肛周化膿性汗腺炎廣泛切除植皮術臨床應用

黃春曉?陳仕星?譚美華

[摘要] 目的 分析肛周大面積化膿性汗腺炎廣泛切除植皮治療的臨床療效，為其提供新的可行方案。 方法 回顧性分析2012年5月～2015年5月本院收治的80例肛周大面積化膿性汗腺炎患者臨床資料，按不同治療分為治療組和對照組，每組各40例。治療組采用大面積化膿性汗腺炎廣泛切除植皮治療，對照組采用切縫引流術等治療。對比兩組治療效果。 結(jié)果 治療組在術后治愈率，術后功能恢復優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組并發(fā)癥均表現(xiàn)為感染、膿腫復發(fā)、形成新潰瘍與肛門瘢痕攣縮等，治療組各項并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 肛周大面積化膿性汗腺炎廣泛切除植皮治療的臨床療效治療具顯著效果，其可提升創(chuàng)面修復成功率并改善患者預后，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 肛周；化膿性汗腺炎；植皮術

[中圖分類號] R657.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）05-142-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of wide excision and skin grafting of perianal suppurative hidrosadenitis， and to provide new feasible solutions. Methods Data of 80 cases of perianal area of clinical data of patients with suppurative hidrosadenitis in our hospital from May 2012 to May 2015 were retrospectively analyzed. According to the different treatment method， they were divided into therapy group and control group with 40 cases in each. Patients in therapy group were treated with wide excision and skin grafting of perianal suppurative hidrosadenitis， and patients in control group were treated with incision and drainage. The curative effect of the two groups was compared. Results After treatment， the cure rate and postoperative recovery rate of the ttherapy group were significantly higher than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The complications of the two groups were infection， abscess recurrence， the formation of new ulcers and anal scar contracture， the incidence of complications of therapy group was lower than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Wide excision and skin grafting of perianal suppurative hidrosadenitis has significant clinical curative effect. It can improve the success rate of wound repair， and improve the prognosis of patients. It is worthy of clinical application.

[Key words] Perianal； Hidradenitis suppurativa； Skin grafting

肛周化膿性汗腺炎（perianal hidradenitis suppurativa，PHS）是肛門周圍大汗腺的慢性復發(fā)性化膿性疾病，目前該病發(fā)病率有逐年增加趨勢。然而該病具體病因尚未完全明確，目前研究認為主要與大汗腺及毛囊阻塞，腺體擴張破裂，進而誘發(fā)細菌性感染，在未嚴格控制感染或感染反復發(fā)生導致感染廣泛在皮下組織進行擴展有關[1]。PHS的臨床表現(xiàn)較為特殊，多為肛周部位慢性膿腫伴疼痛、瘢痕以及纖維攣縮，多數(shù)患者合并有復雜竇道[2]。目前認為PHS在長期反復炎癥刺激下有誘發(fā)病灶癌變的可能性，因此需要及時治療[3]。然而PHS病灶所處特殊的

解剖結(jié)構(gòu)易感染、易合并復雜肛瘺，難護理等因素，使肛周化膿性汗腺炎（特別是大面積）的診治難度增大，復發(fā)率高，治療不當易造成病情反復、加重，給患者帶來巨大痛苦。目前其治療方法首選手術治療。本次對已選定的80例患者臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)治療組與對照組治療的臨床效果，比較肛周大面積化膿性汗腺炎治療的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年5月～2015年5月本院收治的80例肛周大面積化膿性汗腺炎患者臨床資料，本研究手術指征為所選患者病灶至少有一處病灶直徑≥7.0cm，或病灶<7.0cm，但估計病灶切除后需植皮者。按不同治療分為治療組和對照組，每組各40例。治療組采用大面積化膿性汗腺炎廣泛切除植皮治療，對照組采用切縫引流術治療。比較兩組治療效果。兩組性別、年齡、病灶大小等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

