金屬骨小梁植入治療早期股骨頭壞死的早期中期報(bào)道

張 謙，劉 虎，龍玉斌，馬文海

(河北省保定市第一中心醫(yī)院骨三科，河北 保定 071000)

·論 著·

金屬骨小梁植入治療早期股骨頭壞死的早期中期報(bào)道

張 謙，劉 虎，龍玉斌，馬文海*

(河北省保定市第一中心醫(yī)院骨三科，河北 保定 071000)

目的比較單純股骨頭髓芯減壓、股骨頭髓芯減壓+異體腓骨植入與股骨頭髓芯減壓+金屬骨小梁植入治療股骨頭壞死的早期及中期療效。方法采用單純股骨頭髓芯減壓、髓芯減壓+異體腓骨植入、髓芯減壓+金屬骨小梁植入3種方法治療早期股骨頭缺血壞死患者38例。所有患者股骨頭壞死國際骨科循環(huán)協(xié)會(huì)分期為Ⅰ期或Ⅱ期。所有患者于術(shù)前及術(shù)后1年和4年評(píng)估髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分。結(jié)果術(shù)后1年3組Harris評(píng)分均較術(shù)前有明顯升高，腓骨組和鉭棒組Harris評(píng)分升高幅度較大；術(shù)后4年3組Harris評(píng)分都有輕度下降，對(duì)照組下降最多，鉭棒組下降最少。3組Harris評(píng)分組間、時(shí)點(diǎn)間以及組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組和鉭棒組Ⅰ期愈合無感染；腓骨組感染1例，經(jīng)換藥切口愈合良好。對(duì)照組術(shù)后1年時(shí)癥狀加重3例；末次隨訪癥狀加重4例，關(guān)節(jié)面塌陷>4 mm而判定失敗3例，轉(zhuǎn)行全寬關(guān)節(jié)量換術(shù)2例。腓骨組在植入異體腓骨條過程中腓骨條遠(yuǎn)端出現(xiàn)斷裂3例；術(shù)后1年時(shí)癥狀加重1例；末次隨訪時(shí)癥狀加重2例，關(guān)節(jié)面塌陷>4 mm而判定失敗1例，已轉(zhuǎn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。鉭棒組術(shù)后1年時(shí)癥狀加重1例，無關(guān)節(jié)面塌陷>4 mm者；末次隨訪時(shí)癥狀加重1例，無關(guān)節(jié)面塌陷>4 mm者。結(jié)論異體腓骨條植入與金屬骨小梁植入均能夠有效治療股骨頭缺血性壞死，早期效果相似均優(yōu)于單純髓芯減壓。中期效果金屬骨小梁植入優(yōu)于異體腓骨條植入及單純股骨頭髓芯減壓。

股骨頭壞死；髓芯減壓；鉭棒；腓骨

股骨頭缺血性壞死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)的病因較多，主要有創(chuàng)傷、飲酒、使用糖皮質(zhì)激素、血液疾病等因素。如何阻止早期ONFH的進(jìn)展、防止股骨頭的塌陷、延緩關(guān)節(jié)置換的時(shí)間仍然是臨床醫(yī)生面臨的難題。髓芯減壓、骨移植是目前臨床常用的方法，金屬骨小梁鉭棒植入是近年來開始應(yīng)用于臨床微創(chuàng)手術(shù)治療早期ONFH的新方法。有文獻(xiàn)報(bào)道骨移植或鉭棒能夠取得短期較好的效果，但比較兩者中期療效差別的研究較少。本研究比較了單純髓芯減壓、股骨頭髓芯減壓+異體腓骨植入與股骨頭髓芯減壓+金屬鉭棒植入的近期與中期療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2012年3月在我科接受單側(cè)單純髓芯減壓或單側(cè)異體腓骨條植入或單側(cè)金屬鉭棒植入手術(shù)的ONFH患者38例，X線片檢查示股骨頭內(nèi)密度不均，可見囊性變區(qū)、股骨頭負(fù)重區(qū)骨與軟骨連續(xù)性存在或中斷、頭頸交界處硬化等骨壞死征象。根據(jù)患者意愿分組。選擇拒絕植入內(nèi)置物、單純髓芯減壓的患者8例作為對(duì)照組，男性6例，女性2例，年齡22～47歲，平均(38.25±8.45)歲；按照國際骨科循環(huán)協(xié)會(huì)(Association Research Circulation Osseous,ARCO)分期Ⅰ期3例，Ⅱ期5例。腓骨組13例，男性9例，女性4例，年齡27～39歲，平均(33.25±4.56)歲；ARCO分期Ⅰ期4例，Ⅱ期9例。鉭棒組17例，男性14例，女性3例，年齡28～44歲，平均(35.35±5.38)歲；ARCO分期Ⅰ期7例，ⅡC期10例。術(shù)前3組性別、年齡、ARCO分期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①磁共振成像確診為單側(cè)ONFH；②ARCOⅠ期及Ⅱ期；③年齡18歲以上，男女不限；④患者知情同意，自主選擇手術(shù)種類，并愿意堅(jiān)持隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ARCO分期Ⅲ期及以上；②患者要求雙側(cè)同時(shí)手術(shù)；③不能堅(jiān)持隨訪；④正在接受激素治療或不能耐受手術(shù)的危重患者。

