抗生素骨水泥結(jié)合抗生素在外固定治療創(chuàng)傷性脛骨骨髓炎的療效體會(huì)

劉光永

·經(jīng)驗(yàn)交流·

抗生素骨水泥結(jié)合抗生素在外固定治療創(chuàng)傷性脛骨骨髓炎的療效體會(huì)

Clinical effect of bone cement combined with antibiotics for the treatment of traumatic tibial osteomyelitis

劉光永

應(yīng)用抗生素骨水泥結(jié)合抗生素治療創(chuàng)傷性脛骨骨髓炎患者34例，術(shù)后隨訪13～21個(gè)月，脛骨骨折均良好愈合，未見與骨水泥材料有關(guān)的不良反應(yīng)，無復(fù)發(fā)感染。外固定后1、3、6個(gè)月及末次隨訪脛骨缺損長度和軟組織缺損面積均較治療前改善(P<0.05),治療后踝關(guān)節(jié)Kofoed評分及膝關(guān)節(jié)ROM均較治療前改善(P<0.05)。使用抗生素骨水泥結(jié)合抗生素治療的方法可控制脛骨骨缺損感染的發(fā)生，有助于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨折愈合。

脛骨; 骨髓炎； 骨水泥； 抗生素

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.020

創(chuàng)傷性脛骨骨髓炎是致病菌通過外傷傷口或手術(shù)切口進(jìn)入股骨骨折局部引發(fā)骨折部位的骨組織感染。隨著骨折內(nèi)固定手術(shù)的大量增加，特別是開放性骨折術(shù)，極易引發(fā)感染，導(dǎo)致骨外露、骨壞死及骨缺損。而脛骨局部軟組織少，一旦發(fā)生感染，可導(dǎo)致感染性骨不連及骨缺損。治療不當(dāng)極易形成慢性脛骨骨髓炎，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵直。筆者回顧性分析2011年9月～2014年11月收治且獲得完整隨訪34例脛骨骨缺損患者的臨床資料，以期進(jìn)一步探討抗生素骨水泥結(jié)合抗生素方法對于脛骨骨髓炎臨床治療效果。

臨床資料

1 一般資料 本組34例，男性21例，女性13例；年齡19～58歲，平均36.7歲。所有患者均為創(chuàng)傷引起，病變部位均為脛骨骨折，其中9例脛前瘢痕愈合，4例小腿中上段皮膚缺損。輔助檢查:病灶膿液細(xì)菌培養(yǎng)為變形桿菌6例，金黃色葡萄球菌14例，表皮葡萄球菌感染3例，銅綠假單胞菌5例，大腸埃希菌 2例，混合感染4例。受傷原因:道路交通傷15例，重物砸壓傷10例,高處墜落傷9例。所有患者均存在不同程度的皮膚軟組織缺損或骨外露，創(chuàng)面有竇道形成，周圍貼骨瘢痕。骨短縮缺損5～16cm，平均缺損9cm；皮膚缺損5cm×6cm～10cm×10cm。

2 手術(shù)治療

2.1 術(shù)前處理 術(shù)前1d，全身使用敏感抗生素。術(shù)中徹底清理創(chuàng)傷及病灶周圍的瘢痕組織、鈣化的肌肉組織，取出內(nèi)固定物,去除死骨和硬化骨、炎性肉芽組織, 敞開死腔并反復(fù)沖洗創(chuàng)面。

2.2 抗生素骨水泥填充 將20g抗生素骨水泥(法國Teknimed公司，商品名：Cemfix 抗生素骨水泥，規(guī)格型號：Fix1)中加入2支0.5mg萬古霉素，并且加入聚甲基丙烯酸甲酯、甲基丙烯酸甲酯或者丙烯酸甲酯進(jìn)行調(diào)配，制成抗生素骨水泥顆粒。用鋼絲將抗生素骨水泥串綁起來，根據(jù)骨缺損范圍決定骨水泥用量，將抗生素骨水泥放置于骨缺損處或空隙處，注意抗生素藥物的釋放面積，骨水泥完全凝固后應(yīng)覆蓋創(chuàng)面。如果清創(chuàng)后骨折端缺損較大，則將整團(tuán)骨水泥放至缺損處和脛骨髓腔內(nèi)填充支持。

2.3 Ilizarov環(huán)形外固定架 采用 Ilizarov環(huán)形外固定架行外固定，對于骨缺損大于5cm的病例,外固定架平均應(yīng)用時(shí)間>10個(gè)月。

2.4 VSD封閉創(chuàng)面 根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小，裁剪醫(yī)用泡沫，敷于創(chuàng)面或置入腔隙內(nèi)，避免遺留死腔。

2.5 創(chuàng)面修復(fù) 根據(jù)患者具體病情、病灶部位、局部軟組織情況選用不同的創(chuàng)面修復(fù)方法：如遇局部皮膚軟組織缺損面積大，采用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣肌肉填充骨腔，皮膚覆蓋缺損組織，游離植皮縫合。對于拆除VSD后肉芽生長情況較好、皮膚缺損小者可以采用郵票植皮修復(fù)[2]。

2.6 術(shù)后處理 參考術(shù)后藥敏試驗(yàn)結(jié)果，使用有效抗菌藥物(慶大霉素、妥布霉素、萬古霉素)靜脈滴注7d，應(yīng)用抗菌藥物(慶大霉素、妥布霉素、萬古霉素)滴注液沖洗創(chuàng)面2～4周，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，病情允許時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