治療組予病灶廣泛切除植皮一期修復。對照組切縫引流術。兩組術前準備方案：患者入院后取創(chuàng)面分泌物做細菌培養(yǎng)加藥敏檢查。予0.05%高錳酸鉀溫溶液坐浴，3次/d。訓練適應床上大小便，術前行腸道準備：術前3d半流質(zhì)飲食，術前2h做結(jié)腸水療，術前30min按創(chuàng)面分泌物藥敏結(jié)果選擇敏感的抗生素靜脈點滴。治療組手術方案：麻醉后取俯臥位（具體據(jù)病灶位置確定有利的手術體位），常規(guī)消毒鋪巾，廣泛完全切除病灶，予厚中厚皮片移植封閉創(chuàng)面。若患者合并肛瘺需要按肛瘺處理后再植皮封閉創(chuàng)面。對照組采用切縫引流術。術后處理：術后兩組均予半流質(zhì)飲食，臥床，床上大小便，予應用敏感抗生素1周，1周內(nèi)口服易蒙?？刂婆疟?。治療組還需保護植皮區(qū)創(chuàng)面，術后1周打開植皮區(qū)創(chuàng)面，創(chuàng)面換藥。

1.3 觀察指標

觀察兩組臨床療效（優(yōu)、良、差），觀察兩組術后并發(fā)癥，包括感染、汗腺炎復發(fā)、形成新潰瘍、肛門攣縮。

1.4 評價標準

制定如下評價標準：（1）療效評價，優(yōu)：術后全部去除病灶，創(chuàng)面一期愈合，無病灶復發(fā)，功能好，無肛門瘢痕攣縮畸形；良：術后未能一期去除病灶，但仍然能去除達70%或以上的病灶。有病灶復發(fā)，瘢痕形成但不影響肛門排便；差：一期術后去除病灶<70%，病灶復發(fā)，瘢痕增生明顯，甚至個別出現(xiàn)肛門瘢痕攣縮畸形排便困難。病灶復發(fā)是指術后臀部發(fā)現(xiàn)潰瘍，膿腫等肛周化膿性汗腺炎臨床表現(xiàn)經(jīng)切除后病灶組織送病理檢查確定為化膿性汗腺炎。（2）感染病例臨床診斷需符合以下任意一條件：①局部創(chuàng)面出現(xiàn)紅、腫、發(fā)熱、異常疼痛；②創(chuàng)面滲出增加，有膿性分泌物，有臭味或異味；③創(chuàng)面邊緣組織顏色改變，或出現(xiàn)濕疹；④創(chuàng)面細菌培養(yǎng)>105/高倍鏡。細菌培養(yǎng)加藥敏檢查可查出明確細菌。（3）復發(fā)標準：術后半年臀部查體見潰瘍或硬塊形成。

1.5 統(tǒng)計學處理

本研究采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量資料以（）的形式表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗。當P<0.05時差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總體療效比較

研究組整形修復優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥均表現(xiàn)為感染、汗腺炎復發(fā)、形成新潰瘍、肛門攣縮等，研究組各項并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 治療組典型病例

病史摘要：患者男性，50歲，因“臀部反復流膿20余年”入院。曾在外院多次手術治療，療效欠佳，病情反復。?？撇轶w：臀部廣泛散在存在潰瘍點以及硬塊結(jié)節(jié)等，按壓有痛感，同時有膿液流出，有臭味。直腸指檢肛管未捫及竇口硬結(jié)。病灶范圍約20cm×20cm。入院診斷為：肛周大面積化膿性汗腺炎？

手術治療：術中探查臀部病灶見竇道縱橫交錯，滲膿液，部分病灶組織慢性肉芽腫形成，部分組織瘢痕增生呈結(jié)節(jié)或條索狀。術中廣泛切除病灶，取中厚皮片植皮封閉創(chuàng)面。術后送標本做病理檢查。病理結(jié)果提示為：化膿性汗腺炎，部分組織慢性炎性表現(xiàn)。術后予制動，保護肛周植皮區(qū)清潔，預防感染等治療。

