徐向東：挖掘需求+價格機制調(diào)活了家庭醫(yī)生簽約制（下）

費菲

【醫(yī)改攻堅戰(zhàn)之家庭醫(yī)生篇】

沒有足夠的鄉(xiāng)村醫(yī)生，基層的網(wǎng)底就無人可兜，分級診療也就無從談起

55歲的黃愛民是一名鄉(xiāng)村醫(yī)生，隸屬于江蘇省鹽城市大豐區(qū)新豐鎮(zhèn)老墩村衛(wèi)生室。行醫(yī)34年來，有兩段經(jīng)歷最為難忘?！爱敶遽t(yī)最光榮的時候是在20世紀80年代，當時實行工分制，鄉(xiāng)村醫(yī)生和村干部同工同酬，我工作一天下來能掙10個工分，村民們還都很尊重我；進入90年代后，我們很大一部分的收入來自藥品差價，收入還是比較可觀的?！倍?009年取消藥品加成后，黃愛民的收入少了一大半，一年下來收入不到2萬元；如果運氣不好，還有高額的醫(yī)療索賠等著?！敖?jīng)常頂著月亮數(shù)星星”“還真不如開個小賣部，至少不用承擔如此高的風險”，但他舍不得就這樣把自己一輩子的“手藝”丟了。

黃愛民的情況不是個例，在這種情況下推行家庭醫(yī)生簽約，要求鄉(xiāng)村醫(yī)生在完全不收費的前提下，成為轄區(qū)家庭的健康指導，眼見著就很難推得動。

正是考慮到這一層，江蘇省鹽城市大豐區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務從一開始就瞅準了醫(yī)患雙方的需求——鄉(xiāng)村醫(yī)生需要更多的患者和收入養(yǎng)家活口，患者需要滿足個體化的醫(yī)療需求。只有照顧到雙方的需求，家庭醫(yī)生簽約服務試點工作才能扎實有效地開展起來。

2013年，作為全國15個試點地區(qū)之一，大豐區(qū)開展了明碼標價的健康服務包試點，此時家庭醫(yī)生簽約制的改革思路已然明晰，然而最難的部分——收費標準的確定卻困擾著大豐區(qū)衛(wèi)生部門。如果沒有物價部門和村民們認可的合理的收費標準，這一切都無從談起。大豐區(qū)衛(wèi)計委主任徐向東主任回顧當時的情況時說，國務院醫(yī)改辦等七部委《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》是2016年6月才推出的，對家庭醫(yī)生簽約服務的收費作了明確的規(guī)定，如今推行鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務可以說是順理成章，但在3年前大豐區(qū)試點工作開展之初，一切都是摸著石頭過河。

由于物價部門對鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)打包收費、部分勞務收費還沒有定價標準，衛(wèi)生部門在鄉(xiāng)村推行收費簽約服務之初也承擔著風險。當時只能是參照《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務試點的指導意見》《國務院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》中的規(guī)定，城市社區(qū)全科醫(yī)生可按規(guī)定收取簽約服務費，同樣接受了全科醫(yī)生培訓的鄉(xiāng)村醫(yī)生也應參照規(guī)定收取簽約服務費。

“當時江蘇省物價局對于大豐區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務包的收費提出了質(zhì)疑，后來經(jīng)過認真調(diào)研，認為我們是做了一件好事?！毙煜驏|說。歷經(jīng)多次溝通和上級調(diào)研，2014年9月24日，江蘇省物價局、財政局、衛(wèi)生計生委三大部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范管理深入推進鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務試點工作的通知》（下簡稱《通知》），至此鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務合理化收費終于有了政策依據(jù)?！锻ㄖ分忻鞔_提出，各級政府在兩大領(lǐng)域里提供免費服務——基本醫(yī)療衛(wèi)生服務及重大公共衛(wèi)生服務項目；基本醫(yī)療及健康綜合服務項目按該省現(xiàn)行醫(yī)療服務價格項目規(guī)范設定。對簽約服務居民的協(xié)議中項目可給予一定的優(yōu)惠，單項定價標準不高于現(xiàn)行醫(yī)療服務價格，同時扣除新農(nóng)合或城市醫(yī)保給予支付的部分。新增的個性化及延伸醫(yī)療服務項目的定價，按合理補償成本的原則，由縣級物價、衛(wèi)生計生部門制定，上報省級相關(guān)部門備案。