2.7 植入松質(zhì)骨 在骨水泥植入后6～8周，實(shí)施骨搬移技術(shù)進(jìn)行松質(zhì)骨植入手術(shù)。

3 觀察指標(biāo) 包括影像學(xué)愈合指數(shù)(X線片上每月骨再生長的長度)、運(yùn)輸百分比(骨再生長度占總體脛骨長度百分比)、外固定數(shù)(牽拉期骨再生1cm需要的外固定時(shí)間)、脛骨缺損長度和軟組織缺損面積，外固定前后踝關(guān)節(jié)Kofoed評分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

5 結(jié)果

5.1 隨訪結(jié)果 本組34例患者隨訪13～21個(gè)月，平均18個(gè)月。術(shù)后感染均得到控制，植皮成活，皮膚恢復(fù)彈性，骨折愈合，骨髓炎無復(fù)發(fā)。本組所有病例均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等現(xiàn)象，全部行走正常。創(chuàng)面愈合時(shí)間平均為30.9(13-171)d，創(chuàng)面愈合良好。骨折端獲得骨性愈合，骨折愈合時(shí)間平均8.9個(gè)月。

5.2 治療結(jié)果 治療后脛骨缺損長度和軟組織缺損面積均較治療前顯著改善，差異有顯著性意義(P<0.05，表1)。治療后患者踝關(guān)節(jié)Kofoed評分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較治療前有所降低，差異有顯著性意義(P<0.05，表2)。

表1 患者治療前后脛骨缺損長度、軟組織缺損面積及踝關(guān)節(jié)Kofoed評分比較

注：Ilizarov牽拉架外固定后，患者脛骨缺損長度、軟組織缺損面積及踝關(guān)節(jié)Kofoed評分均顯著改善。與外固定前比較：aP<0.05

表2 患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

與外固定前比較：aP<0.05；Ilizarov 牽拉架外固定后，患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善

討 論

骨髓炎傳統(tǒng)治療方法是先治愈感染，再行植骨術(shù)。以下列出兩種常見的治療方法進(jìn)行分析：(1)Ilizarov技術(shù)可治療任何長度的骨缺損，同時(shí)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定可靠、能早期活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)是會(huì)師部位骨愈合時(shí)間相對較長且容易發(fā)生再骨折。(2)復(fù)合組織瓣移植修復(fù)下肢創(chuàng)傷后骨髓炎伴骨及軟組織缺損，雖療效滿意，但對受區(qū)血管條件要求較高，且必須具備顯微外科技術(shù)才能開展，有一定的局限性。本組34例病例中，除了采用常規(guī)治療手段以外，在局部填充了帶抗生素的骨水泥來封閉死腔，可以很好地避免靜脈用藥無法達(dá)到局部組織的弊端，并且能夠在病灶處持久發(fā)揮藥效(數(shù)周至數(shù)月)，再聯(lián)合全身或局部使用抗生素，能大大提高治愈率，進(jìn)一步鞏固治療骨髓炎，控制骨髓炎的復(fù)發(fā)。該手術(shù)能夠成功的依據(jù)是:(1)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇:創(chuàng)傷性骨髓炎急性發(fā)作，軟組織感染嚴(yán)重，創(chuàng)面有大量膿性分泌物時(shí)應(yīng)避免手術(shù);(2)肉芽組織能有效抵御感染的侵襲;(3)徹底清除感染區(qū)：徹底清創(chuàng)是治療慢性骨髓炎的首要條件，徹底清除壞死皮膚軟組織、竇道、貼骨瘢痕、炎性肉芽等組織，去除死骨及硬化骨，外露壞死骨組織需切除直至有滲血，閉鎖的髓腔應(yīng)打通。病灶清除是否徹底的標(biāo)志是軟組織和骨創(chuàng)面滲血活躍;同時(shí)還需要取深部感染組織送培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，部分感染嚴(yán)重患者甚至需多次清創(chuàng)以減少感染復(fù)發(fā)率；(4)VSD持續(xù)負(fù)壓引流：VSD 能及時(shí)持續(xù)的引流清創(chuàng)，減少細(xì)菌殘留量，同時(shí)減少多次換藥導(dǎo)致的交叉感染，進(jìn)一步降低了感染復(fù)發(fā)率，持續(xù)負(fù)壓吸引促進(jìn)創(chuàng)面血運(yùn)并刺激創(chuàng)面肉芽組織生長;(5)牢固制動(dòng);(6)抗生素應(yīng)用等。

本研究運(yùn)用Masquelet技術(shù)，通過在骨缺損的位置置入抗生素水泥，使骨水泥隔離體成功塑形，將骨缺損的兩段相連接。由于骨水泥隔離體在體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)異物反應(yīng)，因此在其周邊出現(xiàn)誘導(dǎo)膜結(jié)構(gòu)。術(shù)區(qū)軟組織充分愈合，感染被初步控制后，將骨水泥隔離體去除并添加自體松質(zhì)骨，有利于成骨的較快形成，使皮質(zhì)骨缺損能夠盡快修復(fù)。Masquelet技術(shù)的使用有效的避免了局部炎癥的發(fā)生，同時(shí)，高濃度抗生素抑制的生物膜也使后期的骨重建能夠順利進(jìn)行。

[1] 田金玲.外傷性脛骨骨髓炎患者的護(hù)理體會(huì)[J]. 中外醫(yī)療,2011,30(4):153.

[2] 武富良.創(chuàng)傷性脛骨骨髓炎的治療[J].中醫(yī)臨床研究，2014,6(36)：134-135.

[3] 祝勇剛，張大偉,趙廣躍，等.抗生素骨水泥聯(lián)合自體骨移植及環(huán)形外固定架修復(fù)骨髓炎后脛骨缺損 [J].中國組織工程研究，2015,19(25)：3942-3946.

(本文編輯： 秦 楠)

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