預后：術后7d打開植皮區(qū)敷料見皮片生長良好，術后半年患者復診見皮片生長好，無潰爛復發(fā)，外形，無肛門攣縮畸形，功能滿意。見圖1～3。

3 討論

肛周化膿性汗腺炎（PHS）病理基礎是一種慢性肛周感染性疾病，病理特征主要為肛周皮膚內(nèi)大汗腺反復感染，慢性炎癥進而導致毛囊中重度角化阻塞，炎癥在皮內(nèi)和皮下組織反復發(fā)作，進而形成膿皰、皮下潰瘍、竇道，最終引起瘢痕形成及組織攣縮。PHS患者的竇道由一個發(fā)展到十余個不等。許多竇道皮下相通，融合成片，竇道一般圍繞肛門達數(shù)厘米，瘺口也可達數(shù)十余個。病變僅位于皮下，不與直腸、肛隱窩相通，部分局部皮膚形成瘢痕。其發(fā)病機制尚不明確。學者們推測是角質(zhì)蛋白阻塞了大汗腺異管，酵體破裂， 繼發(fā)感染，向周圍腺體擴散，最終導致毛囊、皮脂 腺及皮下組織的全面感染[4]。近年來的組織病理研究顯示，PHS病灶表現(xiàn)為皮內(nèi)棘層過度肥厚，真皮全層存在不同程度的炎癥細胞浸潤、假上皮瘤樣增生、典型的皮膚附屬器消失或罕見等特征性表現(xiàn)，并且不同病灶其表現(xiàn)程度不一致，同時部分病灶局部可存在新生毛細血管、成纖維細胞與血管內(nèi)皮細胞過度增生以及肉芽腫形成[5]。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，PHS好發(fā)于20～40歲平素多汗且肥胖的青壯年。由于此類人群體內(nèi)雄激素水平較高，而大汗腺分泌活動與雄激素水平呈正相關，因此大汗腺炎過度分泌會導致局部潮濕，增加細菌性感染機會[6]。國內(nèi)劉勇等利用檢測一化膿性汗腺炎（ HS）家系γ-分泌酶基因亞基（PS-1，PENEN-2，APH-1，NC-STN）的突變發(fā)現(xiàn)NCSTN基因c.1300C〉T突變可能是該家系的致病基因位點[7]。國外Samijcia等[8]報道 ，125例肛周化膿性汗腺炎有4例惡變?yōu)榱装?，發(fā)生率為 3.2%。Schrader等[9]曾報道發(fā)現(xiàn)肛周化膿性汗腺炎惡變肛周鱗癌1例。據(jù)國外一項臨床流行學報告，肛周汗腺炎的誤診率較高，為80%左右，其中主要的誤診診斷依次為肛瘺（占比37%）、潛毛囊竇道（占比28%）、肛周膿腫（占比16%）[10]。一般復雜性肛瘺的竇道外口一般2～5個，通入肛門肛隱窩或直腸，竇道索條狀與周圍組織界限清楚。肛周化膿性汗腺炎竇道外口多至數(shù)10個，廣泛蔓延，形成許多淺表的皮膿腫、竇道及瘺管。藏毛竇、竇道多見于肛門后方骶尾部，且在許多病例膿性分泌物中可見毛發(fā)。

臨床顯示該病一般病程長，病變部位廣泛，蔓延腺體較多，有惡變可能，早期診斷、早期手術治療是該病治療的關鍵[11]。其治療方法主要為保守治療和手術治療，但多數(shù)研究者認為符合手術指征的患者應首選手術治療。既往手術方案較多，主要包括：瘺管切除、掛線頂端切除引流術、光動力治療、切縫引流術等[12-13]。PHS手術存在需要多次進行、手術難度大、皮膚缺損面積大、影響肛門括約肌功能等缺點，因此既往手術的療效欠佳。近年來有研究者提出通過廣泛切除病灶部位皮膚和皮下組織，延期植皮來提高療效[14]，但是目前尚缺乏充分臨床報道對此進行評估。

為此本研究系統(tǒng)性回顧80例肛周大面積化膿性汗腺炎治療上采取廣泛切除植皮手術治療與切縫引流術相比結(jié)果分析如下：肛周大面積化膿性汗腺炎廣泛切除病灶組織和皮下組織植皮術能比切縫引流術更加廣泛徹底一期切除病變組織，減少感染機會，減少復發(fā)幾率，植皮后基本能一期封閉創(chuàng)面，且創(chuàng)面愈合后外形，功能好，無肛門瘢痕攣縮畸形，不影響排便。在感染、汗腺炎復發(fā)、形成新潰瘍、肛門攣縮等并發(fā)癥方面，治療組明顯低于對照組。治療組術后1例感染患者臨床出現(xiàn)局部創(chuàng)面化膿，有臭味，細菌培養(yǎng)加藥敏結(jié)果提示為大腸桿菌，考慮術后大便污染所致。預防感染的措施有：術前完善腸道準備，術前用2%肥皂水洗涮創(chuàng)面，術中注意無菌操作，術后注意避免大便污染植皮區(qū)，術后根據(jù)藥敏情況應用抗生素。治療組較對照組術后復發(fā)率低原因分析與術中徹底切除病變組織及腺體關系較大。但復發(fā)率仍達25%，考慮術中未能徹底清除臀部汗腺有關。主要術后殘留汗腺就有復發(fā)的可能性。感染病灶切除越徹底 ，則恢復越徹底，越不易復發(fā)[15]。