醫(yī)療服務包究竟如何計算出收費價格？徐向東介紹，我們按物價規(guī)范將所有服務項目費用相加，扣除新農(nóng)合報銷部分，并減去基本衛(wèi)生服務中國家提供的項目費用，供方醫(yī)療機構(gòu)再給予一定讓利，形成最終的價格。將面對面指導和健康咨詢等技術(shù)勞務價格——“軟服務”項目，輔以明碼標價的檢查檢驗項目，比如糖尿病中級包100元的收費標準，是包含了在區(qū)（縣）醫(yī)院進行心電圖、腎功能、眼底等檢查項目的價格，按物價部門單項定價20.5元相加，還有糖化血紅蛋白、血糖檢測項目一年檢測12次，但只按8次的收費計入服務包，因為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務每個季度有一次免費檢測。這樣計算下來，總價為255.2元，新農(nóng)合支付60元，實際應支付195.2元，但醫(yī)療機構(gòu)給予讓利，只收取100元。而在過去，100元還不夠到鎮(zhèn)衛(wèi)生院做一次檢查。這樣一來，包含了多項“硬檢查”的服務包看起來相當超值，百姓感到獲得了實惠，形成了簽約吸引力。

除了靠實惠的價格吸引更多群眾的參與，收費服務包還提高了慢病患者的依從性，一些血壓、血糖慢病指標得到了控制，為什么呢？徐向東介紹，比如某村民交錢購買了服務包，他就總想，我這個錢交了，我要利用回來，會更關(guān)注自己的健康體檢和疾病監(jiān)測，比如說每個月要測一次血壓，每個月測一次血糖，他會主動找醫(yī)生。到年底總會惦記一下當年還沒做哪些檢查項目，然后主動到醫(yī)療機構(gòu)完成相應的檢查。通過每年一次的健康體檢，村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及時篩查出一批惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等患者，使腫瘤和慢病得到了及早的治療和管理。另一方面，獲得額外勞務報酬的鄉(xiāng)村醫(yī)生也會密切聯(lián)系簽約居民，將服務做到位，以繼續(xù)獲得第二年的簽約。收費模式既有利于增加醫(yī)患雙方的積極性，同時也對雙方形成了一定的制約。但他同時補充說，“在簽約服務初期，通過醫(yī)療機構(gòu)讓利能吸引更多人來參與，今后隨著簽約服務步入正軌，百姓認可了家庭醫(yī)生服務方式后，醫(yī)療機構(gòu)這部分的讓利越少越好，因為價格和價值還是需要對等，偏離價值規(guī)律不利于可持續(xù)發(fā)展?！?/p>

“簽約”撳下醫(yī)患雙方動力鍵

改變扁平化的三甲醫(yī)院“一極化”醫(yī)療是當務之急?！盀榱朔崭嗟娜罕姡覀儾粩鄡?yōu)化健康服務包，以優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和醫(yī)療服務為立足點，構(gòu)架立體的優(yōu)質(zhì)三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)?！北热纾?015年，家庭醫(yī)生簽約服務方案還采取了優(yōu)化服務機構(gòu)，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院參與度，鼓勵有序競爭等措施，調(diào)整完善一些自身政策。11個村衛(wèi)生室也打破轄區(qū)限制，通過有序競爭吸引了更多的村民簽約，其中簽約數(shù)量最多的村衛(wèi)生室的外村簽約人數(shù)占總數(shù)的1/10。從2016年開始，經(jīng)評估達標的村衛(wèi)生室，在鄉(xiāng)村醫(yī)生自愿原則下提供簽約服務，目前已有80%的村衛(wèi)生室加入簽約隊伍，預計總數(shù)將達到170個；而且，“健康服務包”在這一年不再局限于鄉(xiāng)村，而向城區(qū)延伸，通過增加居家養(yǎng)老型服務包，在社區(qū)推廣家庭醫(yī)生簽約，并推出專門的居家養(yǎng)老型簽約服務政策，依靠財政給予必要的支持，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保也給予一定的報銷，吸引更多城市居民的參與。如今3.4萬戶大豐區(qū)家庭陸續(xù)有了自己的“家庭醫(yī)生”。

