精細(xì)化管理在胸腹聯(lián)體嬰兒分離手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用體會(huì)

柯雅娟，廖敏，符虹清，甘立華，蔡淑瓊，盧素文，周淑萍，蔡秋，張茜，鄭秋梅，王彩銘

(海南省人民醫(yī)院手術(shù)室，海南 海口 570311)

精細(xì)化管理在胸腹聯(lián)體嬰兒分離手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用體會(huì)

柯雅娟，廖敏，符虹清，甘立華，蔡淑瓊，盧素文，周淑萍，蔡秋，張茜，鄭秋梅，王彩銘

(海南省人民醫(yī)院手術(shù)室，海南 ?？?570311)

目的 探討精細(xì)化管理在胸腹聯(lián)體嬰兒分離手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法采用精細(xì)化管理的方法對(duì)胸腹聯(lián)體嬰兒分離手術(shù)配合進(jìn)行統(tǒng)籌安排，包括組建專項(xiàng)護(hù)理小組、分配人員、準(zhǔn)備物資、設(shè)計(jì)空間布局、逐個(gè)解決手術(shù)護(hù)理難點(diǎn)，從術(shù)前籌備、術(shù)中配合、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)的環(huán)節(jié)上詳細(xì)設(shè)計(jì)規(guī)劃并進(jìn)行場景模擬，制定個(gè)性化手術(shù)護(hù)理方案。結(jié)果手術(shù)順利完成，兩患兒均存活，術(shù)中無低體溫現(xiàn)象，各項(xiàng)指征平穩(wěn)。術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間短，呼吸、反射狀態(tài)良好。結(jié)論精細(xì)化管理對(duì)個(gè)案手術(shù)護(hù)理方案的制定和實(shí)施提供了思考方向和要求，使該例手術(shù)的護(hù)理選擇了最佳的方案，為手術(shù)安全及順利開展提供保障。

精細(xì)化管理；聯(lián)體嬰兒；手術(shù)護(hù)理

精細(xì)化管理是一種管理理念和文化，其特點(diǎn)是管理嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、精益求精。精細(xì)化管理的過程就是落實(shí)管理責(zé)任，將管理責(zé)任具體化、明確化，是一種對(duì)戰(zhàn)略和目標(biāo)的分解細(xì)化和落實(shí)的過程[1]。2016年5月我院收治胸腹聯(lián)體嬰兒1例，并在2016年6月1日成功完成分體手術(shù)，均存活。這是我省首例自主實(shí)施、獨(dú)立完成的聯(lián)體嬰兒分離手術(shù)，我科嘗試將精細(xì)化管理應(yīng)用于該病例的手術(shù)護(hù)理工作中，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下：

1 病例資料

本例為聯(lián)體女嬰(稱為A嬰和B嬰)，年齡40 d，體質(zhì)量共7.0 kg。兩患兒胸腹相連，從劍突下至臍部有8 cm的皮膚相連，腹壁缺損約5 cm×4 cm。MRI檢查提示：聯(lián)體兒共用肝臟，其左葉相連，各有一套膽道系統(tǒng)，膽囊可見，脾臟各有一個(gè)，腸管無共用，腎臟各有一對(duì)，血標(biāo)本結(jié)果正常。各項(xiàng)檢查明確兩患兒除了肝臟部分相連，其他器官均獨(dú)立且發(fā)育正常。

2 手術(shù)護(hù)理方案

2.1 成立手術(shù)室聯(lián)體嬰兒專項(xiàng)護(hù)理小組 由護(hù)士長擔(dān)任組長，2名N4級(jí)高年資護(hù)士擔(dān)任副組長，整體的規(guī)劃和協(xié)調(diào)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的配合工作。結(jié)合4次全院相關(guān)科室大會(huì)診時(shí)各位專家討論的手術(shù)治療方案，選擇小兒外科、普外科和整形外科的6名專業(yè)護(hù)理骨干組成手術(shù)配合團(tuán)隊(duì)。設(shè)置2名器械護(hù)士，2名巡回護(hù)士，考慮到小兒外科手術(shù)切口小、關(guān)腹速度較快且可能會(huì)在分體分臺(tái)后同步或連續(xù)進(jìn)行手術(shù)用物清點(diǎn)，配置1名手術(shù)臺(tái)上的物品清點(diǎn)護(hù)士協(xié)助各個(gè)時(shí)機(jī)的物品清點(diǎn)，同時(shí)增設(shè)1名巡回護(hù)士負(fù)責(zé)物品供應(yīng)和對(duì)外聯(lián)絡(luò)。老中青護(hù)士綜合搭配，從經(jīng)驗(yàn)、精力、反應(yīng)速度和創(chuàng)新思維方面均獲得了良好的效果。