1.3 手術(shù)方法 全部手術(shù)均由同一術(shù)者完成，常規(guī)腰椎麻醉，仰臥位，消毒、鋪單后取大粗隆下外側(cè)縱行切口長(zhǎng)3～4 cm，C形臂X線監(jiān)視下以防止打穿關(guān)節(jié)面，向股骨頭前、外、上方鉆入 1 枚克氏針，即向股骨頭負(fù)重區(qū)。沿著導(dǎo)針方向用空心鉆進(jìn)行擴(kuò)髓，將已經(jīng)壞死的骨組織充分刮除，在股骨頸、股骨頭內(nèi)建立清理死骨的隧道至軟骨下5 mm。采用活組織檢查器械順?biāo)淼缹?duì)壞死區(qū)取活組織檢查，徹底清除死骨。腓骨組取復(fù)溫去脂的深低溫冷凍異體腓骨段植入，去除暴露于大粗隆皮之外遠(yuǎn)端的多余腓骨。鉭棒組患者植入合適規(guī)格鉭棒1根。

1.4 術(shù)后處理 3組術(shù)后麻醉恢復(fù)后患者均行踝關(guān)節(jié)及股四頭肌功能鍛煉，防止下肢深靜脈血栓形成及肌肉廢用性萎縮。術(shù)后1周可下地不負(fù)重行走，6周內(nèi)禁止負(fù)重，術(shù)后6～10周后可部分負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月棄拐行走。

1.5 隨訪及療效評(píng)價(jià) 術(shù)后1年及術(shù)后4年常規(guī)對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)估，常規(guī)檢查X線片觀察有無影像學(xué)進(jìn)展。采用髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疼痛、功能、活動(dòng)范圍進(jìn)行評(píng)分，其中疼痛44分，功能51分，活動(dòng)范圍5分。>90～100分為優(yōu)，>80～90分為良，70～80分為可，70分以下為差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較進(jìn)行重復(fù)測(cè)量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 Harris評(píng)分比較 術(shù)后1年3組Harris評(píng)分均較術(shù)前有明顯升高，腓骨組和鉭棒組Harris評(píng)分升高幅度較大；術(shù)后4年3組Harris評(píng)分都有輕度下降，對(duì)照組下降最多，鉭棒組下降最少。3組組間、時(shí)點(diǎn)間以及組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組治療前后Harris評(píng)分比較 ，分)

2.2 隨訪 所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間至少4年。①對(duì)照組患者切口均Ⅰ期愈合，無感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1年時(shí)癥狀加重3例。末次隨訪時(shí)癥狀加重4例，關(guān)節(jié)面塌陷>4 mm而判定失敗3例，轉(zhuǎn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2例。②腓骨組術(shù)后1周內(nèi)切口滲液1例，無發(fā)熱，經(jīng)換藥后切口愈合良好。在植入異體腓骨條過程中出現(xiàn)腓骨條遠(yuǎn)端出現(xiàn)斷裂3例。術(shù)后1年時(shí)癥狀加重1例。末次隨訪時(shí)癥狀加重2例，關(guān)節(jié)面塌陷>4 mm而判定失敗1例，已轉(zhuǎn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。③鉭棒組術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1年時(shí)癥狀加重1例，無關(guān)節(jié)面塌陷>4 mm者。末次隨訪時(shí)癥狀加重1例，無關(guān)節(jié)面塌陷>4 mm者。

3 討 論

ONFH是骨科臨床常見病，相關(guān)文獻(xiàn)顯示其發(fā)生平均年齡為35歲[1]，針對(duì)ONFH目前臨床上缺乏有效的治療方法。如早期不能有效治療，隨著病情的進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)間隙變窄，最終導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。早期診斷治療ONFH顯得格外重要，部分ONFH患者早期可無臨床癥狀，甚至X線片檢查可無明顯異常。磁共振成像是目前診斷早期ONFH的敏感方法，敏感度和特異度均達(dá)99%[2]，本研究患者術(shù)前均有磁共振成像明確診斷。ONFH的分期是影響其臨床效果的重要因素，國內(nèi)ONFH常用的臨床分型有Ficat-Arlet法、國際骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)(Association Research Circulation Osseous,ARCO)法、Marcus法、Steinberg法等[3]。本研究采用的是目前臨床較常用的ARCO分期。

有研究證明，ONFH的過程中，股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨下骨的力學(xué)性能降低，隨著應(yīng)力的增大，軟骨下骨小梁斷裂，最終導(dǎo)致股骨頭塌陷、變形[4]。此時(shí)，股骨頭將難以挽救，只能行人工關(guān)節(jié)置換。5%～12%的ONFH患者末期需行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中較年輕患者中的大多數(shù)將來還需面臨人工關(guān)節(jié)翻修。因此, 如何盡可能早地延遲甚至阻斷病程進(jìn)展, 推遲行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間, 對(duì)患者意義重大。早期手術(shù)主要是重建股骨頭血運(yùn)，減小股骨頭內(nèi)部壞死產(chǎn)生的壓力，對(duì)負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)面予以支撐。目前臨床上常用保留股骨頭的手術(shù)有髓芯減壓、不帶或帶血管腓骨移植，隨著治療方式的逐漸增多，近年出現(xiàn)了金屬骨小梁鉭棒植入治療ONFH的方法。臨床報(bào)道各種微創(chuàng)手術(shù)效果差異較大，本研究就最常用的幾種方法進(jìn)行了比較。