在大豐區(qū)“健康服務包”里，主要分基礎包和個性化延伸服務包兩種?；A包免費提供12類45項國家基本公共衛(wèi)生服務和常見、多發(fā)病的診療和康復指導等基本醫(yī)療服務，重點服務鄉(xiāng)村65歲以上老年人、0 ～ 6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者、重性精神疾病患者等，比如針對糖尿病患者人群，免費的基礎包提供國家規(guī)定的、每年4次的血糖檢測，無論真實簽約與否自動生效。然而要滿足醫(yī)患雙方的需求，僅有基礎包是遠遠不夠的。2016年，按國家衛(wèi)生計生委的要求，大豐區(qū)將簽約服務包與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務緊密結(jié)合，設計了基本公共衛(wèi)生服務項目升級版的基本包、高血壓包、糖尿病包、慢阻肺包和臨終關(guān)懷包。

為強化鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì)的業(yè)務培訓，除日常培訓外，大豐區(qū)還針對高血壓、糖尿病等重點疾病防治，邀請專家對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行重點專項培訓。同時啟動鄉(xiāng)村醫(yī)生“務實進修”項目，挑選優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生分批到市人民醫(yī)院、中醫(yī)院和精神病防治院脫產(chǎn)進修3個月，目前已有300多名鄉(xiāng)村醫(yī)生完成了培訓。培訓期間，除在心血管、內(nèi)分泌、消化、呼吸、中醫(yī)針灸等科室學習10周外，鄉(xiāng)村醫(yī)生還要參加中醫(yī)院“村醫(yī)學中醫(yī)——師徒結(jié)對”學習班，在2周時間內(nèi)由專家手把手地教授針灸推拿。為吸引更多村民與家庭醫(yī)生簽約，大豐區(qū)還鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生在用好“老三件”（聽診器、血壓器、體溫表）的基礎上，增加其他檢測項目，如血脂、血糖測定，只要考核合格的鄉(xiāng)村醫(yī)生都可以開展。

要探索建立簽約服務長效機制，不斷筑牢基層醫(yī)療‘網(wǎng)底，發(fā)揮村醫(yī)的健康‘守門人作用，如何解決鄉(xiāng)村醫(yī)生常年短缺的瓶頸問題？有的基層醫(yī)療機構(gòu)想出了一些好的辦法。比如，大中社區(qū)衛(wèi)生服務中心組建了6個健康服務團隊，每個團隊2 ～ 3人，以中心全科醫(yī)生為核心，加上返聘的具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的退休老村醫(yī)，既解決了中心人手不足的困難，又保證了團隊的整體素質(zhì)。具體服務流程是，對醫(yī)保參保對象進行周期性體檢、老年人健康體檢、預防性體檢發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果，全部由團隊醫(yī)生通知體檢對象進行面對面反饋，簽訂協(xié)議，建立健康檔案，動員并指導慢性患者參加自我管理小組，對健康指標改善情況進行動態(tài)跟蹤，對控制不好的癥狀、指標，轉(zhuǎn)中心專科醫(yī)師進行干預。

3年來，大豐區(qū)政府每年平均撥款3萬元給各個村衛(wèi)生室實行標準化建設和添置診療設備，比如存放胰島素的冰箱、可處理好病床床單的烘干式洗衣機等；建立了村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)級人民醫(yī)院三級遠程視頻會診網(wǎng)絡，衛(wèi)生院不能解決的復雜病例，通過簽約醫(yī)生的專門綠色通道就可轉(zhuǎn)診到區(qū)級人民醫(yī)院。

另外，通過政策引導更多村民與鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約。通過新農(nóng)合支付方式改革、對簽約服務的群眾提供重點疾病、慢病的補償。比如30元的遠程會診費用中新農(nóng)合報銷15元。同時提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，在原有補助基礎上提高基礎報酬，增加服務性收入，提供特崗補助，鼓勵高素質(zhì)衛(wèi)生人才留守鄉(xiāng)村。