2.2 加強(qiáng)與相關(guān)外科的溝通協(xié)作 參加4次全院病例討論，結(jié)合外科手術(shù)治療方案組織科內(nèi)討論，設(shè)計(jì)詳細(xì)的手術(shù)護(hù)理方案，并及時(shí)與外科醫(yī)生溝通，根據(jù)其相關(guān)意見進(jìn)行修改、模擬和完善。為了避免手術(shù)當(dāng)日患兒因留置各種管道和穿刺靜脈引起哭鬧導(dǎo)致分泌物過多增加的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，協(xié)商術(shù)前1 d由小兒外科?？谱o(hù)士進(jìn)行外周靜脈和PICC置管，并留置胃管、尿管。

2.3 手術(shù)方案

2.3.1 分組管理 對(duì)患兒和手術(shù)臺(tái)進(jìn)行分組分區(qū)管理。分為A組和B組，并在患兒頭部、手術(shù)臺(tái)、麻醉機(jī)、器械車、儀器車、手術(shù)物品清點(diǎn)本及轉(zhuǎn)運(yùn)車上粘貼或懸掛標(biāo)識(shí)。兩組手術(shù)人員可快速識(shí)別，準(zhǔn)確定位，從而對(duì)室內(nèi)人員、儀器、空間進(jìn)行高效管理。

2.3.2 空間布局 該例為多科聯(lián)合手術(shù)且兩患兒分體后需分臺(tái)同時(shí)完成修復(fù)手術(shù)，參與手術(shù)的人員和所需儀器較多，因此選用80 m2并帶有雙側(cè)輔房的手術(shù)間以保證足夠的容納空間，同時(shí)將手術(shù)間內(nèi)無關(guān)儀器設(shè)備進(jìn)行轉(zhuǎn)移，利用多層儀器盛裝車對(duì)儀器進(jìn)行整合以節(jié)省室內(nèi)空間。室內(nèi)設(shè)有“U”型手術(shù)吊塔，根據(jù)該吊塔麻醉管道的接口位置將兩張手術(shù)床(A組和B組)橫向頭尾交錯(cuò)安置于U型吊塔中，在手術(shù)區(qū)新風(fēng)口的區(qū)域內(nèi)保持最大床間距為2 m。2部手術(shù)器械車放置于手術(shù)床的外側(cè)從而保留中間通道，縮短分體后患兒的轉(zhuǎn)移路線。分體后，B嬰和其相應(yīng)的麻醉機(jī)需快速轉(zhuǎn)移至B組手術(shù)床，因此分別對(duì)分體前人員物資分布和分體后的轉(zhuǎn)移路線進(jìn)行整體設(shè)計(jì)并制作布局圖(見圖1、圖2所示)。

圖1 分體前手術(shù)間布局圖（22號(hào)手術(shù)間）

圖2 分體后手術(shù)間布局圖和轉(zhuǎn)移路線示意圖

2.3.3 保暖 患兒年齡小，體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育健全，且手術(shù)消毒范圍大、手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中還可能因肝臟分離引起出血，以上都可致患兒發(fā)生低體溫。臨床上將體溫<36℃稱為低體溫[2]，50%～70%的手術(shù)患者會(huì)出現(xiàn)低體溫[3]。盡管低體溫可降低組織氧耗，對(duì)機(jī)體有一定的保護(hù)作用，但對(duì)于手術(shù)患者，低體溫對(duì)患者的生理、心理及麻醉蘇醒、手術(shù)愈合均有影響[4]。因此，對(duì)患兒擬采取以下保暖措施：①手術(shù)開始前將室溫調(diào)節(jié)至26℃～28℃，消毒鋪巾后根據(jù)手術(shù)醫(yī)生體感實(shí)際情況設(shè)定至21℃～25℃；②A組手術(shù)床使用德國產(chǎn)的S3變溫水箱系統(tǒng)，設(shè)置39℃；③B組將充氣式加溫毯鋪置于手術(shù)床上，術(shù)前設(shè)置42℃快速預(yù)熱，鋪置無菌巾后術(shù)中保持38℃補(bǔ)償無菌巾隔斷的熱量；④靜脈輸注及沖洗液體、消毒液均加溫至37℃。