單純髓芯減壓對(duì)治療早期ONFH有一定效果[5-6]。髓芯減壓成功率差異較大，為33%～95%，其療效與股骨頭壞死分期有很大關(guān)系。在修復(fù)股骨頭壞死區(qū)時(shí)，破骨及骨吸收的速度一般大于新骨的形成，髓芯減壓不但會(huì)使軟骨下骨支撐力下降，而且缺乏對(duì)軟骨下骨板的結(jié)構(gòu)支撐，加之股骨頭內(nèi)支撐結(jié)構(gòu)變薄，產(chǎn)生應(yīng)力集中[7]，增加軟骨下骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)，可能加速股骨頭的塌陷[8-10]?；谶@個(gè)原因，髓芯減壓后植入內(nèi)置物廣泛應(yīng)用于臨床。

帶血管的腓骨移植治療ONFH 雖然療效肯定，但是腓骨周邊是骨膜及軟組織，不易與股骨頭頸部的骨隧道融合，并且該手術(shù)技術(shù)要求高，難以推廣。自體或異體腓骨干填充壞死清除區(qū)，能夠?yàn)楣晒穷^提供結(jié)構(gòu)支撐，但是其結(jié)構(gòu)與力學(xué)特征性與周圍骨質(zhì)差距較大，容易產(chǎn)生應(yīng)力集中，造成手術(shù)的失敗。有研究表明,腓骨移植是通過有限的接觸和擠壓固定來增加支撐力，支撐力較差，遠(yuǎn)期有效率只有52%，而且取腓骨會(huì)帶來一些并發(fā)癥，如腓總神經(jīng)麻痹、踝關(guān)節(jié)疼痛等[11]。

鉭棒的設(shè)計(jì)原理是提供支撐、防止塌陷和限制壞死進(jìn)展。郭躍躍等[12]認(rèn)為，鉭棒支撐技術(shù)適用于ARCO分期Ⅰ～Ⅱ期的ONFH患者，并且壞死面積不能超過關(guān)節(jié)面的30%。鉭棒的彈性模量與周圍骨組織接近，圓柱形的棒體與骨隧道周圍骨壁緊密貼附，其頂端的弧形與軟骨下骨最大吻合，有利于骨傳導(dǎo)。鉭棒不但提供支持性結(jié)構(gòu)，而且接近生理性應(yīng)力分布，無應(yīng)力遮擋，為壞死區(qū)軟骨下骨提供支撐，防止塌陷。松質(zhì)骨類似的蜂窩狀立體結(jié)構(gòu)為再生骨的爬行、替代提供了良好的骨支架。

劉朝暉等[13]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，影響鉭棒治療ONFH臨床療效的因素是病灶大小、壞死灶位置、植骨與否，并且主要與分期和植骨與否有關(guān)。本研究采用了自體骨移植，并且所有病例均為ARCO分期Ⅰ～Ⅱ期。王上增等[14]采用骨小梁金屬棒治療ONFH，取得了較好的臨床效果，術(shù)后Harris評(píng)分為(85.7±2.4)分，優(yōu)良率為92.86%。本研究鉭棒組術(shù)后4年隨訪Harris評(píng)分為(87.47±3.74)分，優(yōu)良率為94.12%，結(jié)果優(yōu)于前者。分析原因：可能與本研究中不包含ARCO Ⅲ期患者及選取患者壞死分期相對(duì)較輕有關(guān)。

本研究腓骨組術(shù)中3例患者在植入異體腓骨條過程中出現(xiàn)腓骨條遠(yuǎn)端斷裂，顯示其術(shù)中并發(fā)癥較鉭棒組多；術(shù)后1年隨訪，腓骨組與鉭棒組療效相似，而術(shù)后4年鉭棒組較腓骨組有更好的療效。筆者考慮與鉭棒支撐利于骨長(zhǎng)入、無應(yīng)力遮擋、髓芯減壓促進(jìn)血管再生、加速血管化有關(guān)。單純髓芯減壓雖然初期降低了骨內(nèi)壓，改善了循環(huán)，但是末次隨訪時(shí)股骨頭塌陷的病例多，中期療效欠佳。

異體腓骨條植入與金屬骨小梁均能夠有效治療ONFH，但是異體腓骨條術(shù)中并發(fā)癥較金屬骨小梁多，且中期效果較金屬骨小梁差。相較于前兩者，單純髓芯減壓治療效果有限。

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(本文編輯：許卓文)

2016-12-05；

2017-01-05

張謙(1980-)，男，山東萊州人，河北省保定市第一中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事骨科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:bdsdyzxyygsk@163.com

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