炎和敗血癥）；嚴(yán)重?zé)齻回氀?；?yán)重代謝和激素異常（如甲亢、糖尿病酮癥）。急性心力衰竭（AHF）誘發(fā)因素有肺栓塞、高血壓危象、感染、主動(dòng)脈夾層、心包填塞、圍生期心肌病、急性冠脈綜合征（ACS）、心律失常。BNP診斷急性心力衰竭的特異性不高，但敏感性較高。

急性心力衰竭（AHF）基于臨床特征的早期管理流程如下：評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)特征是否有充血性表現(xiàn)，如有肺淤血、肝大腹水，為“濕”患者，進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐庵芄嘧?，觀察血壓情況，如果“濕暖”患者血壓升高，SBP>90mm Hg，血管內(nèi)體液再分布，高血壓表現(xiàn)主導(dǎo)，可以使用血管擴(kuò)張劑和利尿劑；如心源性體液潴留，充血表現(xiàn)主導(dǎo)，可使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血液超濾治療（如果出現(xiàn)利尿抵抗）；如果SBP≤90mm Hg，短期內(nèi)（30min）擴(kuò)充血容量后血壓仍低，考慮正性肌力藥；利尿劑抵抗時(shí)考慮血管加壓素；藥物治療無(wú)反應(yīng)時(shí)，考慮機(jī)械循環(huán)輔助；灌注矯正后應(yīng)用利尿劑。

急性心力衰竭主要藥物治療推薦

利尿劑——由體液負(fù)荷過(guò)重的癥狀/體征確診為急性心力衰竭（AHF）的所有患者，為改善癥狀，推薦靜脈注射利尿劑。使用靜脈利尿劑期間，建議定期檢測(cè)癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)（Ⅰ類，C級(jí)）。新發(fā)急性心力衰竭（AHF）患者或未服用口服利尿劑的慢性、失代償性心力衰竭患者，推薦靜脈注射呋塞米（或等效藥物），初始劑量為20～40mg；對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用慢性利尿劑治療的患者，初始靜脈注射劑量不能低于口服劑量（Ⅰ類，B級(jí)）甚至加倍。利尿劑采用間歇性靜脈注射或連續(xù)輸注給藥，并根據(jù)患者癥狀和臨床狀態(tài)調(diào)整用藥劑量和持續(xù)時(shí)間（Ⅰ類，B級(jí)）。血管擴(kuò)張劑——頑固性水腫或癥狀反應(yīng)不足的患者應(yīng)考慮聯(lián)用袢利尿劑和噻嗪類利尿劑或螺內(nèi)酯類利尿劑（Ⅱb類，C級(jí)）。對(duì)于沒(méi)有癥狀性低血壓的急性患者收縮壓（SBP）>90mm Hg，推薦靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張劑減輕癥狀。在靜脈滴注和靜脈注射期間，應(yīng)當(dāng)頻繁檢測(cè)癥狀和血壓（Ⅱb類，B級(jí)）。

高血壓性急性心力衰竭（AHF）患者，為緩解癥狀和減少充血，應(yīng)將靜脈注射血管擴(kuò)張劑作為初始治療方案（Ⅱb類，B級(jí)）。正性肌力藥物多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦、磷酸二酯酶Ⅲ（PDE Ⅲ）抑制劑的應(yīng)用推薦：低血壓（SBP<90 mm Hg）患者和/或血液灌注充分的情況下出現(xiàn)低灌注癥狀/體征的患者，為增加心輸出量、升高血壓、改善外周灌注和維護(hù)終末器官功能，應(yīng)考慮短期靜脈輸注血管擴(kuò)張劑（Ⅱb類，C級(jí)）。如果β受體阻滯劑被認(rèn)為是導(dǎo)致低血壓繼發(fā)灌注不足的原因，應(yīng)考慮靜脈輸注左西孟旦或PDE Ⅲ抑制劑，扭轉(zhuǎn)β受體阻滯劑效應(yīng)（Ⅲ類，C級(jí)）?；诎踩钥紤]，不建議使用正性肌力藥物，除非患者出現(xiàn)癥狀性低血壓或灌注不足。

急性心力衰竭患者氧氣治療和通氣支持：推薦監(jiān)測(cè)經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2） （Ⅰ類，C級(jí)）?？紤]測(cè)定靜脈血pH和二氧化碳分壓（可能包括乳酸），尤其是急性肺水腫患者或既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）史的患者。心源性休克患者最好使用動(dòng)脈血（Ⅱa類，C級(jí) ），急性心力衰竭SpO2<90%或PaO2<60mm Hg（8.0kPa）的患者，推薦氧療，以糾正低血氧癥。呼吸窘迫（呼吸頻率>25次/分鐘，SpO2<90%）患者應(yīng)考慮盡快開(kāi)始無(wú)創(chuàng)正壓通氣（CPAP、BiPAP），以緩解呼吸窘迫癥狀，降低氣管插管率。無(wú)創(chuàng)正壓通氣能降低血壓，但對(duì)低血壓患者需慎用。采用該療法治療時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓（Ⅱa類，B級(jí)）。如果呼吸衰竭導(dǎo)致低氧血癥[PaO2<60mm Hg （8.0kPa）]、高碳酸血癥[PaCO2>50mm Hg（6.65kPa）]和酸中毒（pH<7.35），不能進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣，推薦氣管插管（Ⅰ類，C級(jí)）。