2.3.4 手術(shù)體位安置 兩患兒在分體前采取面對(duì)面?zhèn)扰P位，備雙層棉墊縫制的“回”字型頭枕兩個(gè)以預(yù)防耳廓壓瘡，70 cm×90 cm無菌治療巾1/2折卷制的45 cm腋墊一個(gè)，15 cm×15 cm無菌小包布四條包裹下肢。上肢呈上舉式置于頭側(cè)，肢體間用軟布隔開防止使用電刀時(shí)發(fā)生短路引起的電灼傷。分體后，兩患兒均采用仰臥投降式體位。術(shù)前在手術(shù)床上均鋪置啫喱墊，同時(shí)選用柔軟的布類及約束帶以預(yù)防手術(shù)壓瘡。

2.3.5 術(shù)野消毒 術(shù)前將一移動(dòng)式托手車與A組手術(shù)床并排固定放置，擬做消毒臺(tái)。麻醉插管成功后將聯(lián)體嬰兒移至移動(dòng)式托手車所鋪置的消毒臺(tái)上，先消毒相連的胸腹部、背部及大腿2遍，后由兩名麻醉醫(yī)生分別托起兩患兒頭部及管道，另外兩名手術(shù)醫(yī)生分別提起兩患兒雙側(cè)下肢將聯(lián)體嬰兒托舉離開消毒臺(tái)，消毒另外一側(cè)胸腹部及背部及大腿2遍。消毒時(shí)，器械護(hù)士同時(shí)將A組手術(shù)床鋪置無菌手術(shù)臺(tái)，折疊無菌治療巾為腋墊放于無菌臺(tái)上。聯(lián)體嬰兒消毒后即可迅速轉(zhuǎn)移至無菌A組手術(shù)床上，進(jìn)而縮短鋪巾暴露患兒時(shí)間。

2.3.6 手術(shù)鋪巾 因分體后B嬰需要轉(zhuǎn)移，且兩患兒體位均由側(cè)臥位改為仰臥位，分體前A組手術(shù)臺(tái)采用可快速分離的無菌治療巾和中單鋪置；分體完成前，B組器械護(hù)士提前鋪置無菌手術(shù)臺(tái)準(zhǔn)備迎接B嬰；分體后以無菌敷料覆蓋B嬰切口快速轉(zhuǎn)移至B組手術(shù)床，A組加蓋無菌巾重置無菌臺(tái)，B組采用孔巾進(jìn)行常規(guī)腹部鋪巾，縮短銜接時(shí)間。具體操作如下：A組：①對(duì)折中單1條、全開無紡布和治療巾各1條鋪于手術(shù)床，置消毒好的聯(lián)體嬰兒于手術(shù)床上；②鋪切口巾：對(duì)折治療巾2條分別鋪與切口上、下側(cè)，對(duì)折中單各1條鋪于切口兩側(cè)，對(duì)折中單1條鋪于切口上緣，全開2條中單鋪于切口下緣及升降臺(tái)。B組：①對(duì)折中單1條、全開無紡布和治療巾各1條鋪于手術(shù)床，置B嬰兒于手術(shù)床上；②腹部切口周圍消毒(必要時(shí))；③常規(guī)腹部鋪巾。

2.3.7 預(yù)防電灼傷 聯(lián)體嬰兒面對(duì)面腹壁相連，四肢緊靠，在術(shù)中使用電刀時(shí)容易肢體接觸形成短路造成電灼傷。因此在術(shù)中用軟布將聯(lián)體嬰兒的四肢隔離開避免直接接觸。威力電刀廠家明確指出同一個(gè)患者不能同時(shí)粘貼兩張負(fù)極板同時(shí)使用電刀，那就意味著在分體前只能在其中一個(gè)患兒身上粘貼負(fù)極板連入主機(jī)使用。這就可能出現(xiàn)兩患兒分離至只余單層皮緣時(shí)，在未粘貼負(fù)極板的患兒身上使用電刀可造成大量電流短時(shí)間快速通過皮緣引起電擊傷。因此，此時(shí)應(yīng)建議并提醒醫(yī)生使用雙極而非電刀進(jìn)行止血。為了在成功分體轉(zhuǎn)臺(tái)后，未連接負(fù)極板的患兒能夠盡快使用電刀，手術(shù)開始前兩患兒上側(cè)小腿后側(cè)均粘貼負(fù)極板，A嬰的連入主機(jī)使用，欲轉(zhuǎn)移的B嬰將負(fù)極板連接線整理好后置于足底防止在術(shù)中壓迫皮膚形成壓瘡，待消毒后用小包布與下肢共同包裹。分臺(tái)后，可快速取出連接線連入另一臺(tái)主機(jī)使用。