綜上所述，肛周大面積化膿性汗腺炎采取病變組織和皮下組織廣泛切除植皮手術治療與切縫引流術相比的優(yōu)點是：清創(chuàng)徹底，能將病變組織完整切除達到一期愈合，減少手術次數(shù)，減少復發(fā)機率，使肛門周圍組織瘢痕攣縮畸形機率減少。

[參考文獻]

[1] Bassas-Vila J， González Lama Y. Hidradenitis suppurativa and perianal Crohn disease： differential diagnosis [J]. Actas Dermosifiliogr，2016， 107 （2）： 27-31.

[2] Poh F， Wong SK. Imaging of hidradenitis suppurativa and its complications[J]. Case Rep Radiol，2014，2014：294753.

[3] Giudici F， Maggi L， Santi R， et al. Perianal Crohn's disease and hidradenitis suppurativa： a possible common immunological scenario [J]. Clin Mol Allergy，2015， 13（1）：12.

[4] Kohorst JJ， Baum CL， Otley CC， et al. Surgical Management of Hidradenitis Suppurativa： Outcomes of 590 Consecutive Patients [J]. Dermatol Surg，2016， 42（9）：1030-1040.

[5] Naasan H， Affleck A. Atypical hidradenitis suppurativa [J]. Clin Exp Dermatol，2015， 40（8）：891-893.

[6] Marzano AV， Borghi A， Stadnicki A，et al. Cutaneous manifestations in patients with inflammatory bowel diseases： pathophysiology， clinical features， and therapy [J]. Inflamm Bowel Dis，2014， 20（1）：213-227.

[7] 劉勇，徐浩翔，惠云，等.化膿性汗腺炎一家系γ-分泌酶基因突變檢測[J].中國麻風皮膚病雜志，2015（6）：323-325.

[8] Samycia M， Brassard A. Adalimumab in treatment-resistant hidradenitis suppurativa following recurrence after extensive affected area excision： a review of biologics therapy [J]. J Cutan Med Surg， 2013， 17 （1）：S23-32.

[9] Schrader AM， Deckers IE， van der Zee HH， et al. Hidradenitis suppurativa： a retrospective study of 846 Dutch patients to identify factors associated with disease severity [J]. J Am Acad Dermatol，2014， 71（3）：460-467.

[10] Jianbing T， Biao C， Qin L， et al. Topical negative pressure coupled with split-thickness skin grafting for the treatment of hidradenitis suppurativa： a case report [J]. Int Wound J，2015， 12（3）：334-337.

[11] Bilali S， Todi V， Lila A， et al. Surgical treatment of chronic hidradenitis suppurativa in the gluteal and perianal regions [J]. Acta Chir Iugosl，2012，59（2）： 91-95.

[12] Kohorst JJ， Baum CL， Otley CC， et al. Patient Satisfaction and Quality of Life Following Surgery for Hidradenitis Suppurativa [J]. Dermatol Surg，2017， 43（1）： 125-133.

[13] Alharbi Z， Kauczok J， Pallua N. A review of wide surgical excision of hidradenitis suppurativa [J]. BMC Dermatol，2012， 12：9.

[14] Mehdizadeh A， Hazen PG， Bechara FG， et al. Recurrence of hidradenitis suppurativa after surgical management： A systematic review and meta-analysis[J]. J Am Acad Dermatol，2015， 73（5 Suppl 1）：S70-S77.

[15] 王慧玲.綜合治療肛周化膿性汗腺炎10例[J].中國肛腸病雜志，2015（8）：76.

（收稿日期：2017-01-24）