2.3.8 物品清點(diǎn) 兩組手術(shù)均實(shí)施總數(shù)清點(diǎn)，即每次清點(diǎn)物品數(shù)量為兩組手術(shù)臺(tái)用物的總和，防止分體后轉(zhuǎn)移時(shí)有用物填塞切口內(nèi)或攜帶器械轉(zhuǎn)臺(tái)。使用自制《海南省人民醫(yī)院聯(lián)體嬰手術(shù)物品清點(diǎn)記錄單》，在手術(shù)開臺(tái)前和兩患兒各自關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、術(shù)畢共七個(gè)時(shí)機(jī)進(jìn)行物品清點(diǎn)。每次清點(diǎn)均由A、B兩組護(hù)士先分別清點(diǎn)各自手術(shù)用物，并在相應(yīng)的A/B欄內(nèi)完成相應(yīng)內(nèi)容，加和后經(jīng)雙方核實(shí)總數(shù)無誤后方可關(guān)閉體腔。每次清點(diǎn)完畢，兩組巡回護(hù)士各自在《海南省人民醫(yī)院手術(shù)物品清點(diǎn)記錄單》記錄總數(shù)，經(jīng)同組器械護(hù)士共同核對(duì)無誤后簽名確認(rèn)。術(shù)中添加物品時(shí)，兩組巡回護(hù)士同時(shí)在各自的《海南省人民醫(yī)院手術(shù)物品清點(diǎn)記錄單》的“術(shù)中添加”欄中記錄，并與同組器械護(hù)士共同核對(duì)確認(rèn)。增設(shè)的物品清點(diǎn)護(hù)士協(xié)助兩組護(hù)士在各個(gè)時(shí)機(jī)的清點(diǎn)以縮短清點(diǎn)耗時(shí)。術(shù)后《海南省人民醫(yī)院手術(shù)物品清點(diǎn)記錄單》隨病歷存檔，《海南省人民醫(yī)院連體嬰手術(shù)物品清點(diǎn)記錄單》科內(nèi)存檔。

2.3.9 術(shù)中肝臟及皮膚分離的配合 結(jié)合小兒外科手術(shù)和肝臟切除手術(shù)配合常規(guī)進(jìn)行配合。準(zhǔn)備超聲刀、氬氣刀、血管縫合線處理相連肝臟分離后的出血，關(guān)注并保持各個(gè)設(shè)備的輸出功率在安全范圍內(nèi)，準(zhǔn)確記錄患兒的出入量。由于術(shù)野較小，4名手術(shù)醫(yī)生的站位使手術(shù)臺(tái)面空間更加狹小，術(shù)中使用腹腔鏡系統(tǒng)進(jìn)行體外拍攝，將術(shù)野轉(zhuǎn)播至顯示屏，利于器械護(hù)士及時(shí)關(guān)注術(shù)野進(jìn)行精準(zhǔn)配合；還可轉(zhuǎn)播至?xí)h室，方便相關(guān)人員參觀學(xué)習(xí)，并同步錄制手術(shù)資料。

2.3.10 術(shù)后患兒在手術(shù)間內(nèi)復(fù)蘇 提前半小時(shí)將兩部嬰兒輻射臺(tái)預(yù)熱至37℃、手術(shù)間溫度調(diào)整至28℃以減少低體溫對(duì)機(jī)體氧耗、外周循環(huán)、藥物代謝率、凝血功能等的不良影響[5]。術(shù)畢將患兒轉(zhuǎn)移至嬰兒輻射臺(tái)，復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)運(yùn)前通知電梯和監(jiān)護(hù)病房做好準(zhǔn)備，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)間，連接氧袋，醫(yī)護(hù)麻三方共同護(hù)送。

2.3.11 儀器設(shè)備 根據(jù)以上的手術(shù)護(hù)理方案進(jìn)行儀器準(zhǔn)備，備有電刀、超聲刀、氬氣刀等電外科設(shè)備；循環(huán)水箱、充氣式暖毯機(jī)、恒溫水箱等保暖設(shè)備；轉(zhuǎn)播的腔鏡攝像系統(tǒng)一套。重要儀器設(shè)備及用物需有備份，比如移動(dòng)式無影燈及電動(dòng)吸引器。備用儀器設(shè)備存儲(chǔ)于雙側(cè)的輔助用房內(nèi)，便于空間的管理及快速取用。

2.3.12 準(zhǔn)備手術(shù)耗材 包括分離肝臟時(shí)止血的無損傷手術(shù)器械、血管縫合線、止血材料。使用計(jì)尿器、注射器精準(zhǔn)計(jì)算出量。因腹壁缺損，備有修補(bǔ)材料、減張縫合線、皮膚筆、整形器械等用于腹壁的修整、縫合和皮瓣設(shè)計(jì)。

3 結(jié)果

手術(shù)配合準(zhǔn)確順利，銜接緊密，共歷時(shí)2.3 h，比預(yù)計(jì)的4 h提前1.7 h。術(shù)中患兒無低體溫現(xiàn)象、各項(xiàng)指征平穩(wěn)，出血量共20 mL，A嬰尿量為6 mL，B嬰為10 mL。術(shù)后兩患兒均在15 min內(nèi)拔除氣管插管，各項(xiàng)生命體征正常，反射正常，皮膚完整，無壓瘡、電灼傷。術(shù)后送至新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。

4 體會(huì)

4.1 提高手術(shù)配合質(zhì)量，保障手術(shù)安全 聯(lián)體雙胎是一種罕見的先天畸形，是單卵雙胎于妊娠早期未能完全分離或分離不成功所致，其致病率為1/(50 000～100 000)，出生率為1/20萬[6]，大多數(shù)在胚胎時(shí)或出生后即死亡，能成功進(jìn)行分離的較罕見[7-8]。該聯(lián)體嬰兒于出生第二天就診于我院，我院專家對(duì)患兒病情和自身技術(shù)力量進(jìn)行全面評(píng)估后決定擇期獨(dú)自完成手術(shù)分離治療。這是海南省首例由本土專家獨(dú)立完成的聯(lián)體嬰兒分離手術(shù)，在手術(shù)護(hù)理方面沒有任何的經(jīng)驗(yàn)，我科將有限的文獻(xiàn)資料結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用精細(xì)化管理的方法制定了完整的手術(shù)護(hù)理方案具體落實(shí)該管理方法的精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)的基本理念[9]：準(zhǔn)確評(píng)估人、物、法、環(huán)、料，關(guān)注細(xì)節(jié)護(hù)理，經(jīng)過多次場景模擬不斷完善護(hù)理方案，精益求精，嚴(yán)格控制偏差。精準(zhǔn)手術(shù)護(hù)理方案的制定為手術(shù)方案的順利實(shí)施提供了有力的保障，在護(hù)理層面為手術(shù)安全保駕護(hù)航。

4.2 發(fā)揮人的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神 精細(xì)化管理強(qiáng)調(diào)了在執(zhí)行過程中要發(fā)揮人的主觀能動(dòng)性，要與制度進(jìn)行互動(dòng)而不是簡單的服從[10]。要學(xué)會(huì)運(yùn)用PDCA循環(huán)法、品管圈等先進(jìn)質(zhì)量管理方法進(jìn)行不斷修訂和完善。在此次手術(shù)配合中，從前期籌備、術(shù)中配合和術(shù)后總結(jié)等環(huán)節(jié)，專項(xiàng)手術(shù)護(hù)理小組的每一位成員積極參與討論并充分發(fā)揮了自身的優(yōu)勢(shì)，既能完成自身工作，又能從整體上進(jìn)行協(xié)作，達(dá)到了高質(zhì)高效的成果。不僅充分體現(xiàn)了個(gè)人價(jià)值，又增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作的精神。

4.3 總結(jié)與改進(jìn) 術(shù)后聯(lián)體嬰兒專項(xiàng)手術(shù)護(hù)理小組對(duì)該次配合進(jìn)行了總結(jié)評(píng)價(jià)?？隙巳藛T分工、術(shù)野消毒、患兒轉(zhuǎn)運(yùn)、分區(qū)分組管理等方法，但還需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的溝通，以使手術(shù)護(hù)理方案有序順利進(jìn)行。此外，在條件允許下兩張手術(shù)床可并排而非頭尾交錯(cuò)擺置，以利于麻醉管道的轉(zhuǎn)移。

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R473.72

B

1003—6350（2017）09—1543—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.062

2016-08-04)

柯雅娟。E-mail：shoushushi@163.com